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1、第一节、涎腺非肿瘤性疾病,学习要求：掌握：急性及慢性涎腺炎、慢性复发性腮腺炎的病理；涎石病的病理及涎石形成的过程；舍格林综合征及变性型涎腺肿大症的病理所见。熟悉：舍格林综合征及变性型涎腺肿大症的发病因素。了解：涎腺炎、舍格林综合征及变性型涎腺肿大症的临床表现。,一、涎腺发育异常,涎腺先天缺失与发育不全副涎腺与涎腺先天性肥大涎腺导管发育异常涎腺异位与迷走涎腺多囊腮腺,二、涎腺炎症,细菌：化脓菌 结核 放线菌病毒,1.急性涎腺炎(acute sialadenitis),多为单侧腮腺发病,逆行感染。早期症状为腮腺部疼痛、肿胀,腮腺导管口红肿,唾液分泌减少,患者多有发热,血中白细胞升高,唾液涂片见中性
2、粒细胞及细菌。病理:腺导管扩张,管腔内有大量中性粒细胞聚集,导管周围及腺实质内有密集的白细胞浸润。涎腺组织坏死,形成多个化脓灶。急性炎症消退后,形成纤维性愈合。,2.慢性涎腺炎（chronic sialadenitis）,以慢性化脓性涎腺炎多见，多发于颌下腺及腮腺，可由结石、异物、瘢痕孪缩等堵塞导致继发感染而发病，也可由急性涎腺炎转为慢性。长期口腔内压力增高如口吹乐器等，可逆行感染发生慢性涎腺炎。,临床特点,常为单侧发病，涎腺局部肿大、酸胀感、进食时加重涎腺造影主导管呈腊肠状，末梢导管呈点球状扩张,病理特点,腺导管扩张，腺管内有炎症细胞；腺管周围及纤维间质中有淋巴细胞和浆细胞浸润，有时形成淋巴
3、滤泡;腺泡萎缩、消失而为增生的纤维组织代替;腺导管上皮增生，有时可鳞状化生。,3.慢性复发性涎腺炎(chronic recurrent parotitis),多见于儿童,与自身免疫病有关腮腺的单侧或双侧同时发病,局部弥漫性肿大,胀疼,唾液浑浊粘稠,可多次反复发作,病变可持续到成年以后。病理：组织学特点为导管上皮增生,囊状扩张,囊壁为一至数层扁平上皮,囊腔可融合；周围有淋巴细胞浸润或形成淋巴滤泡；腺泡细胞萎缩。唇腺活检腺体可萎缩,间质中淋巴细胞浸润。,4.涎腺结核5.涎腺放线菌病：慢性化脓性肉芽肿性疾病，硫磺颗粒,病毒性涎腺炎,1.流行性腮腺炎：病因：副粘液病毒临床：发热，头痛，呕吐。腮腺区肿胀
4、、疼痛、咀嚼和进食时加重。腮腺导管口红肿，双侧同时发病。病理：非化脓性渗出性炎症。血尿淀粉酶升高。,2.巨细胞包涵体病,巨细胞病毒2岁一下婴儿导管上皮细胞出现包涵体,3.AIDS病病毒相关性涎腺疾病囊性淋巴样增生,口干症，大涎腺肿大病理：囊性淋巴样增生,三、涎石病(sialolithiasis),又名涎腺管结石(salivary duct stone)。颌下腺最多见。结石是由脱落的上皮细胞、细菌、异物或细菌分解产物为核心,钙盐沉积于核心周围而形成。结石可无症状,若发生阻塞时,则于进食时腺体出现肿胀、疼痛,进食后不久肿胀消失,疼痛也随之消失。多数结石X线片可显示出来。,三、涎石病/病理,结石为单
5、个或多个,呈圆形、椭圆形或长柱形,约0.1-2.0cm不等,有的坚硬,有的松软呈泥沙样。结石为浅黄色或褐色,剖面呈同心圆层板状,中央有一个或数个核心。结石所在部位的导管增生扩张,或出现鳞状化生,导管表面上皮脱落形成糜烂或溃疡。导管周围形成炎症性肉芽组织,腺体其他部位导管扩张,管腔内充有粘液和炎症细胞。腺泡变性、萎缩,结缔组织增生,慢性炎症细胞浸润。,四、慢性硬化性颌下腺炎(chronic sclerosing sialadenitis of submadibulargland),本病又称Kuthner瘤(Kuthner tumor),临床易误认为真性肿瘤。病因尚不完全清楚,其发病因素与分泌障碍
