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1、2022年中国幽门螺杆菌感染治疗指南(全文)幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病，全球感染率高达50%,其与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关。根除幽门螺杆菌可有效控制相关疾病进展，降低相关疾病发生风险。然而，全球抗生素耐药率的升高使幽门螺杆菌感染根除效果面临巨大挑战。虽然幽门螺杆菌感染率在发达国家逐渐下降，但在发展中国家仍居高不下，造成了沉重的公共卫生负担。本指南的制定旨在为幽门螺杆菌感染的根除治疗提供指导。本临床实践指南按照世界卫生组织推荐的制定流程，采用国际公认的推荐等级的评估、制定与评价(GRADE)系统评估证据质量，并利用证据到决策框架制定临床推荐意见，既减小偏倚，又提高临床实
2、践指南制定过程的透明性。使用国际实践指南报告规范(RIGHT)声明和临床指南研究与评价系统(AGREE口)作为报告和行为指南，以确保其完整性和透明度。本临床实践指南包含12项关于幽门螺杆菌感染根除治疗的建议；值得强调的是，锄剂安全、有效、价格低廉，本临床实践指南推荐锄剂四联方案成为幽门螺杆菌感染根除治疗的首选。在幽门螺杆菌感染初次经验性根除治疗中，高剂量双联方案与铀剂四联方案疗效相当。本临床实践指南中的12项建议是在考虑患者的价值偏好、资源的可及性、根除方案可行性和可接受性的基础上形成，这些建议也适用于与中国具有相似抗生素耐药模式的地区，以及具有类似社会经济水平的国家。幽门螺杆菌(ee%cpy
3、1.ori,Hpy/o/v)感染是一种感染性疾病，全球/.0oV感染率高达SO%。*。H/感染与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关。胃癌是全球癌症相关死亡的常见病因。根除H0o.感染可减轻胃黏膜炎症，促进溃疡愈合，降低胃癌发生风险。一项随机对照试验(randOmiZedcontro1.1.edtria1.zRCT)结果显示，在H07感染根除治疗后15年的随访中，H.0o7感染根除治疗可使胃癌发生风险降低40%叫由于抗生素耐药率的逐渐升高，H.py!ori感染根除成功率不断降低。我国克拉霉素和左氧氟沙星耐药率为20%40%,甲硝嘤耐药率为6O%9O%8,9,o,i1虽然国际指南给出了
4、推荐意见，但由于地区间的疾病模式、抗生素耐药率和治疗药物可及性等差异，很难获得一致、满意的根除效果。近几十年来，国内相关研究和临床诊治经验共同形成了中国H.pytori感染的治疗模式，并取得令人满意的效果。为进一步优化H.py1.ori感染的治疗策略，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组发起了本部临床实践指南(CIiniCa1.practiceguide1.ine,CPG)的撰写工作。该CPG的推荐范围为切沙/d/感染的根除治疗，旨在为中国临床医师提供治疗决策，最终改善患者健康结局、生活质量和节约成本。该CPG是对2018年发布的以夕必。感染处理专家共识意见的更新02,并计划在2025年进一步
5、审查和更新。本共识与指南相关的临床术语和定义见表Io豪I34G也术jftf定义G球。曲木会91IR除为泰BIH取力MHftK3or.tnOV次J次/J火次.J次/奈及fI1.AII的.工工WHiHIRHH1.2次/J或加尉d)三H方*质f颦舞MMIfr2tV*tfHR*Itfa舞M科取介3内慎生*俎11林.克，21(和中0|理)伴国力*fItQM科取命同典西绰.包拉泰和甲硝冷泊IO-Kd府贯方*除我：“/8抑制刊网金灯ad”的$-，虫也二防&：Iftf1.1.aSHf1.令克，2号Kfn甲硝，有油rs-,余金方*摩我方仲日力泉的观令启网易附0：IfefIE舞MMC1.合H1.IZ体治5-7人第
