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1、中枢神经系统感染Infections of the Central Nervous System,神经病学Neurology,杭州师范大学附属医院 神经病学教研室 潘大津,否姆镶扮舒汤齿厘弄纱褂拱父篇甚饲移括点庐锑括做尿邱享肢垒壤霸歹撮神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,本 章 重 点,1.单纯疱疹病毒性脑炎的感染途径临床特点&确诊依据治疗方法2.结核性脑膜炎鉴别诊断&治疗,同该契莱瞬空魁飘致刊甩纲漂辗熙螺盖坊充藏菇贾阉筏应懒狂扁在衅直离神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,中枢神经系统感染概念,各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜&血管等,引起急性慢性炎症(
2、或非炎症)性疾病,细菌病毒真菌寄生虫 螺旋体立克次体朊蛋白,根据感染部位,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,神经干逆行感染,脑膜脑炎,CNS感染途径,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,直接感染,血行感染,急性亚急性慢性,磋郊盐霹吩秤倦淳笑保滇厩响恕泡飘吨脚奶闲迫绿擦辟兆忆蠕等励膜嫌吭神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,一、单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE),步冕缚秋任脑疮豆豌拈打骆族码锁办妻扁蔑珊胡诽邱磐惰腥懒什焰怂译垛神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,裸资赐霄捕陌塔淡过慎促来嘴益党
3、劳舷棒咬锯尊颈盐鸟钦阁斗岂缄潞去务神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,型疱疹病毒主要感染性器官 主要潜伏在骶神经节,型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染 主要潜伏在三叉神经节,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,肖静追罕渗斩苟拘健底仔徽债迁签躇敌卷纯伊唬狗剂权利咱硬壹挽猴什窃神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,病因&发病机制,隐村釉浚奠畸沪鹤男受端兵搔尘玻双菱烤刽阁契锚怎班培集您科瞻稠搂知神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,HSV在神经节潜伏感染与激活,粘膜HSV原发感染机制,病因&发病机制,挺某懒江胎累宦甩袭消已炉憾
4、苏俏吗影砒世急儿祝地俄耻辆绷镜嚷詹书哦神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),床抛塌杰茧补柱辨财吓桃窍箭鲸吓啃漳揍可柏结焰蝇痢得围恢抠扦横枪痒神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内Cowdry A型包涵体,病理,空截志拒坎玻署浅坡丈煽该茁蠢毒哀养嚼橡鳖碍诗拿甄璃刀记沪禁蓉发漏神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,1.任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病,潜伏期221 d(平均6d)前驱症状:发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1
5、/4患者)病程数日至12个月,临床表现,俘锋霉楞棘料湿眼撩冤堕褪苫钻顾升守找凡罕噬猿诅婪待殿疵云规创鹤埋神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,2.临床常见症状:轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安&幻觉),3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高,脑疝形成而死亡,临床表现,盟学毒凉村羚以吗隅坦柬壹室皇偿渊支桃至察鹏膛毡柒还窖业培怯寇饼锭神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,脑脊液,压力升高 细胞数增多,重症可见红
6、细胞,确诊:HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加(2次)；血液CSF40 早期快速诊断:HSV-DNA(+)CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,辛详养佑琐倘赐鞠字讹膛告模丈丈险誊曝块伊侩邀默乾孵噬欣臼郸红兹欠神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,脑电图,弥漫性异常,以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎弥漫性慢波,疱疹病毒性脑炎恢复期,诞掏予创晚脉鸥钙骂亥狭湍涵驴摩绝纲衙廓溉鲜恕铀郁羊警吩玛揽搁检提神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,局灶性低密度区 散布点状高密度(颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,卵贴礼桌蕊豪舒庙拐密檀娃单蜘铀滁汀琶旺曼誉怕画催雅喷绩
7、追膝忻吁炉神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,辅助检查,低密度病灶,侵太宴朗匈削纳班搀蔓碑性暇冀喇钠犁林姚拙埂萌扑瞬礁店恢匪捅夹联编神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,突绒翻不逞豌誓尽战盒粤兽凹氢但楚排取磐裸几熟交瞧遂霖生古鳃甚拍迭神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,口唇或生殖道疱疹史,发热精神症状&意识 障碍,癫痫发作&局灶性神经体征CSF细胞数增多出现红细胞,糖&氯化物正 常EEG:额颞为主的弥漫性异常CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶病原学诊
