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1、2022脑出血伴小的弥散加权成像高信号病变与脑小血管病总负荷的关系及对预后的影响（全文）目的探讨急性脑出血伴小的弥散加权成像（DWI）高信号病变与脑小血管病（CSVD）总负荷的关系及对预后的影响。方法连续收集2018年1月至2021年6月在郑州人民医院卒中中心收治的急性自发性脑出血患者。采用磁共振评估DWI高信号病变及CSVD影像标志物，包括脑白质高信号、扩大的血管周围间隙、腔隙、脑微出血，计算CSVD总负荷（04分）；出院及90d时采用改良Rankin量表（mRS）评估功能预后。采用多因素1.ogistic回归分析探讨急性脑出血患者DWI病变与CSVD的关系及对预后的影响。结果共纳入283例
2、急性脑出血患者,其中59例（20.8%）存在小的DWI病变，32例（11.3%）有多个DWI病变，DWI病变多为点状、位于皮质/皮质下且分布在多个血管流域。随着CSVD负荷的增加，DWI病变数目逐渐增多，Spearman相关分析结果显示cSVD总负荷与DW1.病变数呈正相关（r=0.21,P0.001）。多因素回归分析结果显示,cSVD总负荷与DW1.病变独立相关（O/?=1.63,95%C71.232.15,=0.001）。有DW1.病变组90d不良预后（mRS评分4分）比例显著高于无DWI病变组(39.3%比16.3%,2=14.38,0,001),而出院时结局在两组间差异无统计学意义(2
3、6.5%比17.7%,2=3.06,Ao.080)。随着DWI病变数目增多90d不良预后显著增加(趋势X2检验2=11.50,=0.001)多因素回归分析结果显示DWI病变(OR=439,95%C71.9210.03,A0.004)及其数目(OR=I42,95%C71.06-1.90,P=0.018)与90d不良预后独立相关。结论高的CSVD总负荷是脑出血患者小的DWI病变的独立危险因素，小的DWI病变与脑出血患者90d不良预后独立相关,与出院时结局无关。脑出血是仅次于脑梗死的第二大卒中病因。临床观察到急性脑出血患者部分出现急性脑缺血，即磁共振成像(magneticresonanceimagi
4、ng,MRI)远离血肿部位出现弥散加权成像(diffusion-weightedimaging,DWI)高信号病变,在相应表观扩散系数(apparentdiffusioncoefficient,ADC)序列上呈低信号1.2。这些小的急性缺血病变并不一定都转化为影像上不可逆性梗死灶3】。临床多关注脑出血对患者的影响而少有关注脑出血伴发DW1.高信号病变的形成的机制及其对临床结局的影响。目前，急性脑出血患者DWI高信号病变的形成机制尚不完全清楚。高血压病和脑淀粉样血管病(cerebra1.amy1.oidangiopathy,CAA)是自发性脑出血两大常见病因，二者都有小血管病的病理基础。有研究结
5、果表明DW1.病变与脑白质高信号（whitematterhyperintensities,WMHS）相关2,4,5,6,也有研究发现其与脑微出血4,5,6或扩大的血管周围间隙（en1.argedperivascu1.arspaces,EPVS）相关，】。既往研究中多用单个脑小血管病（cerebra1.sma1.1.vesse1.disease,cSVD）影像指标评估CSVD与DWI病变的关系，可能存在一定局限性。单个患者可以出现多个CSVD影像表现。Staa1.s等8提出基于MRI的CSVD总负荷更能全面反映CSVD的严重程度。是否cSVD总负荷与脑出血患者小的DWI高信号病变独立相关尚需进一
