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1、大叶性肺炎,病因病理 主要由肺炎球菌感染引起。病变始发点在肺泡，且病变通过肺泡间孔向邻近肺泡扩散、蔓延。按病理变化分为四期：1.充血期：发病后12-24小时间，此期特征为肺泡内毛细血管扩张、充血，肺泡内少量浆液性渗出物，但肺泡尚未被完全填充。2.红色肝样变期：发病2-3天，肺泡内充满凝固性渗出物，肺泡内已几乎无气体，肺组织呈肝红色。3.灰色肝样变期：发病后4-6天，肺泡内红细胞减少，代而为大量白细胞，肺组织呈灰白色。4.消散期：发病后1-2周，白细胞和纤维素渗出物被吸收，肺泡重新充气。,临床表现,本病多见于青壮年，起病急，多伴有寒战、高热。呈急性病容，呼吸频速，鼻翼扇动，咳嗽，但痰量不多，典型
2、的呈铁锈色。病变累及胸膜时，可有剧烈胸痛。实验室检查，白细胞总数及分叶白细胞数明显增多。体检在充血期时征象不多，可有呼吸音减弱，轻度叩诊浊音等；实变期则呈典型的肺炎表现如叩诊浊音、语颤增强等；消散期，实变体征逐渐减少，罗音消失。,影像学表现,自抗生素广泛应用以来，典型的大叶性肺炎已不多见，而以病变局限于一个肺段、数个肺段或一叶的大部分多见。发病部位一双侧肺下叶、右上叶多见，右中叶次之、左上叶少见。按病理进展划分，X线征象可分为3个阶段：1.充血期:X线无明显改变或仅在病变区内肺纹理增加或局限于一个肺段密度较淡的片状模糊阴影，与周围肺组织对比时透亮度稍低，正位观病变影多从肺门开始向受侵犯一叶伸展
3、，病变与正常肺之间逐渐过渡，界限不清。,2.实变期:此期有典型X线征，表现为以肺叶、肺段或亚段分布的均匀密度增高影，实变区肺纹理消失，在致密影中可见透亮的含气支气管影。根据实变肺叶形态和前后径的长短可呈现不同的X线所见。右上叶肺炎的下缘平直锐利；右中叶肺炎上缘锐利平直，但下缘模糊，侧位在前下方；左上叶肺炎实变影下缘模糊无明显界线，侧位病变在上前方。一般气管、纵隔移位少见。,3.消散期:实变区原来的浓密影逐渐变稀疏、透亮度增加，呈散在的大小与分布不规则的致密阴影，继而呈斑点状或条索状阴影，肺纹理增粗，以后逐渐吸收、消散。病变吸收多从边缘开始，向中心过渡。消散期一般在体温下降后1周才出现，大约1-
4、2周完全吸收。如未能完全吸收消散，可产生局部索条状影像。鉴别诊断 实变期与肺不张鉴别，消散期需与浸润型肺结核鉴别。,右上叶大叶性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片状阴影，并有部分纤维化。,克雷伯杆菌肺炎,肺炎,结核,小叶性肺炎,病因病理 导致本病的病原包括上呼吸道的多种细菌如肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等以及病毒、支原体如腺病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、肺炎支原体等。小叶性肺炎多由支气管发病，支气管炎的病理变化包括支气管壁充血、水肿和白细胞浸润，支气管腔内充满浆液性或脓液性渗出物。以后支气管炎向下蔓延可引起肺泡炎，也可经支气管壁向其周围蔓延。肺泡的炎症也可经肺泡孔向邻近肺泡蔓延。由于炎症多以发炎的支
5、气管为中心，故又称支气管肺炎。小叶性肺炎多见了下叶，常见为双侧性。临床表现 小叶性肺炎多见于婴幼儿、老年人及慢性消耗性疾病和术后患者。发病时可有高热、咳嗽、咳泡沐粘液痰，也可有呼吸困难和紫绀，体检时两肺有较广泛的干、湿性罗音。,影像学表现,小叶性肺炎的X线表现多样，大多数表现为两肺野下部中、内带沿支气管分布的不规则斑点状或小片状致密影，境界较模糊。病变密度不均匀，中心密度较高，多伴有肺纹理增粗。病变可以比较散在且较小，也可集中呈大片融合趋势，但不局限于一肺段或一肺叶。小儿多首先发生在脊柱旁、然后向心缘发展，因此早期易被心影所掩盖。由于粘液堵塞支气管，病变区域可夹杂有小叶性肺不张或局限性肺气肿，