6、、涎石阻塞导管系统有关,导致淋巴细胞浸润及导管系统的免疫反应。多见于中青年,临床无自觉症状或有局部轻微疼痛,挤压颌下腺有粘稠的脓性分泌物流出。,四、慢性硬化性颌下腺炎/病理,病变早期表现为导管周围局灶性淋巴细胞浸润,导管扩张,管腔内含粉染的粘液,以后小叶内导管周围纤维化,或发生玻璃样变性,导管上皮可鳞状化生,腺泡消失,为淋巴细胞取代,并可形成淋巴滤泡。,五.坏死性涎腺化生（necrotizing sialometaplasia）,病因不明，有自愈倾向的涎腺良性病变，其临床和病理表现易误认为恶性肿瘤。,临床特点,多发于腭部，也可发生于唇、颊及磨牙后腺;腭部病变多在硬软腭交界处，可为单侧或双侧;本
7、病特征为粘膜表面形成火山口样溃疡，溃疡可深达骨面，但不破坏骨组织，溃疡中心坏死，周围粘膜充血，也有少数不出现溃疡，而为表面粘膜发红的肿块;一般无痛或偶有刺激痛;病程约68周，可自愈,病理特点,溃疡周围的表面上皮呈假上皮瘤样增生;腺小叶坏死，腺泡壁溶解消失，粘液外溢形成粘液池;腺导管有明显的鳞状化生，形成大小不等的上皮岛或上皮条索。有的腺小叶完全被鳞状细胞团取代，易被误认为高分化的鳞状细胞癌或粘液表皮样癌。但化生的鳞状细胞形态较一致，无核异形性或间变;腺体内有弥散的中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。,六.舍格伦综合征（Sjogren syndrome）,舍格伦综合征是一种慢性炎症性自身免疫性疾病
8、。主要症候包括：眼干、口干及全身性结缔组织病（类风湿关节炎）。,临床特点,女性多发，为男性的45倍;发病年龄多在4050岁;口干症状:口渴、唾液分泌减少;眼干症状:眼易疲劳、异物感,施墨（Schirmer）试验检查泪液分泌;大多数患者同时伴有类风湿性关节炎;涎腺造影显示主导管扩张，边缘不整齐，末梢导管扩张呈点状、球状或腔状。,病理特点,腺体内大量淋巴细胞及组织细胞增生浸润；淋巴细胞只侵犯腺小叶，小叶中心开始，可形成淋巴滤泡，严重时，小叶内腺泡全部消失，而为淋巴细胞、组织细胞所取代，但小叶外形轮廓仍保留；,病理特点,腺小叶内缺乏纤维组织修复，可以此区别于腺体的其它慢性炎症；小叶内导管增生，上皮增
9、生，形成实质性上皮团块，称为“上皮岛”；少数患者可发生恶性变：淋巴细胞及组织细胞异常增生可发生恶性淋巴瘤；上皮异常增生可发展为癌。,唇腺活检,恶性淋巴瘤,第二节、涎腺肿瘤,学习要求：掌握：多形性腺瘤、腺淋巴瘤、恶性多形性腺瘤、腺样囊性癌及粘液表皮样癌的病理及生物学特点。熟悉：多形性腺瘤、腺淋巴瘤、腺样囊性癌及粘液表皮样癌的组织发生。了解：WHO涎腺肿瘤组织学分类、多形性腺瘤、腺淋巴瘤、腺样囊性癌及粘液表皮样癌的临床表现。,涎腺肿瘤/WHO分类,腺瘤多形性腺瘤肌上皮瘤基底细胞腺瘤Warthin瘤（腺淋巴瘤）嗜酸细胞腺瘤管状腺瘤,皮脂腺瘤 皮脂腺淋巴腺导管乳头状瘤内翻性导管乳头状瘤导管内乳头状瘤乳
10、头状涎腺瘤囊腺瘤 乳头状囊腺瘤 粘液性囊腺瘤,涎腺肿瘤/WHO分类,癌腺泡细胞癌粘液表皮样癌腺样囊性癌多形性低度恶性腺癌（终末导管癌）上皮肌上皮癌涎腺导管癌基底细胞腺癌皮脂腺癌,嗜酸细胞腺癌乳头状囊腺癌粘液腺癌非特异性腺癌鳞状细胞癌癌在多形性腺瘤中肌上皮癌（恶性肌上皮瘤）未分化癌其它癌瘤,涎腺肿瘤/WHO分类,非上皮性肿瘤血管瘤脂肪瘤神经性肿瘤其它良性间叶性肿瘤肉瘤恶性淋巴瘤,继发性肿瘤未分类的肿瘤瘤样病变,前言,涎腺肿瘤是口腔颌面部所特有的第二大类肿瘤。在我国，涎腺肿瘤约占人体全部肿瘤的2.3%。涎腺肿瘤结构复杂，形态多变，种类繁多。其在口腔颌面部较牙源性肿瘤更常见，而且恶性肿瘤多见。涎腺在