6、步研究。另外，小的DW1.病变是否对脑出血患者临床结局有影响,目前研究甚少且有争议15,6,9。本研究中我们通过对比分析急性自发性脑出血患者临床及影像资料，探讨小的DWI病变与cSVD的关系及其对出院时结局和短期预后的影响，为改善脑出血患者临床结局提供新的思路。资料和方法一、研究对象连续收集2018年1月至2021年6月郑州人民医院卒中中心收治的自发性脑出血患者。纳入标准：（1）年龄18岁；（2）发病48h内入院，CT证实为脑出血，诊断符合中国脑出血诊治指南（2014）10；（3）入院4周内行MRI检查。排除标准：（1）孤立脑室或蛛网膜下腔出血；（2）继发性脑出血：脑梗死后出血转化、静脉窦血栓
7、形成、脑动脉瘤、血管畸形、烟雾病、海绵状血管瘤、瘤卒中等相关出血；（3）DW1.高信号病变最大直径15mm;（4）病前改良Rankin量表（modifiedRankinSca1.e,mRS）评分2分；（5）无法配合MR1.检查、资料不完整。本研究为横断面研究，通过了郑州人民医院伦理委员会的批准（批号：201800213）,并获得了所有患者或其委托人的书面知情同意。二、研究方法1 .一般资料：收集患者性别、年龄、血管危险因素（吸烟、高血压病、糖尿病、冠心病、心房颤动、缺血性卒中史、脑出血史、体重指数）、基线收缩压、基线舒张压、平均动脉压（meanarteria1.pressures,MAP）变化
8、幅度（MRI检查之前最高MAP-最低MAP）1,5、院内静脉降压药物治疗、磁共振扫描时间、发病前用药史（降压药、抗血小板药、抗凝药、他汀药）、并发症（应激性消化性溃疡、肺炎、深静脉血栓形成）及相关生化指标。2 .影像评估：入院时行CT扫描评估血肿体积和位置。4周内行磁共振扫描（美国GE公司3.0T超导磁共振扫描仪），包括T1.WI、T2WI、T2液体衰减反转恢复（f1.uidattenuatedinversionrecovery,F1.AIR）、DWI、ADC、磁敏感加权成像（SUSCePtibi1.ity-Weightedimaging,SWI）和磁共振血管成像（magneticresona
9、nceangiography,MRA）oDWI高信号病变和其他影像资料分别由2位高级职称的影像科医师进行盲评（对临床资料不知情）。DWI病变评估：小的DWI病变定义为血肿远隔部位DWI高信号病变最大直径15mm,相应部位ADC呈低信号，排除血肿周围DW1.高信号病变（10mm）5记录DW1.病变的数目、位置、相对于血肿侧别及动脉流域分布。CSVD影像标志物评估：WMHs.EPVS,脑微出血和腔隙按照2013年欧洲研究小血管疾病神经影像学标准（STRIVE）11进行评估。（1）WMHs严重程度根据改良Fazekas量表12分别对室周白质高信号（periventricu1.arwhitematte
10、rhyperintensities,PWMHs）及深部白质高信号（deepwhitematterhyperintensitieszDWMHs）进行评估（03分）。WMHs总分为PWMHs评分和DWMHs评分总和。中重度WMHS定义为PWMHS3分或DWMHS2分。（2）脑微出血在SWI序列上评估，分为脑叶和深部（基底节区/幕下）o（3）EPVS分别在基底节区和半卵圆中心（centrumsemiova1.e,CSO）评估7（O分：无EPVS;1分：110个EPVS;2分:11-20个EPVS;3分：2140个EPVS;4分：40个EPVS）（4）腔隙通常在F1.AIR序列上评估。CSVD总负荷评
11、估：CSVD总负荷8为以下4个评分之和：中重度WMHs（PWMHS评分3分或DWMHS评分2）计1分、有脑微出血计1分、有腔隙计1分、基底节EPVS11个计1分，总分04分。脑动脉狭窄评估:根据WASID（warfarin-aspirinsymptomaticintracrania1.disease）标准13在MRA上评估，分为3组：轻度狭窄组（50%）、中度狭窄组（50%69%）和重度狭窄组（70%）。3.神经功能及预后评估：入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表(Nationa1.InstitutesofHea1.thStrokeSca1.e,NIHSS)和格拉斯哥昏迷量表(G1.asgow