6、细支气管阻塞时，也可形成小三角形肺不张影。少数病例仅表现为不规则粟粒样病变或仅为肺纹理增强。鉴别诊断 需与支气管扩张鉴别。囊性支气管扩张有明确囊状透光区，柱状支气管扩张肺纹理增粗及小片密影。,右下小叶性肺炎。右下肺内带病灶呈斑点状沿肺纹理分布。,支原体肺炎,病因病理 小儿及成人均可患病，冬春及夏秋之交多发，发病季节因地区而异。由肺炎支原体导致肺泡和间质炎症病变，引起肺间质的充血、水肿、和多核细胞浸润。炎性浸润沿支气管、肺血管周围发展，以致达肺泡间隔。临床表现 临床症状多较轻微，重症可有高热、白细胞总数正常或略高，血冷凝集试验和间接荧光检测法可确诊。ESR普遍增快。,影像学表现 1.早期双肺纹理
7、增多模糊与网状阴影，以间质病变为主，与病毒性肺炎、机遇性肺炎等无法区别。2.中下肺野较低密度斑片状的阴影密度不均，常呈单侧。3.一个肺叶或肺段实变，但边缘模糊呈网状结节状，无清晰的分界，常伴有肺门淋巴结肿大，并随症状的吸收而缩小或消失。4.并发症较多，尤其胸膜炎的发生率高，主要表现为胸腔积液和胸膜反应性增厚。5.一般两周左右开始吸收，1-2月可明显吸收或完全吸收。,支原体肺炎。正位显示左中肺叶模糊阴影，左肺门增大,鉴别诊断 局限在上肺野的片状阴影需与浸润型肺结核鉴别，支原体肺炎一般短期可吸收，而后者抗痨治疗后2-3月才能吸收，所以短期X线随访可鉴别。多发性支原体肺炎与过敏性肺炎鉴别，短期随访中
8、，后者的吸收更为迅速，加以血液中有嗜酸粒细胞计数的增高可作为鉴别参考。,同上病例。两周后随访，左肺炎已消散。,间质性肺炎,间质性肺炎系肺间质的炎症，可由细菌或病毒感染所致，以病毒感染所致者较多见。多见于小儿，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。临床与病理 病理特征为炎症主要累及支气管和血管周围、肺泡间隔、肺泡壁、小叶间隔等肺间质，而肺泡则很少或不被累及。通常继发于支气管炎，炎症深入支气管壁并扩展到支气管周围的组织。肺间质内有水肿和淋巴细胞的浸润，同时炎症沿间质内的淋巴管蔓延引起局限性的淋巴管炎和淋巴结炎。病变区终末细支气管炎症可造成细支气管部分或完全性阻塞，导致局限性肺气肿或肺不张。
9、病变常广泛累及两肺各叶。慢性者，除炎性浸润外多伴有不同程度的纤维结缔组织增生。除原发的急性传染病症状外，常同时出现气急、发绀、咳嗽、鼻翼扇动等，而呼吸系体征较少。在婴幼儿，由于肺间质组织发育良好，血供丰富，而肺泡弹性组织不发达，故当间质发生炎症时，呼吸急促等缺氧症状比较显著。,影像学表现,X线：间质性肺炎的X线表现与以肺泡渗出为主的肺炎不同，主要表现为：病变分布：病变较广泛，多累及两侧，好发于两肺门区附近及肺下野。病变形态：病变累及的间质部位不同：广X线所显示的形态亦不同。位于支气管、血管周围的间质炎症呈纤细条纹状密度增高影，边缘清晰或略模糊，其行径僵直，可数条互相交错或两条平行。位于肺门区尚
10、可见支气管断面所致的厚壁环状影，称为“袖口征”。位于终末细支气管以下的肺间质病变显示为短条状，相互交织成网状的密度增高影，其内可见间质增厚所构成的大小均匀而分布不均匀的小结节状密度增高阴影。有时肺野内可见广泛的细小结节状影，大小一致、分布不均，但肺尖及两肺外带常不受累及。,影像学表现,肺门改变：由于肺门周围间质的炎性浸润以及肺门淋巴结炎，造成肺门阴影增大，密度增加，但结构不清，且肺门边缘轮廓模糊。增大的肺门淋巴结位于杂乱的肺门阴影之内往往不易辨认。阻塞征象：细支气管中的炎性分泌物阻塞可弓起肺气肿或肺不张，且分泌物可随咳嗽反射而移动，因此，肺气肿或肺不张的X线征象可以在不同的时间、不同的部位反复