6、二0及：Itfqiti1.M1.t介牌8西弊.巨貌泰甲q辞|B0程修沿FT6.依娜木船Itt除取功心机用公力门朴表1临床专业术语和定义1 一.指南的制定过程1.指南制定组(GUide1.ineDeve1.opmentGroup,GDG)专家成员构成和利益冲突管理：GDG专家成员通过指南制定主席推荐，由全国各地相关领域专家组成。考虑到指南应用对象以中国医师和政策制定者为主，故未邀请国外相关专家。来自中国不同地区的20名专家组成多学科专家组，其中包括消化病学、检验医学、药剂学和流行病学领域专家。GDG专家成员的利益冲突管理依据世界卫生组织(WoHdHea1.thOrganization,WHo)和
7、国际指南协作网(GUide1.ineInternationa1.Network1.GIN;2 .指南制定方法:该CPG的制定参考美国国立卫生研究院提出的循证医学指南原则，并严格按照WHO推荐的指南制定流程口刃。采用推荐等级的评估、制定与评价(gradingofrecommendationsassessment,deve1.opment,andeva1.uation;GRADE)系统评估证据质量，并利用其证据到决策框架(evidencetodecisionframework,EtD)形成推荐意见，从而最大限度减小偏倚，提高指南制定流程的透明度。应用证据总结表呈现研究结果及其确定性。通过GRADE
8、系统评估证据主体的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，将证据质量分为高质量、中等质量、低质量和极低质量。本CPG的推荐强度分为强、弱和有条件推荐。区别推荐强度的因素包括证据体质量、用户价值观和偏好的趋同性、成本效益以及临床获益和受损间的差异程度M1.。GDG成员通过讨论确定了12个重要的临床问题，随后使用研究对象、干预措施、对照、结局(PartiCiPantintervention,comparisonandoutcome;P1.CO)格式转换为研究问题。对于每个临床问题，GDG成员通过讨论最多选择7个临床结局作为决策依据，并通过盲选将这些结果分为关键、重要和不重要3个等级。GDG
9、将完整的CPG报告分别发送给内外部指南方法学家和临床专家进行同行评议，收集反馈意见并酌情纳入，进一步提升各项推荐意见的可行性。参考临床指南研究与评价系统I1.(APPraiSa1.ofGuide1.inesforResearchandEvaIuationII,AGREEn)各项标准以确保指南质量，遵循国际实践指南报告规范（ReportingItemsforPracticeGuide1.inesinHea1.thcare,RIGHT）声明进行报告口理司。3 .证据整合：系统评价工作组检索了PubMedxEmBasesWebofScience.C。Chrane图书馆、中国知网、维普网、中国生物医学
10、文献数据库和万方数据知识服务平台。检索未设日期或语言限制，并且手动检索了所有纳入文献研究的参考文献。双人独立筛选检索到的文献；采用统一的提取表格，双人独立完成文献的数据提取，并通过讨论或咨询第3位研究人员的方式解决分歧。4 .推荐意见的形成：由20位GDG专家审阅和讨论证据概况和EtD表格。方法学家和系统评价团队与临床专家共同对下列因素的相关证据进行系统回顾和详细讨论：干预措施和对照措施的利弊平衡；证据的质量和可信度；患者的价值观和偏好；治疗费用、成本效益分析结果；干预措施对社会医疗资源平等性和公平性的影响；干预措施的可接受度和可行性。最终使用GRADE系统进行临床推荐意见强度评级。参会的GD
11、G专家成员以讨论（主要）和投票（辅助）相结合的方式,就推荐意见的方向和强度，以及相关注意事项达成共识。80%通过票数为每条推荐意见通过的阈值。持异议的专家及其异议的理由也被记录在EtD表格中。专家组对临床获益的决策阈值如下：两组间根除率差异10%为大获益；5%10%为中度获益；2%5%为小获益；2%为微小获益。每个临床问题的投票情况见表2o表2tkntffl IUtL_ Hl 2Ja 介 Ioj.2ftd 电川.* so 0.诙 J值介20f.21V abr*jwnv v.Jt 3D 2 次AAiftJmMtMUnvCYVd FW*W*W-. J-47|M AAM 1.0 R. 2 zv Vi