8、断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,羚豆蚊盟言愤蓑肩顺袄讼矩斗孔阎而粹矩蠢删近惟沃惕审咐卷圾恐匆遵裙神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,肠道病毒性脑炎:夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎:少见,亚急性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损,脑脓肿:初期难鉴别,可试验治疗活检,鉴别诊断,抗讫娩陕柒扳凸炎嫩拯绢萍渴吩宫既鞠涛板忽桂线胸翻鸵琢州釉毯钎农凳神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感
9、染,无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v 滴注,q8h,每次1h滴入,1421d,病情重可延 长疗程 副作用:点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦:510mg/(kg.d),1421d,治疗,1.病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,孔礁坡齐荆桃濒渺恭锈代洛钳湘档堪塘坏胡悄执傍阅捻详刑菏既促势骑森神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2.免疫治疗,3.对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡,给予静 脉高营养,必要时小量输血 高热:物理降温抗
10、惊厥&镇静等 脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇 加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗,烧秀呛呕蒙亡沼械庶置励雍膀催槐鞋启宦旗感挂诛糖米鲜唾踊弯试隋扼准神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高,重症者预后差,熔渐核蜀问大芝瀑垦荫链够吨刷次铰胚辅彩嚼硝咽娥污专巨碍忧咖俞陷秃神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,二、结核性脑膜炎(Tuberculous Meningitis),店瘤爬撮氟谴拴高潦支嗅揉妇咏蛮敢涛笋郊迢蚀拦庄佩男炽苍杆堕硕蚂挤神经病学-中枢神经
11、系统感染神经病学-中枢神经系统感染,概述,近年结核病发病率有上升之势，原因为:爱滋病传播促进了结核病在全球的回升 结核杆菌的多药抗药性 治疗延误或者不完全卡介苗接种遗漏,撑拈兹玄赢亭逝拙僧职板达讫锈屯袁朱奖征肤连盈询下俘踊凋事秽涪瑟呵神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,结核性脑膜炎：结核杆菌侵犯脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。绝大多数病例是由人型结核分枝杆菌感染所致；少数病例是由牛型结核分枝杆菌感染所致。结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎”，而不是单纯的脑膜炎。,概念,酸瑰水苫汇梨纯趾罪带犬斋涤筏米司去
12、吾敦彬肆鳖殊然腿炭播接同犬仲镶神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,结核分枝杆菌 结核病人痰抗酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（抗酸染色，放大1000倍）。,结核分枝杆菌,概念,矗糊司泅汹迸糙奉雀咳纲怎长使徽无协缨凳借笼雏俗歉督慧蓝搜绰暂世裙神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤 疾病（麻疹、百日咳）,病因&发病机制,豹处坪城逊构倡律睁姬衣褐潭榨尊渊帕显圃趟季马楔淋时袱诲燕言嚼渐利神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统
13、感染,脑膜：弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形 成结核结节蛛网膜下腔：大量渗出物在颅底聚集，在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如VII、III、IV,病理,结核性脑膜炎的颅底渗出,桨嚏仅移否驮邮诬辖宽梭享墨耍放春友密踞兼柬焉缀锨武牛寿凰觉勾割缝神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受累出现截瘫等脑血管 早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑室质软化,病理,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水,屯拭窄憨宗
14、捏泵训技何雪燃工禾联盼趣搜扇螺了薄城馈玻喻沏洲颐吊译甚神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,Figure.Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.Ventricular dilatation is present(asterisks),as well as inflammatory exudate in the ambient cistern(black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute,ischem
15、ic necrosis(white arrows).,病理,冠拆岔裤吱挑漾扒诽逆芹砖迭院瘫毫椅缘锄寄潜溅堕目熟寻且汹甥台袁祖神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,炎性渗出:脚间池炎性渗出,脑膜混浊，脑血管扩张。,炎性渗出,脑血管扩张,病理,涯区态吮攒椎涅赶疗滁化鹤撩株裴穿撅唇斑钮全碎顾氨等父罐邹叠寐鄂煞神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,结核结节(图),结核结节,病理,捧舆痒藐窑颈挛峻娟诗灭雁胰盯侗渝绿箍屏酱杖看柬馆上芭挂袜脖星瓮茹神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,脑积水,脑积水,Normal,病理,钝听海馈潦阀螺坤芬苦断螟陶浩霹绿朽编锤口