11、发生和消失。在婴幼儿的急性间质性肺炎中，由于细支气管的不完全性阻塞而导致广泛性阻塞性肺气肿，表现为肺野透亮度增高。吸收消散：间质性肺炎的吸收消散较肺泡炎症缓慢，在消散过程中，肺内粟粒点状影首先吸收，然后紊乱的条纹影逐渐减少而消失，肺野恢复正常肺纹理。少数病例可导致慢性肺间质纤维化或并发支气管扩张等。CT：在CT图像上，间质性肺炎与肺泡渗出为主的肺炎较易区别，尤其应用高分辨力CT检查可查出早期的间质性肺炎的改变。,诊断与鉴别诊断,间质性肺炎的诊断通常比肺泡渗出为主的肺炎的诊断困难，由于间质性肺炎主要表现为肺纹理增强、网状及小结节状影、肺气肿，且多呈对称性，如缺乏经验或胸片质量欠佳均可能造成漏诊。
12、同时引起间质性炎症改变的病因很多(如结缔组织疾病、尘肺、组织细胞病X、结节病等)，影像学表现可相似，应注意鉴别。胸片上间质结节所致的粟粒状阴影需与粟粒型肺结核相鉴别，前者病变阴影分布以两肺下野的内、中带为主，肺尖和肺外带无病变存在，且粟粒状影位于网状阴影之间为其特点。后者病变阴影分布均匀一致，且遍及两侧肺野，密集的病变可将正常肺纹理掩盖以致不能明显显示。,过敏性肺炎,病因病理 过敏性肺炎又称吕弗勒综合征。寄生虫毒素、花粉、霉菌孢子、蘑菇、甘蔗、谷物、鸽子粪、有机粉尘及某些药物均可为过敏原，也可能查不出过敏原，由自体免疫因素所致。主要病理变化可能是一种局限性的血管神经性水肿，而不是真正的炎变。注
13、意发病与工作和生活环境的关系。临床表现 临床上有的病人并无症状而只是在常规胸透或体检时才被发现，急性型可在接触抗原物质46小时后出现干咳、发热等临床症状。病人血液和痰内可见嗜酸性粒细胞增高。,影像学表现 1.一侧或双肺中、下野沿支气管走行分布的斑片状云雾状阴影。呈非节段性分布。2.两肺弥漫分布的粟粒状和网线状阴影，边缘模糊，两肺中、下肺野病灶较密集。3.病变呈游走性，在短时间内可一处病灶吸收，他处又出现新病灶，这种病灶的暂时性和迁移性是较为特征性的X线表现，故又名游走性肺炎。鉴别诊断 需与浸润型肺结核等鉴别。有时根据其游走与易于消散的特点，不难鉴别。,肺部炎性假瘤,病因病理 肺部炎性假瘤是某些
14、非特异炎症增生如机化性肺炎的机化过程进一步发展，在病灶周围有完整的纤维包膜导致的肺内肿瘤样病变、病理上为多种细胞成分的肉芽肿结构。根据细胞成分的不同，可分为组织细胞增生型、肺泡和血管上皮增生型、浆细胞内可肿型和假性淋巴瘤型。临床表现 临床上可有咳嗽、胸痛。病史中有急性炎症阶段，也可无任何临床症状。,影像学表现,l.圆形、椭圆形、三角形或哑铃形肿块，边缘多光滑锐利，密度中等偏高直径以36cm多见。周围有时可见不规则条索影。2.肿块内可见空洞形成，偶有钙化，多数密度均匀 3.多位于肺表浅部位，肿块胸膜缘看见尖角状突起。4.多为单发病变，少数可为多发。5.动态追踪观察，肿物生长多较缓慢，肿物倍增时长
15、。,右下肺炎性假瘤。胸片示右下肺肿块影，密度均匀，轮廓清楚光滑。,鉴别诊断,需与结核瘤鉴别，如果块影内有钙化影，或在其周围见有散在病灶，则可考虑结核瘤。另应与周围型肺癌鉴别的要点为后者无完整的包膜，常有分叶现象，在其边缘可见短毛刺向周围肺野突出。,放射性肺炎,系指因乳癌、肺癌、食管癌或纵隔淋巴瘤等胸部恶性肿瘤经大剂量放射线照射治疗所引起的肺部损害。临床与病理放射性肺炎肺部的病理改变主要为肺泡腔内浆液纤维性渗出、透明膜形成，肺泡壁水肿增厚及肺泡和细支气管上皮脱落。同时肺泡表面活性物质减少而可致肺萎陷。此外，由于肺泡壁毛细血管和肺小动脉上皮肿胀使其管腔狭窄、而引起栓塞。在病变的后期主要表现为肺间质
16、纤维化，肺泡间隔纤维组织增生，尤以弹性纤维增生明显。肺泡间隔明显增厚，肺泡腔缩小甚或闭塞，肺体积缩小。放射性肺炎的临床症状轻重与放射性肺炎的范围有关，范围小的放射性肺炎可无任何症状，而较大范围的放射性肺炎其主要临床症状为咳嗽、咳痰，多为干咳无痰，胸痛及气短，有时可有低热。,影像学表现,X线：其表现取决于放射线照射的部位、照射的方向、照射野及照射量。乳癌术后放射照射所弓起的放射性肺炎病灶多位于第1-2肋间。肺癌放疗后引起的放射性肺炎发生在原发病灶所在的肺叶，食管癌与恶性淋巴瘤放疗后引起的放射性肺炎位于两肺内带。放射性肺炎的X线表现：急性期：通常表现为大片状高密度阴影，密度较均匀，边缘较模糊。慢性