12、ftw.J-4y*一分M典代体nd* N朴tmp. 3-4次/d注J X两叫亚抑索中标巾HlIjt，巢IOMIH包MK黄父咬3wfiV*R2M*.XKP4 0w J1tU*m 浮死拉”.NfJ校”，mt.*IWOSiHl* MH：不用分物的明义吊14则.9附酸健#220.2次川.曾解0.5 h IIH ffn*H M d表3锄剂四联方案a中推荐的抗生素组合e榷方向筱。通过ntit*HtAtt7RtttKttQ人故I修序1730Xt$02修界MIRnIB2030).03不植界Wf1.1.ff19I020.04200020100.0S他存*悔罪200020100.06不!林19I020”.07ff
13、*1.twn1703Xts.oa10220W.09JtffnAJt/19I020W.0IO柿8200020100.0I1.HTtMUI4或。*共见19I030.012*椎称域。率共中IBIIXWO临床问题投票情况2二、推荐意见和证据总结1.是否应将钠剂四联方案作为“0a7感染初次和再次根除治疗方案？推荐意见:建议在HW”/感染初次和再次根除治疗中使用钠剂四联方案，疗程为14d（强推荐，中等质量）。除了质子泵抑制剂（PrOtonpumpinhibitor,PP1.）和锚剂，推荐的抗生素组合见表3（强推荐，中等质量）。3刈网京力区.中博行的的十生素含实施建议：含四环素和甲硝嗖的钠剂四联方案在某些患
14、者中会引起明显不良反应，建议使用前与患者充分沟通。在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝嘤多耐药地区，或对大环内酯类、喋诺酮类和硝基咪嘤类抗生素均有既往用药史的患者，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用含味喃嘤酮的铀剂四联方案,推荐的抗生素组合包括阿莫西林1.og、2次/d联合吠喃嘤酮IoOmg、2次/d泗环素500mg、34次/d联合映喃嘤酮100mg、2次d证据总结和推荐理由：纳入24项比较三联方案和钞剂四联方案的RCT17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,包括中国21,26,27,28,2
15、9,32,35f37,38,39,40伊朗19,33,36、韩国24、马来西亚25、伊拉克口刀、土耳其2。,22,23,31,34和科威特18的研究，以及一项涉及法国、德国、爰尔兰、意大利、波兰、西班牙和英国的多中心临床试验130】。相对于三联方案锄剂四联方案可提高0”/感染根除率24项RCT1n=72201.RR=1.12,95%置信区间(95%confidenceinterva1.r95%。1.09-1.15,中等质量。这种优势在不同抗生素组合的亚组分析中是一致的，如阿莫西林联合克拉霉素亚组(6项RCT1./7=1373,RR=1.13,95%C71.06-1.21),阿莫西林联合左氧氟沙
16、星亚组(4项RCT,n=702,RR=1.09,95%C71.02-1.17),以及甲硝哩联合四环素亚组(12项RCT,/7=4316,RR=1.19,95%C71.16-1.23)o素剂四联方案还可降低主要不良反应发生率，包括味觉障碍(9项RCTz/7=3131,RR=0.48,95%C0.39-0.60,低质量)和腹泻(15项RCT,二4743,/?/?=0.79,95%O.660.95,中等质量)。钠剂四联方案可能会额外产生以下不良反应(低质量)，如头晕(8项RCT,=2921,/?/?=2.35,95%S08308)头痛(8项RCT1.n=3134,RR=2.08,95%C1.482.