12、ComaSca1.e,GCS)评估神经功能损伤严重程度。出院及90d时以门诊、住院复查或电话随访形式采用mRS评估预后，预后良好定义为mRS评分4分，预后不良定义为mRS评分24分。三、统计学分析采用SPSS25.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数土标准差S)表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料采用中位数(四分位数)M(Q1.,Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用例()表示，组间比较采用2检验或FiSher精确概率法,有序分类资料采用趋势2检验；相关分析采用Spearman相关分析方法。将单因素分析中P0.1的变量及临床相关变量
13、纳入1.ogistic回归模型进行多因素分析。以P40.05为差异有统计学意义。结果一、临床资料共纳入283例急性脑出血患者，年龄(59.412.7)岁，男性189例(66.8%)o脑出血发病至MRI检查时间为11(6f16)d;基线血肿体积为7.6(3.7,16.0)m1.;出血破入脑室65例(23.0%),破入蛛网膜下腔17例(6.0%);静脉应用降压治疗101例(35.7%)。有DW1.病变组糖尿病、肺炎、深静脉血栓、基线收缩压、MAP变化幅度及糖化血红蛋白均显著高于无DWI病变组（均P0,05,表1)。1SmMWKeioWr0。EWUDWI备ea比Tb1.XCompwdM1.dvwga
14、ngfMturvfMMterrMnrhmorhgmPAtMntswithd1.ffuiVMfted(29Z(OWT)InAomandHtoutDWIIesons.XMMM.EUMM”SSrADRnr731JM.U41t(E(WG”IWWe)993.43Ofswata5()m(MiAM力1OJttami()I“G6OJ91.a8m()IV(2U(OM0皿QMe【ac1(SA)I(1.1.OJMM9*，IMt(224.94)j(ni.M1.0mMWMMM(CMIS11*PW.FJ019MMMnM0M1.2(M)Q1.WcnIS(2j，”0.m0B|()Iani3WW(W2)(M4)QI9Mt(M，
15、(M.9I2aNam4aavXM*t0ISIUQ,U1.AMMUoQiI*eg1.t5a.43a.Iatv1C1.3Z),财1.MMmaI1.96MBCM.IU)IM01.2nrjaag.317,(MASI”4M(4,MJ)-1&4rtIA*F1WT【()n(MAM3M.IM1.g”IWg-1.”A4Mft4MWMUISIMA(BUS.I1.)14am*I13(1.1.30)1(XI.U)3c.aHkS:(19gV(1.FZ#*inMnM1，(*)aJMBTD(M9y11制1”.IOj与I/(*)t4atAMBrW；(W)IW(M)，(13)jj*3EM(G)I?$IB6.QC$AtM)*JO
16、*MtBttBJ-WBiRag.II1.KM)12(S.MiB.4M6CM0RQ.8JIeI1.)C1.4)4M*AO1【优g61(1.S)9a.4MBD13”1a6.I1MI1.7(I.7皿Q.ag.卬1(1.t)i(V2)1110*MFWXGa1(1.n21.I1.vat*VMMtf.Kg1t(1.(1.I1.-M1.MOIMafrMY9(ISMMKVfi:1HI(19(MT)M2fewt*mwe“(6j0”00.3rauBWWa，c11(45)(M1.1.XbMOiwM(.I001)I(.S)X4QgBMViwa1()1*tfam(MO)Xg力.(UA)B*sii.9|(XmnkbjrZ