17、期：由于病灶纤维结缔组织增生明显，原来的大片状阴影范围缩小，病灶密度较前增高而不均匀，可见网状及纤维条索状阴影。大范围的慢性放射性肺炎体积缩小可伴纵隔向患侧移位，伺侧胸膜肥厚粘连，胸廓塌陷变形，膈升高。,影像学表现,CT：CT在显示放射性肺炎范围和分布较X线有优势，临床上应用较普遍。其主要表现为：长条片状高密度影：由于放射性肺炎常局限于放射线照射的区域，因此放射性肺炎多呈长条片状分布，多为前后走行，位于纵隔或脊柱旁(图6-3-4)。病灶呈跨叶分布：放射性肺炎与一般感染性肺炎不同，通常不局限于某一肺叶，而呈跨叶分布。病灶密度不均：放射性肺炎病灶内有时可见空气支气管征，且可见含气支气管分支并拢或支
18、气管扩张征象，或其内有网状或纤维条索影。病灶边缘平直：放射性肺炎的内侧贴近纵隔，边缘不清，但其外侧缘平直，与未被照射的肺正常区域分界较清。病灶体积缩小：放射性肺炎病灶的纤维结缔组织增生而使病变肺组织体积缩小，边缘呈内凹表现。肺叶范围的放射性肺炎，可见叶间裂向实 变侧移位而内凹。,肺脓肿(急性肺脓肿 慢性肺脓肿),病因病理 肺脓肿是由化脓菌所引起的化脓、坏死性炎性疾病，导致肺脓肿的致病菌很多，常见的有葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌和梭形杆菌等。诱发肺脓肿的原因很多，可为吸入性、血源性、外伤性和邻近器官直接蔓延。急性肺脓肿的病理改变包括早期的化脓性炎症实变阶段和稍后期的肺组织坏死、液化而形成空洞阶段
19、。炎症实变期，肺泡腔内可见大量中性白细胞渗出液、脓细胞和细菌，以后肺泡、呼吸支气管及细支气管发生坏死、液化。坏死、液化物经支气管排出而形成脓腔。有少数病人在原来空洞的部位留有薄壁空洞(大泡)，可长期存在。若肺脓肿引流不畅，治疗又不及时有效，则急性肺脓肿可迁延不愈，洞壁大量肉芽组织和纤维组织增生，使洞壁纤维化性增厚而形成慢性肺脓肿。,临床表现 急性肺脓肿发病急剧，有高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状。发病后一周左右可有大量脓痰咳出，有腥臭味，放置后可分3层，有时痰中带血。全身中毒症状较明显，有多汗或虚汗。白细胞总数显著增多。由厌氧菌引起的肺脓肿起病比较隐匿，呈亚急性或慢性发展过程，多数病人仅有低热、咳
20、痰。慢性肺脓肿临床上以咳嗽、脓痰或脓血痰、胸痛、消瘦为主要表现，白细胞总数可无明显变化。,影像学表现,1.肺内大片状致密阴影，边续模糊，继而出现厚壁空洞，内壁光整或不规则，可见液平。2.形成张力性空洞，壁薄，可压迫周围肺组织或纵隔。3.可伴有少量胸腔积液、脓胸或脓气胸。4.体层摄影、CT、MR有助于病灶形态内部结构和与周围组织器官的三维立体观察。,急性肺脓肿胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中间密度较高（上图）。（左图）同上病例，局部高千伏摄片，示在第4后肋上缘水平有短液平。,血源性,CT：病变早期表现为较大片状高密度阴影，多累及一个肺段或两个肺段的相邻部分。肺窗上病灶胸膜侧密度高而均匀，肺门侧密
21、度多较淡且不均匀，病灶邻近叶间 胸膜处边缘清楚锐利，其他处边缘则模糊。纵隔窗内可见空气支气管征。病灶坏死液化呈低密度，坏死物经支气管排出后形成空洞，其内可见液气面或液液面。新形成的空洞内壁多不规则，慢性肺脓肿洞壁增厚，内壁清楚，但一般不规则或形成多房空洞。增强检查显示病灶内未坏死部分不同程序的强化，而坏死区不强化，因此可较早发现坏死部分。如形成脓肿壁，可见明显的环状强化。慢性肺脓肿周围可有较广泛纤维条索影和胸膜增厚，支气管走行不规则，可有支气管扩张及肺气肿表现。血源性肺脓肿多为两肺多发性结节状或片状密度增高影，边缘模糊。其内液化坏死呈低密度，或出现空洞。可并发胸膜病变。,。诊断与鉴别诊断 肺脓