17、92)、因相关不良反应而停药(9项RCT,=2910,RR=1.70,95%i.212.41),以及恶心或呕吐(12项RCT,/7=4015,/?/?=3.05,95%C72.154.31)。锁剂四联方案平均H0”/感染根除率为81.3%,三联方案平均根除率为71.3%(24项RCT,/7=7220)在每1OoO例接受H.py1.ori感染根除治疗的患者中，铀剂四联方案根除成功的例数较三联方案增加86例(24项RCT,n=7220,RR=1.12,95%C71.09-1.15,中等质量)。虽然钠剂四联方案会增加某些不良反应，但均非严重的不良反应。因此，锄剂四联方案的获益大于风险。2 .H.py
18、1.ori感染初次和再次根除治疗应推荐高剂量双联方案还是锄剂四联方案？推荐意见秘剂四联方案和高剂量双联方案均可用于H.py1.Ori感染初次和再次根除治疗(弱推荐，低质量)。证据总结和推荐理由：土耳其HU和中国【42,43,44的4项RCT直接比较了锄剂四联方案与高剂量双联方案的根除效果。我国3项RCT均使用含阿莫西林和克拉霉素的铀剂四联方案,另一项RCT使用含甲硝嘤和四环素的钠剂四联方案，疗程均为14do与锁剂四联方案相比，高剂量双联方案在40O7根除率方面无明显额外获益，二者疗效相当(4项RCT1.n=1451,RR=1.02,95%C70.98-1.07,中等质量)，可能降低头痛不良反应
19、发生率(2项RCT,/7=947,RR=0.261.95%0.10-0.70低质量）,而味觉障碍（/?/?=0.05,95%00.010.27）和心律失常（/?/?=2.57,95%Q0.1252.99）发生率比较，差异均无统计学意义（均P0.05）。总体而言,钠剂四联方案与高剂量双联方案H.py1.ori根除率和不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（均户0.05）。大多数结果的证据质量为低或极低，这表明铀剂四联方案与高剂量双联方案任何差异性优势的确定性较低。因此，这2种方案都是感染初次和再次根除治疗的合理选择。3 .在物剂四联方案中，是否推荐双倍剂量PPI根除治疗H.py1.ori感染？推
20、荐意见：在钩剂四联方案中，不推荐常规使用双倍剂量PP1.根除治疗HrW”/感染（弱推荐，中等质量）。实施建议：细胞色素P450（cytochromeP450,CYP）2C基因检测证实为PPI快代谢型时在钠剂四联方案中可考虑使用双倍剂量PPIo约40%的中国人属于PPI快代谢型，理论上这些患者可从强化的胃酸抑制治疗中受益。证据总结和推荐理由：纳入我国4项RCT45,46,47,48。这4项研究均选择阿莫西林和克拉霉素的组合，疗程为10-14do与标准剂量PPI相比，锄剂四联方案中使用双倍剂量PP1.在H067感染根除率方面并无明显额外获益（4项RCT1.n=904,RR=1.03,95%0.98
21、1.08,中等质量），而且可能增加一些非特异不良反应（3项RCT,/7=804,RR=1.65,95%C1.132.40,低质量）。双倍剂量PPI和标准剂量PPI的钳剂四联方案H.07感染根除率分别为88.7%和86.1%考虑到双倍剂量与标准剂量PPI的根除率差异微小，认为双倍剂量PPI的潜在获益和风险与标准剂量PPI相似。4 .相对于含PPI的钠剂四联方案,是否推荐含钾离子竞争性酸阻滞剂(PotaSSiUm-ComPetitiVeacidb1.ocker,P-CAB)的钠剂四联方案？推荐意见：对于含PPI的钳剂四联方案和含P-CAB的钝剂四联方案，均被推荐作为感染初次和再次根除治疗方案(弱推
22、荐，低质量)。实施建议：使用钠剂四联方案根除治疗.感染时，PPI的用法见表3”注”中的说明；P-CAB的用法为伏诺拉生20mg、2次/d。证据总结和推荐理由：纳入3项来自我国【49,5。和韩国51的RCTf比较了14d含标准剂量PPI和含P-CAB的铀剂四联方案，其中2项研究报道了H0“感染根除率,但由于信息不全无法确定其同质性，故未能进行meta分析。然而，独立的试验数据提示含PPI的铀剂四联方案与含P-CAB的铀剂四联方案的根除率(RR=1.05,95%C70.98-1.12;RR=1.05,95%GD.991.13)、治疗相关性不良反应(1项RCTz=30,RR=0.80,95%Q0.4