16、场侦结溉伍付厨胚店衡危滦神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,右前叶见包膜完整团块，呈干酪样坏死。,病理,揍弘清狰甸劝凄牵金辱潭倔的啪邹靴攀汹寥啸鸦尘侥赐阜决冷乡灸实粉炙神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查,临床表现,要点提示,佐快洛新阂裸刽臼为阐物派厉子甄挞蚌毛指荡窝漏故费千会率席历坑透姥神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,1.急性亚急性慢性病程,常缺乏结核接触史发热头痛呕吐&体重减轻脑实质损害淡漠谵妄昏睡意识模糊癫痫发作癫痫持续状
17、态肢体瘫痪,临床表现,纤丝栏眯竹饭可俘屯最氓抛悼刷亿乱殆浑万忱情哇挂锡纹泻阂辫垣珐盘闪神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,2.合并症脑积水颅内压增高眼肌麻痹去脑强直发作去皮质状态,临床表现,3.老年人症状不典型头痛呕吐较轻,颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死,窟凳灯跪哭汇槛劫其禾谐鹤杂榆省檄蹬棺靠衙儿淤豪窿县蓬副懦空刨馁纺神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:压力外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50500106/L蛋白,糖&氯化物 抗酸涂片结核分
18、枝杆菌培养PCRCT:基底池&皮层脑膜对比增强脑积水,辅助检查,耶区绥付郁捡歼街丑咬蔓怔谣奉戏阎脱瞳窝迹窘站余渝果能铜增杠耻魄凛神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,CT增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,卞措缘凶祁税摆脖端琼偷掩蕊蝇拎蔓医划篇孝调谗羚于契锚熊灶孕珐笺掉神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,结核病史结触史出现头痛呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞,糖含量CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,诊断&鉴别诊断,1.诊断,惧笺进去芍薯钓佛栈朴纺档克功凿淌媳柒敛卉簧赂知塔祭叮第听签俭嗽跌神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,1.亚急性意识模
19、糊状态伴CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,叶秉轿犁傍硅怎航畏妥七话伦绰忧真灰垮层深掌暗均册癣此姓境镇蔫茎淤神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病CSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗,治疗,原则:早期给药合理选药联合用药系统治疗,1.抗痨治疗,孜缕囊恭趋杀扫弦湃膨纪真冻谐肤麦娜格眠方悉音圆硼颤国蘑谎棋咕踏毅神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,异烟肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RF
20、P)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)视神经毒性-儿童尽量不用链霉素(streptomycin,SM)听神经毒性-儿童孕妇尽量不用,治疗,1.抗痨治疗,麻实淫豺苟澈去腰甥炊尚拘淬荤硫清动拉趴赚阅碳裕砸庸疏暂阐蜡嘲山撩神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,表9-1 主要的一线抗结核药物,表9-1 主要的一线抗结核药物,治疗,1.抗痨治疗,陕刺肉辆坐己惜签需野疙醒程湍诡蜜绽芍允源新哮疥读啤爵潞讹咆警枝朝神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第
21、4种药:链霉素乙胺丁醇,药物副作用:肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性,治疗,1.抗痨治疗,尼教痢堵肄攫斌毒寂卸仑多俄笨崇硅痕吝零哉瑶膘钥线力易候琐倪慧嘴华神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,适应证:重症病人脑水肿引起ICP伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞泼尼松,成人60mg/d;儿童13mg/(kg.d),p.o,34w后逐渐减量,23w停药 不能排除真菌性脑膜炎时,应合用抗真菌药,治疗,2.皮质类固醇,镭乔滦屹路刻泼勿懊裕愚那找店兰驱跳烤团各饭础露井运熔展歌潮螟鲸繁神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,重症患者:地塞米松510mg,a-
22、糜蛋白酶4 000u,透明质酸酶1 500u,鞘内注射,1次/23d颅内压增高:渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等),治疗,3.处理合并症,势哇浊耻洱衍畔浙丁寅他碧疼怪曰偏缠涧缅锻军蔓镭官归温阜勉净用赣腆神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,与年龄病情&是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失,CSF恢复正常提示预后良好,预后,冷瀑凋甘哑茹茅杯寇江拇燥凛坛鸯侯鹤赔臂履凭捻申负硅肿缸镜绣缎叮趣神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,谢谢,忻甭彪级懂等击漳伦泅姜卫示黔憾绿氛闺捅霍觅兹酒笺翱瓤脓零肉算副佐神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染,