22、肿表现为大片状致密影，中央可见局限性低密度区，随病变发展，其内可形成空洞，伴有液气面或液液面，洞壁内缘光滑。结合临床起病急、有高热、寒战、吐脓痰或脓血痰、白细胞计数升高等表现，可诊断为急性肺脓肿。在肺脓肿形成空洞之前，需与大叶性肺炎进行鉴别。大叶性肺炎按肺叶分布，肺脓肿则可跨叶分布，CT增强检查显示中央相对低密度和强化明显的脓肿壁，有助于肺脓肿诊断。慢性肺脓肿形态不规则，洞壁较厚，应注意与肺结核空洞、肺癌空洞鉴别。结核空洞内多无气液面，周围常有卫星病灶，同侧和(或)对侧伴有结核灶。肺癌空洞壁厚薄不均，内壁呈结节状凹凸不平，外缘可呈分叶状，常可见毛刺。鉴别诊断时应查痰找结核菌和癌细胞，必要时进行
23、CT或超声导向下穿刺活检。有时肺脓肿与继发感染的肺 囊肿表现相似，后者周围无浸润或浸润很少，多无明显的症状。多发性肺脓肿需与转移瘤鉴别。,慢性肺炎,慢性肺炎又称为慢性非特异性肺炎，系指除结核、真菌病、寄生虫病、职业病、结缔组织疾病及并发炎症的先天性疾病以外的肺内慢性炎症性病变。慢性肺炎可有不同的病因、不同的发病机制、不同的病理解剖变化。可由急性肺炎演变而来，有急性发病过程，也可原发即为慢性，而无急性发病过程。,临床与病理,慢性肺炎的基本病理变化包括变性、增生和渗出，一般渗出过程比较轻微。以增生硬化为主的慢性肺炎在病理上表现为成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生，并有支气管上皮、腺上皮和肺泡上
24、皮增生。以化脓破坏为主的慢性肺炎在病理上除有增生硬化的改变之外，还可见大小不同的脓腔。根据慢性肺炎的大体形态，可分为弥漫型和局限型。弥漫型者病变弥漫分布于两肺，主要累及支气管壁和支气管周围组织、肺小叶间隔和肺泡壁等肺间质结构，常为支气管炎或支气管扩张的伴发病变，可合并肺不张或肺气肿。局限型者病变局限于某肺叶、肺段或肺段的一部分，主要累及肺实质，表现为肺段或肺叶的实变，也可表现为炎性团块。有时其内可见支气管扩张或小脓肿。慢性肺炎多见于老年人，且以男性多见。临床症状缺乏典型性和特征性，症状的有无和轻重取决于病变的类型、性质和范围。有些慢性肺炎病人有显著的临床症状，有些病人则临床症状很轻或无症状。通
25、常弥漫性者以咳嗽、气喘及咳痰为主要症状，局限性者以咳嗽、咯血及胸痛为主要症状。其病程长短不等，可以从几个月至几年甚至十几年。,影像学表现,X线：慢性肺炎的X线表现主要为：肺纹理增强：两肺纹理增强，走行紊乱，伴有形态不规则，分布不均匀的条索状病变，并可同时伴有肺血管的扭曲和移位，表现为蜂窝状阴影。结节和斑片状阴影：支气管周围的渗出、增生改变的轴位影像和腺泡病变在胸片上均呈结节状阴影。支气管的狭窄、扭曲可引起小叶肺不张或(和)盘状肺不张，小叶肺不张呈斑片状阴影，盘状肺不张呈条状阴影。肺段、肺叶及团块状阴影：表现为肺段或肺叶范围的密度增高阴影，病变皱缩、体积缩小。由于常合并有支气管扩张、肺气肿、肺大
26、泡或小脓腔，使肺段或肺叶阴影的密度不均匀。有时在肺段、肺叶形成炎症性团块状阴影。肺段阴影较常见，肺叶阴影多见于右肺中叶，其他肺叶少见。，团块状阴影的边缘比较清楚，其周围可见不规则条索状阴影。蜂窝状及杵状阴影：为支气管扩张的表现。肺气肿征象：弥漫型慢性肺炎可合并两肺普遍性肺气肿，表现为膈肌低平，肋间隙增宽，肺透明度增加；局限型慢性肺炎可见病灶邻近肺气肿表现。有时慢性肺炎还可与肺大泡并存。,CT：CT虽然在显示肺纹理走行改变，显示条索状、结节状、斑片状阴影及局限性肺气肿等比X线更好，但也缺乏特征性。局限型慢性肺炎表现肺段、肺叶及团块状阴影时，其CT主要表现为：高密度肺段、肺叶实变影可见于任何肺叶或