23、41.45)和治疗无关性不良反应(1项RCTr=30,RR=3.00,95%C70.1368.26)比较，差异均无统计学意义(均0.05)5 .H.pytori感染经验性治疗时，是否推荐根据抗生素用药史调整根除治疗方案？推荐意见：在经验性治疗”0O感染时，推荐根据抗生素用药史调整H07感染初次和再次根除治疗方案（强推荐，中等质量）。实施建议：通过患者回忆获取的抗生素用药史信息可能不可靠，应尽量获取患者的书面或电子病历记录。目前已知大环内酯类（如克拉霉素）、喽诺酮类（如左氧氟沙星）和硝基咪喋类（如甲硝嘤）抗生素均具有继发耐药和交叉耐药特点，因此，既往有上述药物服用史者可能会诱导HRy/o7.菌株
24、对该药或该类药物产生耐药，继而降低根除成功率。相比之下，阿莫西林和四环素不易产生继发耐药，可考虑多次使用。证据总结和推荐理由：抗生素耐药率的持续升高导致常用根除治疗方案的成功率降低。开具处方前仔细询问患者抗生素用药史，并查阅其病历记录予以确认，是一种快速、简便、可行的初步评估细菌耐药状况的方法。我国一项单中心RCT（在抗生素高耐药地区，根据克拉霉素和左氧氟沙星既往用药史，调整初次钠剂四联方案的药物选择）结果显示，相对于经验性根除治疗方案，根据抗生素用药史调整的根除治疗方案可获得更高的根除率（=800,RR=1.10,95%G.041.17,低质量）。各根除方案间的不良反应发生率比较，差异均无统
25、计学意义（均40.05）,如头痛Q项RCT,/7=800,RR=0.69,95%O）.202.40）、皮疹（1项RCT,/7=800,RR=0.671.95%G）.153.06）、其他不良反应（1项RCT,/7=800,RR=0.75,95%O.212.63）经验性治疗方案与根据抗生素用药史调整治疗方案的平均根除率分别为81.0%和89.5%,提示根据抗生素用药史调整的根除方案可得到中等程度的获益。5.在H0oy感染者中，相对于经验性根除治疗，是否推荐抗生素药敏试验(antibioticsusceptibi1.itytest,AST)检测指导下的个体化根除治疗方案？推荐意见：不建议在初次根除治
26、疗中常规进行AST(弱推荐，中等质量)，但鼓励在补救治疗中实施ASTe证据总结和推荐理由：纳入5项我国的RCT18,32,52,53,54,其中3项研究比较了HrW”/培养加标准AST指导下的四联方案(以下简称AST四联方案)与经验性治疗方案的根除疗效132,52,53,另2项研究比较了H0”/培养加标准AST指导下的三联方案(以下简称AST三联方案)与经验性治疗方案的根除疗效8,5%相对于经验性治疗方案，AST四联方案的H0v根除率更高，平均每1000例患者中根除成功例数可增加126例(3项RCT,n=824,RR=1.18,95%C71.09-1.27,中等质量)。因其中一项RCT存在异质
27、性32,将其剔除后AST四联方案的获益程度有所降低，平均每1000例患者中根除成功例数由126例减至56例(/?/?=1.08,95%0.991.19).AST四联方案与AST三联方案的不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(均40.05),如腹泻(RR=0.80,95%C70.39-1.61)x乏力(RR=1.18,95%C71.09-1.27).头晕(/?/?=0.51,95%CX).161.63)、皮疹(/?/?=0.86,95%。0362.08)、恶心或呕吐(/?/?=0.43,95%0.171.04),以及其他不良反应(/?/?=0.47,95%QO.092.38),大部分为极低质量
28、证据。AST三联方案在感染根除率和不良反应发生率方面的获益与AST四联方案相似。AST三联方案可使每1OOO例患者中根除成功例数增加83例(3项RCT3601.RR=1.11,95%QI.051.17,中等质量)，出现恶心或呕吐的例数减少50例Q项RCT,/7=310,RR=0.44,95%0.171.17,中等质量)；其他药物不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(均40.05),如腹泻(/?/?=0.87,95%CTO.631.32)、头晕(/?/?=0.52,95%8151.84)、乏力(RR=0.60,95%。0.251.46)、味觉障碍(/?=0.88,95%Go.631.23),均