11、口腔颌面部分布广泛。大涎腺、小涎腺。患者的年龄分布较广，各个年龄段均可发生。有些恶性肿瘤发生在青少年也较多，如粘液表皮样癌。有的肿瘤有一定的性别分布特性。,组织发生,基底储备细胞理论：排泄管和闰管基底细胞。多能单储备细胞理论：来自排泄管基底细胞。半多能双储备细胞理论：排泄管的基底细胞及闰管导管细胞。多细胞理论：各类细胞均具有增殖能力,组织发生,涎腺的鳞状细胞癌，乳头状囊腺癌、导管癌、粘液表皮样癌等来源于排泄管的基底细胞；而多形性腺瘤，基底细胞腺瘤，腺样囊性癌、腺泡细胞癌、低度恶性多形性腺癌等来源于闰管储备细胞。一般而言，排泄管发生的肿瘤恶性程度较高，而闰管发生的肿瘤恶性程度较低。,组织发生,组
12、织学上，通常把涎腺的腺泡、闰管和纹管作为一个独立的单位，称为小管腺泡复合体（tubelo-acinae-complexes），它在涎腺肿瘤的发生中起重要作用。在致瘤因子作用下，上述细胞的增殖可形成三大类肿瘤：单纯由腺泡或导管腔面细胞增殖，形成腺瘤或腺癌；导管腔面细胞和肌上皮细胞同时增殖，形成多形性腺瘤和腺样囊性癌等；只有肌上皮细胞增殖，则形成肌上皮瘤或肌上皮癌。,肌上皮细胞,形态变化多样：上皮样肌上皮细胞浆（细胞）样肌上皮细胞梭形肌上皮细胞透明肌上皮细胞免疫组织化学研究表明肌上皮细胞，表达多种抗原如S-100，SMA，actin，MT等。因此肌上皮也是涎腺肿瘤研究中的重要课题。,肌上皮细胞,型
13、：主要由肌上皮细胞形成的肿瘤，如肌上皮瘤和多形性腺瘤；型：由上皮、肌上皮细胞形成的肿瘤。如基底细胞腺瘤，腺样囊性癌、上皮一肌上皮癌等；型：小部分由肌上皮细胞形成的肿瘤，如粘液表皮样癌，涎腺导管癌等；（粘液表皮样癌、涎腺导管癌是否含肌上皮细胞，目前尚无定论）型：不含肌上皮细胞的肿瘤，如腺淋巴瘤，腺泡细胞癌等。,免疫组化技术,1、淀粉酶用于确定腺 泡细胞癌之透明细胞变异型；2、S100蛋白、肌动蛋白、肌球蛋白用于鉴别肌上皮细胞；3、细胞角蛋白用于区分未分化癌和恶性淋巴瘤与肉瘤；4、CEA和甲状腺球蛋白（Thyroglobulin）鉴别原发性涎腺腺癌和转移性甲状腺癌。,涎腺肿瘤/多形性腺瘤,概念：多
14、形性腺瘤（pleomorphic adenoma）在组织结构上由上皮、变异肌上皮和粘液样物质及软骨样组织混合构成。无细胞的多形性。包膜情况不定。临床特点：最常见的涎腺肿瘤（占所有涎腺肿瘤的50以上）可见于任何年龄，40岁左右多见,涎腺肿瘤/多形性腺瘤,临床特点：女性多于男性生长缓慢、自觉症状无或不明显大小不定（与病程有关）多为圆形或结节状、质硬界限清楚,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,肉眼观察：形状、包膜情况、剖面、囊性变、坏死,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,镜下特点：结构的多形性上皮、粘液、软骨样组织混合存在,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,上皮腺上皮（导管上皮）：排列成管