17、-Itt13VRtMK*MJmWH1.vwyUWnMbC*WMa8MMf1.ME*M*J、t1.O8*sma9tMM.WVWfjT二、DWI病变特征有59例（20.8%,59/283）存在小的DWI高信号病变(图1),多为点状，部分呈圆形或卵圆形，直径3(2,7)mm,多数为无症状性(88.1%,52/59);32例(11.3%,32/283)有多个DW1.病变，多位于血管的多个流域。DW1.病变位于皮质/皮质下占71.2%(42/59),位于深音B占28.8%(17/59);位于脑干占22.0%(13/59),位于小脑占8.5%(5/59)oDWI病变位于血肿同侧占30.5%(18/59),
18、对侧占32.2%(19/59),双侧或不分侧别占37.3%(22/59)图11例50岁脑出血伴发弥散加权成像(DWI)病变患者的影像表现。A:CT显示左侧丘脑出血破入脑室(箭头)；B:DW1.显示右侧颍叶皮质下小的DWI高信号病变(箭头)；C:液体衰减反转恢复序列显示室周脑白质高信号病变和腔隙性脑梗死(箭头)；D:磁敏感加权成像显示双侧基底节区多发微出血灶(箭头)Figure1Imagingofintracerebra1.hemorrhagewithconcomitantdiffusionweightedimaging(DWI)1.esionina50yearso1.dpatient.DWI病
19、变与cSVD的关系有DWI病变组和无DWI病变组的cSVD总负荷分布差异有统计学意义(2=26.05rP0.001,图2A);SPearman相关分析结果显示CSVD总负荷与DWI病变数目呈正相关（r=0.21,PO.OO1）o单因素分析结果显示，有DW1.病变组cSVD总负荷、DWMHs评分、PWMHS评分、基底节EPVS评分、CSO-EPVS评分、中重度WMHS、腔隙和脑微出血比例、深部脑微出血数及腔隙数均显著高于无DWI病变组（表1,均P0.05）.100T5M25PSOO1.CSrDa负背。分 CSVDA负有I分, csma负荷2分 ,csma负有3分,cSVDa负荷4分100%50有
20、刖俏文I224)WSW分。分, NS部分1分 MSW分2分 NSW分3分 NS评分4分 BKS时分5分 S*分6分P0.001NS评分0分3$号分1分 B1.tS讦分2分NSW分3分 心辨分4分BitS即分5分NSW分6分1.755025250 WI 1*(a) (ft224)坦剧I0WI224)ff1.M图2有弥散加权成像（DWI）病变和无DWI病变患者脑小血管病（cSVD）总负荷评分、出院及90d改良Rankin量表（mRS）评分分布。A:有DWI病变和无DWI病变患者cSVD总负荷评分分布；B:有DWI病变和无DWI病变患者出院时mRS评分分布；C:有DW1.病变和无DWI病变患者90d
21、mRS评分分布，多因素1.ogistic回归分析结果显示，DWMHs评分、PWMHs评分、基底节EPVS评分、CSO-EPVS评分、脑微出血存在及深部脑微出血数目、腔隙的存在及数目均与DWI病变独立相关（均P0.05）;cSVD高负荷是DWI病变的独立危险因素(OR=1.63z95%CI1.23-2.15,P=SOO1.,表2)。SBWW/1.2M.1ScsomsIM12145IRohKti15IJ1.，小卬0皿OMMNvMIAIjO4*Z45Mmw*UIjO4MJ7KWM1.1.IJokA1.BBWfIRIA4*-1.4Bm3MBXaIjKIA1.11X,m笈MUM.Of1.tfw*.1.M
22、mn.arm.史.M,VWMavtM.M四、DWI病变与脑出血患者预后的关系图2B和图2C分别显示了有DWI病变组和无DWI病变组出院时mRS评分及90d时mRS评分分布。有DW1.病变组90d不良预后比例显著高于无DW1.病变细39.3%比6.3%,2=14.38,P0.001）,而出院时结局在两组间差异无统计学意义（26.5%比17.7%,2=3.06,P=0.080）o90d预后不良组脑出血史、应激性消化性溃疡、肺炎、深静脉血栓、基线N1.HSS评分、基线GCS评分、MAP变化幅度、住院天数、白细胞计数、同型半胱氨酸、空腹血糖、血肿体积均显著高于预后良好组（均P0.05;表3）。随着DW
