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1、,掌控清高-清晨高血压增加心血管事件的风险获益未来-选择安全有效降压药物,降压治疗的核心理念：降压达标、减少事件,降压达标,减少事件,根本 关键,目的 收益,高血压治疗策略：从降低血压数值到血压管理时代,Disease Treatment降压治疗,Dis-ease Management全面血压管理,Disease：疾病，须医学药物或器械治疗Dis-ease：疾患，包括疾病及由疾病引起的各类生活方式、社会活动、心理健康不适或障碍，须进行全方面干预管理,Holistic Medicine.NEJM.1979;300:312-313Pain Practice,2005;5(2):77-84Br J
2、Ophthalmol 2000;84:343345,血压变异（BPV）是人类血压的基本生理特征,医学论坛报 2010.4.14,图 正常人的生理性血压变异24小时动态血压变化在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。,血压变异的常见种类,WHC 2009 PPT:The Ralationship of Blood Pressure Variabilities to Clinical EventsLancet 2010;375:895-905,随诊血压变异2,白大衣高血压1,隐蔽性高血压1,清晨高血压1,夜间高血压1,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜
3、,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,晨峰血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74,在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平,血压晨峰现象,清晨血压升高增加动脉粥样硬化风险,CCA-IMT(mm),CCA-IMT：颈总动脉内膜-中膜厚度,Hypertension.2005 Apr;45(4):505-12.,清晨(6：00-10：
4、00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCA-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升,该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜-中膜厚度（CCC-IMT）之间的关系，入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查,清晨血压升高增加左心室肥厚(LVH)风险,LVM/h(g/m2,7),清晨SBP变化,J Hypertens.2004 Jun;22(6):1113-8.,LVH风险随清晨SBP升高而增加,该研究对507例未经治疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种
5、关联独立于24h平均血压水平,清晨高血压是脑卒中的独立危险因素,校正年龄、性别、体重指数、以及24小时收缩压后,风险增加2.2倍(P=0.04),Kario K.et al.Circulation，2003.107:1401-1406,该研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰组，并对其进行平均41个月随访,血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h平均血压和夜间血压下降幅度,P=0.004,脑卒中风险比(%),Early morning blood pressure surge,清晨高血压的风险,6:00,0:
6、00,12:00,18:00,Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al.Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中(per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 per h),Stroke(n=1,167),Myocardial infarction(n=2,999),Time of day,1.Korean Circ J 2009;39:322-3272.Am J Hypertension，2005，18(
7、12 Pt 1)：152815333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义,5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.Eur J Appl Physiol.2010 January;108(1):1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象,清晨高血压病理生理机制,降低清晨高血压所带来的心脑血管获益,SBP-10 mm Hg或DBP-5 mm Hg,2002年，Lewington S.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标,方伟，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰
8、现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.,心脑血管事件下降(%),清晨时段控制血压、降低事件的关键时段,诊室血压的控制=24小时血压控制吗？,ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制,0,10,20,30,40,50,60,70,ACAMPA(ABPM),J-MORE(HBPM),患者比例(%),Hypertens 24(suppl 2):S11S16,答案:NO！,临床血压晨筛：50%以上的高血压患者清晨血压并未达标,
9、数据来自北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据,患者比例(%),50.16%,52%,北医三院,北京社区医院,与欧洲高血压患者相比，亚洲高血压患者清晨血压显著升高,清 晨 血压上升幅度mmHg,P0.001,P0.001,Present in 2012ESH by Kazuomi Kario,我国高血压患者清晨高血压不容忽视,据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS)张维忠血压变异和晨峰的概念及其临床意义,我国有3/
10、4的高血压患者不能度过一个安全的清晨,张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义,BPV的常用检测手段,动态血压监测,连续若干小时的血压变异,家庭自测血压,诊所血压,每次就诊或每隔一段时间的血压变异,Lancet 2010;375:938-48,高血压社会化管理需求：提高临床获益相关性、操作便捷性、自我管理可及性,根本目标：Health Outcome（临床获益）,获益相关性高：24小时血压、血压晨峰、血压变异性、清晨血压测量操作便捷：诊室血压、家庭自测血压、清晨血压自我管理可及性高：家庭自测血压、清晨血压清晨血压：掌控清高,锁定清晨时段，选择平稳有效方案平稳控制清晨高血压势在必行,最新中国高血
11、压指南建议：晨起达标,即：晨起达标,中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,AJH 1998;11:690696,氨氯地平平稳降低清晨血压效果优于非洛地平,氨氯地平,80,90,75,70,9,10,11,13,12,14,16,18