15、状，内 可见粘液分泌，可出现鳞状化生、钙化肌上皮：排列在导管外围，呈巢、片、条索状。细胞为变异型：梭形、上皮样、浆样、透明样,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,粘液样物质,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,软骨样组织,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,外耳道多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）：肿瘤由多样组织构成，上皮细胞呈索状及腺管样排列，上皮细
16、胞巢间可见软骨样及粘液样组织成分。HE200。,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,多形性腺瘤复发：多中心生长特征,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理,肿瘤间质：纤维组织，胶原纤维可形成晶状体,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/病理总结,组织像具有多形性或“混合性”特征，即肿瘤性上皮细胞与粘液样、软骨样组织混杂在一起。上皮细胞呈腺管样排列，有时细胞增生成片状，胞浆透明。管腔内常见上皮性粘液。肌上皮细胞形成的实性条索与团片。肌上皮细胞呈梭形、多角形或浆细胞样。鳞状上皮化生在瘤组织内颇为常见。,4.上皮团块间见片状之粘液样组织与软骨样组织。粘液样组织细胞少，呈星状，有细长突起互相连接。酷似透明软骨的软骨细胞位于软骨“陷窝”内
17、。5.间质结缔组织不多，有时可见玻璃样变、钙化或骨化。6.肿瘤的包膜大多数完整，少数包膜内有瘤细胞侵入或形成卫星瘤结。,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/鉴别诊断,腺样囊性癌：肌上皮瘤：粘液表皮样癌：神经鞘瘤：,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/生物学行为,良性肿瘤包膜有时不完整、有时见瘤细胞浸润瘤细胞易种植生长，切除不彻底易复发病程长者或多次复发易恶变恶变指征：生长突然加快、出现神经浸润症状、肿瘤与周围组织粘连、破溃等,涎腺肿瘤/多形性腺瘤/组织发生,肌上皮瘤（myoepithelioma）,涎腺肿瘤/腺淋巴瘤/概述,腺淋巴瘤（adenolymphoma,papillary cystadenoma lymphoma
18、tosa,Warthin tumor）常见的涎腺良性肿瘤几乎全部发生在腮腺，双侧发生亦可见40岁以上男性多见生长缓慢，无症状，常有消长史,涎腺肿瘤/腺淋巴瘤/病理,肉眼观察圆形或卵圆形肿物多有包膜切面红褐色，多为实性，质均匀细致部分区域见小囊腔，内含粘液，囊内壁可见小乳头,涎腺肿瘤/腺淋巴瘤/病理,镜下观察：肿瘤由上皮和淋巴组织构成,涎腺肿瘤/腺淋巴瘤/病理,涎腺肿瘤/腺淋巴瘤/病理,涎腺肿瘤/腺淋巴瘤/病理,涎腺肿瘤/腺淋巴瘤/病理,淋巴组织成分少,涎腺肿瘤/腺淋巴瘤/病理,上皮鳞状化生,涎腺肿瘤/腺淋巴瘤/病理,上皮粘液细胞化生,涎腺肿瘤/腺淋巴瘤,生物学行为：良性肿瘤。术后复发少组织发生