27、肺段，多见于两肺下叶背段及右中叶。病灶内可见空气支气管征，支气管无明显狭窄或梗阻。病灶内有时可见柱状或囊状支气管扩张的管腔。以化脓为主的慢性肺炎有时其内可见单发或多发大小不等的脓腔。病变的肺叶或肺段体积缩小。表现为高密度的团块状的慢性肺炎可单发或多发，形态不规则，边缘较清楚，有时其内可见空洞或扩张支气管的管腔。有时可见肺门部淋巴结肿大。,诊断与鉴别诊断,慢性肺炎的临床症状和影像学表现均缺乏特征性，若病史有急性发病过程，多可作出诊断。肺段、肺叶实变影内有小脓腔或可见空气支气管征者有助于局限型慢性肺炎诊断。慢性肺炎并发支气管扩张者需与支气管扩张合并肺炎鉴别，前者以慢性肺炎病变为主，后者以支气管扩张
28、为主，动态观察有助鉴别。表现为团块状阴影者需与肺癌鉴别，前者病灶内可见脓腔和(或)支气管扩张，边缘较清楚，周围可见不规则条索影，与胸膜间可形成粘连带。此外，局限型慢性肺炎尚需与肺结核鉴别。,艾滋病并发肺部感染,获得性免疫缺陷综合征有些国家和地区以卡氏肺孢子虫(Pneumocystis,PC)和巨细胞病毒感染为多见，其次为非典型分支杆菌感染;而在发展中国家，则以肺结核(见肺结核节)最为常见。,艾滋病合并肺结核艾滋病合并细菌感染艾滋病合并霉菌感染卡氏肺孢子虫肺炎,卡氏肺孢子虫肺炎,以两侧肺门为中心逐渐向周围扩展以及中、下肺野呈弥漫性网格状影，部分病变可相互融合成斑片状阴影或呈”磨玻璃样“、”地图样
29、“、”碎石路征“等改变，病变以间质性炎症为主。少数患者可见纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等。,肺 结 核,肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。肺结核的诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线检查和CT检查等资料为依据。临床与病理 当结核杆菌侵入肺组织后，在肺内的演变一般取决于结核菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对结核菌的过敏反应。结核菌初次侵人肺部和再次感染时由于免疫力的不同，在肺内所产生的病理演变亦有差别。,肺内基本病变的性质可分为：,渗出性病变：系由炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所造成。渗出性病灶的发展过程多种多样，其变化可概括地分
30、为好转愈合或进展恶化。病灶的演变除了和治疗因素有关外，通常还取决于病菌的数量和毒力，以及病人的抵抗力。渗出性病灶可以自行缓慢地吸收或经治疗后较快地吸收，但较一般急性肺炎为慢，并可残留少许纤维化改变。增殖性病变：渗出性病灶如早期不吸收，很快产生结核结节，形成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶。增殖性病灶则须经纤维化才能愈合。变质性病变：渗出性病灶如迅速发展或相互融合而干酪化即形成肺段或肺叶范围内的干酪性肺炎。干酪性改变易产生液化，形成空洞，并沿着支气管播散，干酪性病灶大都须经钙化才能愈合。渗出性病变、增殖性病变及变质性病变常同时存在于同一个病灶内，而以其中某一种为主。,肺结核病的转归取决于治疗和机体
31、的免疫力。当机体抵抗力增强，又经积极抗结核治疗，结核病灶范围缩小甚或消失，或者纤维化或钙化而治愈。而当机体抵抗力低下，或未经适当治疗，结核病灶范围扩大，病灶干酪化坏死而形成空洞或经支气管播散至肺的其他部位，或经淋巴系统和血液循环播散，结核病变恶化。结核病灶的好转或恶化不一定都是单向进行的，可以有反复曲折，在慢性继发感染中尤为复杂。在好转愈合的过程中可以又恶化，即使已静止或愈合的病灶也可因仍含有结核杆菌而复发。肺结核的临床表现不同，个体差异很大，与感染结核菌的数量、毒力及机体免疫反应和变态反应状态有关，也与病变的发展阶段有关。有的可无任何临床症状，因体格检查而发现。有的仅有咳嗽、咯血及胸痛。但有