29、为极低质量证据。总之，与经验性根除方案相比，AST三联方案和AST四联方案均获得中等以上程度的临床获益，平均每1OOO例患者根除成功例数增加56-126例(中等质量)。然而，我国AST的可行性和临床可获取性仍较低，并非所有医疗机构都有条件提供该类检测。GDG认为AST指导的根除方案获益高于其潜在风险。7 .在初次和再次根除治疗感染的铀剂四联方案中，是否推荐联合中药治疗？推荐意见：建议以下情况考虑钝剂四联方案联合某些中药治疗(有条件推荐，低质量)：在钝剂四联方案低根除率地区实施经验性治疗；患者存在难治性Hpy1.ori感染。此外，在钝剂过敏或无法获取、存在明显不良反应时，可考虑用某些中药替代钳剂
30、四联方案中的钳剂。实施建议：锄剂四联方案加用以下中药可能提高根除率，治疗后序贯应用荆花胃康胶丸(160mg、3次/d或240mg、2次/d,疗程为34周)或半夏泻心汤，或以大黄、黄连、黄苓为主要成分的中药方剂。应用上述方剂替代铀剂可达到与钠剂四联方案相近的根除率。证据总结和推荐理由：纳入我国22项ReT55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,总样本量为3602例，疗程为14d,其中12项RCT为锚剂四联方案联合中药汤剂57,58,59,61,66,67,68,72,73,74,75,76,其余10项为中
31、成药处方55,56,60,62,63,64,65,69,70,71。加用中药制剂可能有利于提高Kpy1.ori感染根除率，每IoOO例患者中根除成功例数可增加112例(22项RCT,/7=3602,RR=1.15,95%C71.11-1.18,中等质量)。铀剂四联方案与铀剂四联方案联合中药制剂的不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(均40.05),如腹泻(/?/?=0.98,95%GO.491.81)、恶心(/?/?=0.62,95%C0.26-1.48).头晕(/?/?=0.90,95%Co.362.25)、头痛(/?/?=0.80,95%CTO.222.91)、发热(/?/?=0.33,
32、95%CX).018.03)、皮疹(/?/?=1.37,95%C70.46-4.06),均为极低质量证据。8 .在初次和再次根除治疗H0o”感染的铀剂四联方案中,是否推荐联合益生菌治疗？推荐意见：在肠道微生态不稳定的患者中，建议在Hpy1.ori感染初次和再次根除治疗中使用钠剂四联方案联合益生菌治疗(有条件推荐，中等质量)。实施建议：在不考虑费用和方案复杂性的前提下，益生菌可用于肠道微生态不稳定的患者，如功能性腹泻、腹泻型肠易激综合征和长期使用抗生素的患者。GDG建议在根除治疗之前和期间服用含有乳杆菌的混合菌株至少2周。证据总结和推荐理由：纳入10项RCT77,78,79,80,81,82,8
33、3,84,85,86,其中5项来自中国177,78,82,83,85,其他来自伊朗81,86、西班牙79、泰国80和意大利M1.。有5项RCT的试验组是铀剂四联方案联合复合益生菌78,81,82,83,86,3项RCT是铀剂四联方案联合乳杆菌179,80,84,一项RcT是钳剂四联方案联合双歧杆菌b1.,一项RCT是铀剂四联方案联合丁酸梭菌85,疗程为730do研究数据显示，相对于单独应用铀剂四联方案，联合益生菌治疗可能在根除率方面带来的获益较小，每IOOO例患者中根除成功例数可增加40例Qo项RCT,/7=1614,RR=1.05,95%C71.00-1.10,中等质量)；可能减少腹泻的发生