23、1.病变数目增多90d不良预后显著增加（趋势检验P=0.001）,而出院时不良预后无显著增加趋势（趋势检验P=0.106；表4）。表4脑出血患者DW1.病变数目与出院及90d时功辘局的关系【例数(%)1Tab1.e4Associationbetweendiffusionweightedimaging(DWI)IeSiOnSnumberandfunctiona1.outmeatdischargeand90-dayinpatientswithintracerebra1.hemorrhagen(%)JDW1.1.KftBS3aAA0个1个2个3*W2M0.10699后,好(f1.181)149(66
24、.5)17(6347(33.3)8W1.D偿后不息(fe!02)75(33.5)10(37Q)14(66.73(V1.1.)90227)190(S419(70.4)9(42.9)9W1.DJSIS不强(S6)M(ISJ)8Q9同12(S7.12(2/11)tt：ow1.：芬班tc&成：我中括号内Iwe力不同ww3aEH5s好町JSG不百分比,分母小于X峭南分子/分母彩值示；亚组分析结果显示，单个DWI病变位置分布与出院时(P=0.010)及90d(P=0.002)功能结局均显著相关，幕下DWI病变患者出院及90d时预后不良比例显著高于皮质/皮质下DWI病变患者；进一步结合血肿部位分析，深部出血
25、伴发皮质/皮质下DWI病变、深部出血伴发深部DWI病变、深部出血伴发幕下DWI病变患者出院时预后不良比例分别为0、2/4、6/9,90d时预后不良比例分别为0、1/4、6/9,深部出血伴发幕下DWI病变出院及90d时预后不良比例显著高于深部出血伴发皮质/皮质下DWI病变(均P=0.009);多个DWI病变位置分布与出院(P=0.257)及90d时(P=0.686)功能结局均无显著相关性(表5)。5脑出血患者DWI病殳位置与出院及90期功能结局的关系Tab1.e5Associationbetweendiffusionweightedimaging(DWI)IesionsrIoCatiOnandf
26、unctiona1.outcomeatdischargeand9Odayinpatientswithintracerebra1.hemorrhage我归出/时ABQOdM演后不曲工个Dw1.gg1.0X)100.002发沟夜费下(13)12(12/17)I(V10)13(13/19)0(0/8)汨(S)2(2/17)3CV1.O)3(3/19)2(2/8)下(D3(VP)6/10)3(3/19)6(6)b02S70.686ffiAffiT(/14)6(W1.S)(a)7(7/18)7(7/14)加P下(/2)2(2/15)0(CVI7)2(2/18)0(OH4)IrF(te1.)0(0/15)
27、1W1.T)1(1/18)0(WH)JMUJM下-SF#(f1.=10)6(6/1S)4WP)6(6/18)4WM)发式/应B*F下-5)1J1/15)4W72(2/18)3(3714)注DWI:田手白WS545的0元粒无电与画质/皮W下DWImM比咬,aP-0.0M;与段质/8源下DWimMnt肛bP0,3:个DWunSUB,出房时也后勘17麻，版后不直tt1O0t90d时及后向时K&不改伪；妥个OE食后场演的网5W*15例、预后不咬共17%90d叼乐后念好香18僧、楼后不良者共14例多因素1.ogistic回归分析(矫正性别、年龄、脑出血史、应激性消化性溃疡、肺炎、深静脉血栓、基线NIHS