32、些病人除了这些症状外，尚有较明显的全身中毒症状，可表现为低热、盗汗、乏力、食欲减退和消瘦等。通常这些症状和有关体征均缺乏特征性。在结核病程中症状如有明显加重，则提示病变有并发症发生。痰检找到结核菌或痰培养阳性及纤维支气管镜检查发现结核性病变是诊断肺结核的可靠根据。结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核的诊断。肺结核可伴有肺外结核，如颈淋巴结结核、骨与关节结核及脑膜结核等。,结核病的分类：肺结核具有复杂的临床、病理及影像学表现，所以较难制定一个满意的分类。1998年8月中华结核病学会制定了我国新的结核病分类法。(一)结核病分类 1原发性肺结核(代号：工型)为初次结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和
33、胸内淋巴结结核。2血行播散型肺结核(代号：型)包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。3继发性肺结核(代号：型)为肺结核中的一个主要类型，包括渗出浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型肺结核。4结核性胸膜炎(代号：型)为临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。5其他肺外结核(代号：V)按部位及脏器命名，如骨结核、肾结核、肠结核及结核性脑膜炎等。,一、原发型结核（I型肺结核）(Primary tuberculosis)可分为以下两型:原发综合征 胸内淋巴结结核,病因病理 为初染结核，人体从空气中吸入含有结核杆菌的尘埃或飞沫而致病。多发生于儿
34、童或青年，尤以3岁以下的婴幼儿为多见。原发综合征包括原发病灶及病灶周围炎、淋巴管炎和淋巴结炎，有时还附加的局部胸膜改变。临床表现 发热、咳嗽、气急、盗汗和消瘦为主要临床症状。有些病例可无任何症状，因体检而发现。痰检可查到结核杆菌。,1.上叶下部或下叶上部片状或类圆形模糊阴影，也可呈肺段或肺叶阴影。2.同侧肺门淋巴结增大。3.肺内原发病灶与增大的肺门淋巴结之间可见索条状阴影，即结核性淋巴管炎。上述三者呈哑铃形，又称双极期，为原发综合征典型表现，但这种征象并不多见。如原发灶范围较大，常可将结核性淋巴管炎和淋巴结炎掩盖。,影像学表现,鉴别诊断 原发性结核空洞与急性肺脓肿空洞鉴别，后者密度较均匀，空洞
35、内往往见有明显的液平。,二、血行播散型肺结核（型肺结核）（Miliary tuberculosis）,急性血行播散型肺结核 亚急性及慢性血行播散型肺结核,病因病理 急性血行播散肺结核，也称急性粟粒性肺结核，是由结核杆菌一次大量侵入引起，结核杆菌的来源可由肺内病灶或肺外其他部位的结核灶经血播散。肺内病灶包括肺内原发灶，气管支气管及纵隔淋巴结的破溃，肺外结核以脊柱结核、女性盆腔结核和睾丸结核引起多见。这些部位的结核杆菌先进入静脉，再经右心和肺动脉播散至双肺。结核在两肺形成1.5cm2cm大小的粟粒样结节，这些结节病灶是增殖性或渗出性的，在两肺分布均匀、大小亦较均一，结节外的肺组织相对正常或仅有少量
36、充血。临床表现 临床症状较严重，可有高热、寒战、咳嗽、气促、呼吸困难、胸痛。如有头痛及脑膜刺激征等症状则同时伴有结核性脑膜炎。血沉快，结核菌素试验可为阴性。,影像学表现,急性血行播散性结核在X线透视下检查仅可见到两肺透亮度减低，而很难发现和辨认结节影，因此作用不大，容易漏诊。X线照片具有特征性的征象，即“三均匀”，病灶的大小一致、密度相同、分布均匀的粟粒状病灶，正常肺纹理不能显示。经适当治疗可逐渐吸收，少数可以纤维化或钙化形式而愈合。如治疗不当，病变恶化，病灶可融合成较大片边缘模糊的病灶，内可有干酪样坏死和空洞形成。急性血行性肺结核的CT表现与X线照片相同，粟粒病灶显示更清楚。鉴别诊断 与肺血