34、(3项RCT,=472,/?/?=0.14,95%C70.05-0.38,低质量)，但以下不良事件的发生率比较，差异均无统计学意义(均户0.05),包括腹痛(/?/?=2.11,95%706.36)和呕吐(/?/?=3.00,95%C70.6214.47),均为极低质量证据。益生菌辅助铀剂四联方案在外/。”感染根除率方面有较小获益，可能降低腹泻的发生率。在大多数临床实践中，添加益生菌的可接受性和可行性通常良好。虽然目前还缺乏证明不同种类益生菌相对疗效的证据，但总体而言，GDG达成的共识是添加益生菌的获益可能超过任何潜在风险。9 .在Ryoy感染者中，相对于钞剂四联方案，是否推荐三联方案联合益生
35、菌治疗？推荐意见：在H0OV感染初次和再次根除治疗中，现有研究证据虽不支持但也不反对三联方案联合益生菌治疗（无推荐，极低质量）。证据总结：仅纳入2项RCT,分别来自中国87和意大利88。一项RCT将钞剂四联方案与三联方案联合乳杆菌进行比较（疗程为iod）88,另一项RCT将锁剂四联方案与三联方案联合双歧杆菌进行比较（疗程为14d）87三联方案联合益生菌的H.07感染根除率和不良事件发生率与钠剂四联方案相当（/?/?=1.02,95%GO.921.13）.目前尚缺乏证据来支持或反对三联方案联合益生菌用于以0/。万感染的根除治疗。10 .相对于说剂四联方案，是否推荐三联方案联合胃黏膜保护剂用于He
36、y/。感染初次和再次根除治疗？推荐意见：在H.0ov感染初次和再次根除治疗中，不建议使用三联方案联合胃黏膜保护剂治疗（弱推荐，专家共识）。证据总结和推荐理由：目前尚无直接比较锄剂四联方案与三联方案联合胃黏膜保护剂的规范RCT研究，缺乏三联方案联合胃黏膜保护剂额外临床获益的证据。结合我国国情，三联方案根除疗效不佳，钠剂四联方案在根除率、可接受性和可行性等方面更具有优势。11 .在难治性H0o”感染的根除治疗中，推荐使用什么治疗方案？推荐意见：对于难治性Hpy1.ori感染,建议使用钳剂四联方案进行经验性根除治疗,除了PPI和钳剂,推荐使用表4中的抗生素组合；有条件的情况下进行细菌培养和AST指导
37、下的个体化治疗（弱推荐，专家共识）。40油惟*fHt杆薄骐0的陆剂N联方案中他行的标tit?!SiU4fcd时费代第0,23次Y FVFK4 IfczdMftrtHi 0, 2A 1 MQAK1. Of .2)lfc4WM-Conv .4 IV WMMKDpaiVd 小M KD 2 次Zd Wt0w3-4, 0M-)w.4A表4难治性幽门螺杆菌感染的铀剂四联方案中推荐的抗生素组合实施建议：除克拉霉素和左氧氟沙星外，其他抗生素的表型耐药和基因耐药缺乏较好的一致性；我国大多数难治性H0a7感染已对克拉霉素和左氧氟沙星耐药,因此，在难治性感染者中进行耐药基因检测的价值有限。考虑到当地的临床特征（如耐
38、药情况、临床药物可及性等）,在经验性应用铀剂四联方案时，GDG建议采用表4中的抗生素组合和剂量，并尽量避免重复使用以前用过的抗生素。对于PP1.快代谢型者，可考虑增加PPI剂量或用P-CAB替代PPIo不建议使用含利福布汀的根除治疗方案，因为有可能进一步加剧结核病的耐药形势，而且目前尚缺乏我国的研究证据。在难治性Kpy1.ori感染者中，半合成四环素（如米诺环素）的应用经验有限189,9。,91证据总结和推荐理由：难治性H.0o.感染指至少连续2次规范的根除治疗依然未获得成功根除的情况。据GDG估计，我国人群中至少有5%10%的H.07感染属于难治性，这给H0o感染诊治带来重大挑战。表4中的治
39、疗方案根据我国难治性H087感染相关的临床研究证据制定【92,9引。12 .在青霉素过敏的.感染者中,推荐使用什么根除治疗方案？推荐意见：对于青霉素过敏的Hpy1.ori感染者,建议使用含四环素和甲硝理的钠剂四联方案，或头抱味辛代替阿莫西林的锚剂四联方案（表5）。建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝哩两两组合的钳剂四联方案时，使用全剂量（1600mgd）甲硝理（弱推荐，专家共识）。*5。笔素过敏,C螺杆僧第9的除MK联力案中ft卷的-*r抗生惊生震21.FWfWw.3-4U4W*0n*3-4a4Jf1.自2HMWm次d左KmHtJTO,J1.fc4介EKmr，次*崎彳.4次小表5青霉素过敏幽门螺