28、S评分、MAP变化幅度、白细胞计数、同型半胱氨酸、空腹血糖、血肿体积、深部出血)结果显示，DWI病变与90d时不良预后独立相关(OR=4.39,95%CI1.9210.03,P0.001),DWI病变数目与90d时不良预后独立相关(OR=I.42,95%CI1.06-1.90,P=0.018)讨论急性脑出血伴发急性脑缺血在临床上并不少见。在本研究中，约1/5的急性脑出血患者出现1个或多个小的DWI高信号病变，相应ADC呈低信号，代表细胞毒性水肿。大部分病变是无症状的、多为点状、部分呈圆形或卵圆形、多位于皮质/皮质下，其次为深部，分布在多个血管流域且与脑动脉狭窄和心房颤动无相关性，提示形成机制并
29、非为大动脉粥样硬化型或心源性栓塞型，而可能与小血管病相关。脑出血患者伴发DWI病变的病因及潜在机制尚不清楚。多数报道与WMHs2,4,5,6,14、脑微出血4,5,6相关，也有报道与CSO-EPVS7和腔隙相关4。本研究结果显示，小的DWI病变与4个CSVD影像标志均显著相关，原因可能为既往大部分研究没有界定DWI病变的大小，而大、小DWI高信号病变可能分属于不同的发病机制，大的DWI病变可能与大动脉粥样硬化有关。另外，多数研究没有区分脑微出血是位于脑叶还是深部，高血压性脑微出血多分布在基底节区和脑干，而CAA的脑微出血多分布在脑叶。Gregoire等15研究发现DWI病变与脑叶脑微出血相关，
30、本研究结果显示与深部脑微出血有关而与脑叶脑微出血无关。分析原因可能为西方国家CAA占比较大（34.2%）,我国以高血压相关脑出血为主，DWI病变可能与高血压性小血管病关系更为密切。2021年一项荟萃分析16结果显示有高血压病史的更易出现DWI病变。单个患者可以出现多个CSVD影像学表现,单个影像学特征难以全面描述个体CSVD总体负荷。Staa1.s等8在缺血性卒中人群中证实了CSVD总负荷与腔隙性梗死较其他类型脑梗死关系更密切。我们在脑出血人群中同样证实，CSVD总负荷与小的DWI高信号病变独立相关。CSVD总负荷每增加1分发生DWI病变风险增加1.6倍,且DWI病变数目随着CSVD总负荷的增
31、加而增多，提示CSVD参与了脑出血急性缺血性脑损伤。CSVD是指脑内穿支动脉、微动脉、毛细血管和微静脉发生脂质透明样变、纤维素样变或B淀粉样蛋白沉积等病理改变，导致出血性和缺血性损害17。脑出血患者小的DWI病变与脑微出血之间的关联表明出血和缺血共同的小血管病理生理途径，另外DWI病变以皮质/皮质下多发及多血管流域分布也符合CSVD的分布特点。小的DWI病变是动态的，随着时间的推移会消失、空洞化（形成腔隙）或形成WMHso脑出血后小的DW1.病变更加频发。一项纵向研究结果显示，35%的脑出血在基线检查时有DWI病变，1个月时27%的患者有DWI病变，其中83%的病变是新发的而基线检查时没有1;
32、另有研究结果表明DW1.病变发生脑出血后1周内最多占50%18oGregoire15观察了脑出血后3个月磁共振影像，约1/3的DWI病变发生在脑出血后1周内，82%病变发生在1个月内，随着时间的推移发生率逐渐下降。提示脑出血促发了小的DWI病变的发生出现早期高峰现象。推测第一种情况：同时发生，即活动性血管病导致同期小动脉破裂和闭塞1；第二种情况：相继发生，即脑出血后在潜在小血管病变基础上血压急剧波动1,5,19、脑自动调节受损、应激状态、血脑屏障破坏及促炎级联反应等1,20导致原位血栓形成或微/小动脉闭塞；颅内高压降低脑灌注压1、脱水药物致血容量减少、微栓子清除率下降导致动脉-动脉栓塞21等多
33、种机制参与。这可能是脑出血后早期DW1.病变频发的原因，有严重小血管病基础的患者发生缺血的风险更高。高血压相关脑出血和CAA相关脑出血是CSVD急性出血性影像学表现22,而脑出血患者大部分小的DWI高信号病变可能是CSVD急性缺血性影像学表现61.cSVD慢性影像学表现为WMHs.EPVS.脑微出血、腔隙和脑萎缩，引起以认知、步态、膀胱功能障碍等为主的表现。脑出血伴发急性缺血性病变对出院结局及预后的影响目前研究甚少且有争议。本研究结果显示，有DWI病变患者90d时不良预后比例显著高于无DWI病变患者,而出院结局在两组间无显著差异,与Kidwe1.1.等5的研究结果一致。而2018年Rivera