37、吸虫和血行播散性肿瘤鉴别。,急性血行播散型肺结核。胸片示两肺野布满密集的粟粒样致密阴影，肺纹理全被掩盖。,急性血行播散型肺结核。CT平扫肺窗示双侧中下肺野密布粟粒样病灶。大小、密度、分布均匀。,三、浸润型肺结核（型肺结核）,病因病理 浸润性肺结核系继发性肺结核，多见于成人，多为静止的原发灶的重新活动，偶为外源性再感染，其病理特点是在已静止的钙化或纤维、增殖灶周围出现新的肺泡性渗出性灶，中心可有干酪样坏死。在大片渗出性结核炎症的基础上可发生干酪性坏死形成干酪性肺炎。临床表现 临床表现差别较大，轻者可无任何症状，但一般多有低热、乏力、咳嗽、盗汗等症状，重者还可咯血、胸痛、消瘦。血沉快，痰结核杆菌多
38、为阳性。,影像学表现 由于浸润型肺结核属继发性，机体对结核杆菌已产生特异性免疫力，因此病变多局限于肺的一部，以肺尖、锁骨上、下区及下叶背段为多见。X线片上的征象多样，一般为陈旧性病灶周围出现渗出性病灶，表现为中心密度较高而边缘模糊的致密影，也可为新出现的渗出性病灶，表现为小片状云絮状影，范同较大的病灶可波及一个肺段或整个肺叶浸润，病灶中心常出现空洞，表现为局部透亮区，空洞壁薄，无内容物或很少液体。浸润性肺结核的发展过程复杂，常为渗出、增殖、播散、纤维化、空洞等多种性质的病灶同时存在。活动期的肺结核易沿着支气管向同侧或对侧播散。,浸润型肺结核。胸片示左锁骨下散在渗出性病灶，边缘模糊,大叶性干酪性
39、肺炎。高千伏胸片示右上致密影内可见虫蚀样空洞。,同上病例断层片，显示虫蚀样空洞。,干酪性肺炎X线表现颇似大叶性肺炎，显示一片无结构的、密度较不均匀的致密影，可累及一肺段或肺叶，密度较一般性肺炎高。由于多伴有肺不张，肺体积略有缩小，少数体积也可扩大。干酪样坏处灶中心发生溶解、液化并可经支气管排出，在高千伏摄影时，可见大片实变中有多量不规则低密度影，加虫蚀样，亦称虫蚀样空洞或无壁空洞。同时下肺野及对侧肺野可见沿支气管分布的小斑片状播散灶。鉴别诊断 浸润型肺结核空洞需与肺脓肿及肺癌空洞鉴别，干酪性肺炎需与大叶性肺炎鉴别。,结核瘤,病因病理 结核瘤在病理上是一个被纤维包裹的干酪性病灶，直径不少于2cm
40、。结核球的形成有以下四种原因：（1）由干酪样肺炎局限、纤维化形成；（2）由结核性肉芽组织发生干酪样坏死所形成；（3）由阻塞性空洞充满干酪物质所形成；（4）由靠近肺门的较大支气管结核向外发展而形成。,影像学表现 1.结核瘤大多为孤立性球形病灶，多发者少见。多位于锁骨下区。形态常为圆形或椭圆形，有时可见分叶是由几个球形病灶融合在一起形成的。轮廓清晰锐利，有时环绕着一层约1-2mm宽度的线条包膜阴影。2.结核瘤中心的干酪改变可以液化而形成空洞，常为厚壁性。3.结核瘤可以有以下几种钙化影：（1）沿包膜下产生局限性弧形钙化；（2）成层或多层环状钙化阴影；（3）弥漫性的斑点状钙化。4.结核瘤附近的肺野内可
41、见有散在的结核病灶，即所谓的卫星病灶，对诊断有一定的帮助。鉴别诊断 需与周围型肺癌和肺部炎性假瘤鉴别。,左上肺结核瘤。胸片示左锁骨下直径3.5x5.1cm团块影，为一层完整的包膜所环绕，上端包膜有粘连的现象，周围有卫星病灶。,慢性纤维空洞型肺结核,病因病理 这种以多发空洞合并有较广泛纤维改变为主的慢性结核病是由于浸润型肺结核没有早期诊断,及时和彻底的治疗,经过长期迁延所造成的后果。慢性纤维空洞型肺结核病理特征是在两肺上部有多发的纤维包膜较厚的慢性空洞存在，空洞周围有较显著的纤维改变和散在的新老不一的结核病灶，并往往伴有肺气肿、肺大泡、支气管扩张、胸膜增厚粘连和肺心病。临床表现 慢性咳嗽、咳痰和咳血是其主要症状，咳血有时可为大量。痰内可间断地找到结核杆菌。,影像学表现 两上肺野广泛的纤维索条状病灶及新旧不一的结节状病灶，可见空洞，少有液气面，同侧或对侧可见斑片状播散病灶，密度可低可高甚至钙化，纵隔气管向患侧移位，同侧肺门影上移，其肺纹理拉长呈垂直走向如垂柳状，患侧胸部塌陷，常伴有胸膜肥厚粘连，无病变区呈代偿性肺气肿。,右上肺叶部分萎缩，夹杂大量索条状纤维阴影，不规则空洞和结节状病灶。左上肺叶明显萎缩，呈纤维不张现象。两侧中下肺野代偿性肺气肿。两肺门上移，右下方肺纹理垂柳状改变。左侧胸膜广泛增厚粘连，气管向左弯曲。,结核性胸膜炎,