40、杆菌感染的铀剂四联方案中推荐的抗生素组合实施建议：建议在有条件的情况下，考虑将基于耐药基因突变检测或细菌培养联合AST的个体化诊治用于青霉素过敏感染者的根除治疗。证据总结和推荐理由：5%10%的HRJ。勿感染者存在青霉素过敏，这部分患者H07感染的根除治疗面临困难M1.。临床上因为各种原因无法使用阿莫西林的患者比例远高于真正过敏患者，其原因包括既往青霉素过敏史、青霉素皮试阳性、不具备皮试条件、其他不良反应等，但其中只有很少一部分患者是免疫介导的过敏反应。临床医师应仔细询问相关病史，排除混杂因素，在符合临床规范要求的前提下，根除方案中尽可能保留阿莫西林9叫我国克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝嘤的耐药率
41、均已明显升高，含有这些药物的方案，尤其是上述药物常规剂量两两组合的方案，用于青霉素过敏患者的”.07感染根除治疗的疗效通常不佳。一项大样本、多中心队列研究显示，含四环素和甲硝嘤的铀剂四联方案取得较好的根除效果，但由于我国四环素临床上不易获得，该方案的应用受到限制【96】。其他各种备选方案包括使用头泡吠辛替代阿莫西林97,98,增加甲硝喋的剂量和频次99,使用半合成四环素（如米诺环素）90,使用P-CAB加强胃酸抑制等口。叫3三、推荐意见的适用性抗生素耐药模式和宿主基因型是影响H.pytori感染根除治疗有效性的2个主要因素，许多低和中等收入国家都与中国具有相似的抗生素耐药模式，如克拉霉素、左氧
42、氟沙星和甲硝嘤的高耐药率。这些国家的卫生系统通常缺乏资源，并且面临相似的社会因素（如认识水平低下）和技术（如感染的诊断性或实验室检测）挑战，加剧了抗生素的不合理使用。因此，本CPG中的推荐也适用于资源有限且具有相似抗生素耐药模式的国家。四、结束语虽然发达国家的HRWo感染率逐步降低,但发展中国家的感染率仍然很高，导致沉重的公共卫生负担。面临的更严峻挑战是低和中等收入国家明显升高的抗生素耐药率。国际临床应用指南无法充分满足低和中等收入国家临床医师的实际需求。在全球范围内，三联方案是较早期的主要根除治疗方案，而经典铀剂四联方案（PP1.钠剂、甲硝嘤和四环素）近年来开始逐渐流行。相比之下，锄剂四联疗
43、法（国际上又称为三联方案加铀剂）在近10年已成为中国的主要根除治疗方案。锁剂的作用机制尚未完全明确，但其针对H0o7的直接抗菌活性已被证实。中国、韩国和欧洲的研究报告显示，尽管抗生素耐药率很高，但联合铀剂（即疗程为14d的三联方案加锁剂）可提高根除率。钠剂治疗的主要获益是能够将抗生素耐药H.0o7感染的根除治疗成功率提高30%40%。锁剂安全、有效、价格低廉，使得铀剂四联方案成为根除治疗的首选。本共识与指南提供了12项主要推荐意见的概要，以及支持每项推荐意见的临床研究数据摘要（表6）o泰，12律措。见g*强度e益箝春电阳遭IIt仪在M户J，y戊觐次班再次录除曲疗中使用MHZ*方 隆rHifyz
44、.报修 的抗生Kta分2A3（f1.E*4H*感2籍刎Ka方Xfil腐Zaa方*均呵用初次知四次除治疗（色懵程.IUt ）J住*na方中.不看双侵冏CUBINEt治4 M F- PPIa fo w a 7 ft n MSl HftKEKa分案.用M推行作为MrJZQ初次R/次仅修 妁疗方（科冷，.依喊ILJ在t就住油疗MN。序a!谷根*N生素州用史整U. KiMISQ初次屯A次事眸渝外力Ih H吞.中等“）66建在初次IR粽洽。叩奇晟行抗.UM或依（91推尊.中*）./“发治O中米施技eK芮义位1奴以上情猊*虐除VtN*力*K祭&中奇的疗（。蒙行展.长ft IJtMeiFlCl方KHflt除 IUtK*收 ttft*n,21 XffA9.n.ra* J中QM次Ia离次除治疗中.4；*仪使用： *aWtewnnn,（wff.*wIl 财；湎愫Mrj惑MLItiW I使用K邪Ka方*退行 经位CIHiI泊用.际f Ftl fa*制,懵万使冏/4中的优 生泰瑞畲；Z“条件的情RFiS行，育精仔|欢2泰方 馍0指# FS个体化柏f? （U H。* HiH）12 。丁 IV 9泰过的事堂K.til使用彳Jf*m e“1的MIMNu方*.或4.总叫辛代IH1奂NM箝籍帚 ItR使用免代泰.左沙