12、,20,22,24,6,舒张压(mmHg),一天中的时间点,15,17,19,21,23,1,2,3,4,5,7,8,85,95,100,105,110,2.7mmHgP=0.019,非洛地平缓释片,该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发性高血压患者(仰卧舒张压95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为5mg/天。若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时间差异。,VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后4小时血压,Ole Lederb
13、alle Pedersen,et al.Journal of Hypertension 2007,25:707712,缬沙坦更好,氨氯地平 更好,VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年,SD值是血压变异性最常用的评价指标1,图：平均血压与血压SD值2,1.Am J Kidney Dis 2008;52(4):638-6412.ASH 2010 PPT:Ambulatory BP Variability,Pulse Pressure,and All-caus
14、e Mortality,1.Dahlf B,et ai。Lancet.2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell PM.et al.Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80,ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性,在ASCOT研究BPV分析中，随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P1x10-20,P1x10-20,Dahlf B et al.Lancet 2005:
15、366;895-906(Online Sept 4,2005),多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照入选19257例40-79岁伴3项其它CV危险因素的高血压患者比较络活喜5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访5.5年。,总冠脉事件,致死及非致死性脑卒中,心血管死亡率,主要终点:非致死心梗致死冠心病,总死亡率,0,5%,10%,15%,20%,25%,心血管风险降低比例(%),10%,13%,P=0.007,P=0.0003,23%,24%,P=0.0010,P=0.0247,30%,
16、11%,P=0.1052,*,ASCOT-BPLA研究:以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压带来更多心脑获益,ALLHAT研究：以络活喜为基础治疗方案长期控制血压带来更多心脑获益,33357名55岁以上患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或2型糖尿病)平均随访4.9年,Leenen FH,et al.Hypertension.2006 Sep;48(3):374-84.,P=0.047,P=0.003,ACCOMPLISH:氨氯地平联合方案降压更平稳，低血压发生率更低,mmHg,(月),574054045178501
17、0486642982804 10745757540852225033482542992529 1042,患者,Ben/HCTZN=5762,Aml/BenN=5744,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm Hg,Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,低血压症状发生率2.5%/3.6%31%;P0.0001,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,复合CV 死亡率/发病率CV 死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性卒中因不稳定性
18、心绞痛入院冠脉重建术心脏复苏后猝死,Risk Ratio(95%),络活喜+ACEI更好,ACEI+利尿剂更好,0.80(0.720.90)0.80(0.62-1.03)0.78(0.62-0.99)0.84(0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86(0.74-1.00)1.75(0.73-4.17),P值,0.0010.080.040.170.140.050.20,ACCOMPLISH：以络活喜为基础的联合治疗方案长期平稳降压，更多心脑获益,家庭自测收缩压观察高血压控制情况HOSP亚组研究,多中心、随机、开放性、2 2析因设计研究入选参加了HOSP初步研究 的80名原发性高
19、血压患者，年龄40-79岁，无心血管并发症，未服药期间的诊室和晨起家测SBP为140-199mmHg 患者随机接受严格控制(目标晨起家测SBP130 mmHg)或一般控制(130-139 mmHg)，氨氯地平2.5-5mg(每日一次晨起服药)或氯沙坦25-50 mg(每日一次晨起服药)单药治疗3个月，3个月后晨起血压未得到控制的患者可联合其他降压药治疗，联合治疗仍未达标的患者增至氨氯地平10mg/d或氯沙坦100mg/d治疗，随访5年比较严格控制或一般控制晨起家测SBP，及氨氯地平或氯沙坦为基础的治疗方案的降压疗效,Kawano Y,et al.Clin Exp Hypertens.2010,
20、32(4):239-43.,氨氯地平控制清晨高血压优于氯沙坦,基线,3个月,1年,3年,5年,晨起SBP(mmHg),氨氯地平组,*P 0.05,组间比较,氯沙坦组,Kawano Y,et al.Clin Exp Hypertens.2010,32(4):239-43.,前3个月单药治疗,半衰期长达35-50小时，是氨氯地平平稳有效控制晨起血压及24小时血压的原因,晨起服用氨氯地平较氯沙坦更有效降低晨起血压,氨氯地平和氯沙坦对晨起血压的疗效差异与药代动力学相关。氯沙坦的口服半衰期为1.5-2 小时，而氨氯地平半衰期长达33-50 小时，因此，氨氯地平每日一次给药有效控制24小时血压，优于氯沙坦
21、,Kawano Y,et al.Clin Exp Hypertens.2010,32(4):239-43.,苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构,络活喜的化学结构,氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响,NORVASC US PI.,柳叶刀：应重视异常BPV患者的诊断和治疗,Lancet 2010;375:938-48,要重视BPV的诊断以及其带来的心血管危害应选择降低BPV的药物，推荐使用CCBBPV应纳入临床研究的常规报告,络活喜历经19年辉煌历程铸就平稳降压经典,络活喜：强效、平稳、持久降压平稳三达标，心脑更多获益！,2012,1994年中国SFDA批准上市,总 结,关注晨筛
22、，抓住血压管理的黄金时间；选择真正分子长效的降压策略，实现和缓平稳控制清晨血压；从晨起达标到长期达标，持之以恒，长治久安,动态血压监测的临床意义,可显示白日活动和夜间睡眠中的血压情况有助于评价“白大衣高血压”有助于评价药物治疗效果不好的病人使用抗高血压药物时出现低血压症状的病人发作性高血压自主神经功能紊乱动态血压值通常低于诊室所测血压,动态血压监测的标准值,1.Journal of Hypertension 2005;23:697-7012.Hospital Physician 2003;62:47-56,ESH：动态血压标准1,补充：动态血压标准（其他）2,血压负荷：即每天血压超过标准值的次数占所有测量次数的百分比,