19、：腺内淋巴结或淋巴结内易位的涎腺组织。,嗜酸性腺瘤（Oxyphilic adenoma）,基底细胞腺瘤（basal cell adenoma）,多见于男性老年人，主要发生在腮腺,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤,恶性多形性腺瘤（malignant pleomorphic adenoma）较少见多来自于多形性腺瘤恶变，肿瘤中具有各种涎腺上皮性恶性肿瘤的特征，同时有多形性腺瘤的结构其它发生时即为恶性,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤,临床表现生长迅速，伴局部疼痛、麻木等恶性肿瘤引起的症状；或者肿瘤突然生长加快，出现神经浸润症状检查见肿物与周围组织粘连，肿瘤可破溃，形成溃疡,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤/病理,肉眼所见
20、：周围无包膜，与周围组织粘连；切面实性，灰白色，可见出血和坏死区镜下所见：多形性腺瘤的构架，细胞成分的恶性表现；也可以表现为肌上皮细胞的恶性表现。分型：原位癌、侵袭性癌、癌肉瘤、转移性多形性腺瘤,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤,涎腺肿瘤/恶性多形性腺瘤,组织发生：闰管上皮或闰管储备细胞生物学行为：恶性程度较高，较易发生转移，5年生存率较低。,上皮肌上皮癌(epithelio-myoepithelial carcinoma),多见于老年女性，主要发
21、生在腮腺,涎腺肿瘤/腺样囊性癌,腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma,cylindroma,cribriform carcinoma）在涎腺恶性肿瘤中常见多见于4060的女性，腮腺、腭腺、颌下腺、舌下腺、口底较多见临床过程似多形性腺瘤，但易出现早期疼痛，界限不清，与周围组织粘连等症状,涎腺肿瘤/腺样囊性癌/病理,肉眼观察：圆形、结节状或不规则形。无包膜、界不清；切面灰白，可见出血和囊性变,涎腺肿瘤/腺样囊性癌/病理,镜下观察：细胞：导管上皮细胞和肌上皮细胞，肌上皮细胞占大多数。瘤细胞大小一致，异型性不明显。结构：筛孔样、管状、实性常见侵犯神经及其它周围组织淋巴结转移较少
22、见,涎腺肿瘤/腺样囊性癌/病理,涎腺肿瘤/腺样囊性癌/病理,涎腺肿瘤/腺样囊性癌/病理,涎腺肿瘤/腺样囊性癌/病理,生物学特点：与细胞形态不一致（“is a wolf in sheep clothing”）。复发、转移率较高，是涎腺恶性肿瘤中恶性程度较高者。组织发生：闰管或闰管储备细胞,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌,在涎腺恶性肿瘤中属多见者（30）3050岁多见，儿童涎腺恶性肿瘤多为此型（女性多见）临床表现无特殊性。,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,肉眼观察：肿瘤可以不完整包膜或无包膜形状圆形或不规则。切面灰白色或粉红色，其中可见大小不等的囊腔，内含粘液。镜下观察：肿瘤由表皮样细胞、粘液细胞和中间细胞
23、构成。根据三种细胞的比例和分化，可将其分为高、中、低分化三种。,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌/病理,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌,组织学发生：排泄管储备细胞生物学行为：分化程度不同，恶性程度不同。,涎腺肿瘤/粘液表皮样癌,复发率较高，可发生局部淋巴转移，偶见转移至骨,涎腺导管癌（salivary duct carcinoma）,腺泡细胞癌（acinic cell carcnoma）,乳头状囊腺癌（papillary cystadenocarcinoma）,