34、-1.ara等9则认为DWI病变与不良预后无关，而与病死率相关。2020年的一项研究6结果又否认以上观点。这些研究均存在一定局限性，在分析临床结局时均没有考虑脑出血急性期常见并发症如应激性消化性溃疡、肺炎等的影响。本研究结果显示有并发症患者90d时不良预后比例显著高于无并发症患者。矫正相关混杂因素后多因素分析结果显示DW1.病变的存在及其数目均与不良预后独立相关。表明小的DWI病变虽对出院结局无影响，不增加住院天数，但延缓90d时神经功能恢复，DWI病变越多即缺血性脑损伤负荷越重、预后越差。亚组分析结果显示，单个DWI病变的位置与出院及90d时不良预后相关，深部出血伴发幕下DW1.病变患者预后
35、最差。考虑到深部出血本身已损伤神经传导通路，加上幕下神经核团及传导束密集，DWI病变虽小但致残性高。本研究结果显示,CSVD与90d时不良预后无关，但可能与脑出血长期不良预后、卒中复发有关23,24o分析原因：(1)脑出血短期不良预后主要受脑出血量、基线神经功能缺损严重程度的强力影响25,26而掩盖了CSVD的作用;(2)DWI病变的发生不仅由cSVD机制参与，还有其他机制参与。研究较多的是血压降低1,5,19机制，研究者认为强化降压减少血肿扩大带来的获益可能受到DW1.病变的限制1,也有研究者持反对意见2,7。我们的研究结果显示血压降低不是DWI病变的独立危险因素，单独血压降低不足以解释DW
36、1.病变，可能存在交互作用。慢性高血压脑自动调节曲线常右移，脑出血后脑自动调节进一步受损至少持续1012d271.无法代偿血压的急剧波动而出现有病变的小血管闭塞。另外，栓塞机制也可能参与其中21。其他如胰岛素抵抗28、血肿本身因素促发炎性级联反应1,20等多因素参与。而CSVD对长期预后的影响，源于脑出血本身的损害，随时间推移已渐修复淡化。CSVD严重的患者皮质下白质环路受损重、信号传导效率低，导致神经可塑性及代偿机制降低29。深部慢性低灌注、小的活动性出血或缺血频发累积效应加剧了血管相关性脑损伤的总体负荷从而影响长期预后。本研究有一定的局限性。第一，部分重症脑出血患者不能配合MRI检查，不得
37、不排除在外，不可避免地造成选择性偏移。第二，磁共振扫描时间为4周内。由于脑出血严重程度不一，我们无法设定固定的扫描时间及重复的MRI检查，一些DWI病变可能在扫描时已经消退，少数可能在扫描后新发，但我们扫描的四分位时间是6-16d,已基本覆盖了DW1.频发时间段。第三，本研究是单中心研究，尽管矫正了混杂因素，但由于人群分布特点，难免造成区域偏差。第四，横断面研究不能明确CSVD与小的DWI病变的因果关系。因此需要大规模的纵向研究来确定DWI病变随时间的变化演变趋势及对长期预后的影响，为脑出血患者的长程管理提供新的思路。总之，本研究证实了高的CSVD总负荷是脑出血伴发小的DWI病变的独立危险因素
38、，提示CSVD参与了脑出血患者急性缺血性脑损伤，小的DWI病变可能是活动性闭塞性小血管病的一种表现形式，是90d不良预后的独立危险因素且DWI病变数目越多预后越差，但DWI病变与出院结局无关，提示小的DWI病变虽不显著恶化临床症状，但延缓出院后神经功能恢复。预防DW1.病变是改善脑出血患者预后的潜在方法，平衡出血扩大与缺血风险是临床面临的重大挑战。脑出血急性期阶梯式控制血压避免血压大幅度波动、积极预防控制应激性溃疡出血等应激反应和预防肺炎等并发症、在降低颅高压同时保证适当脑灌注和血容量、尽量减少微栓子形成才可能有效预防DWI病变的发生。在脑出血恢复期积极控制血压及各种危险因素，延缓CSVD进展，才能从整体上改善患者预后。
