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1、2023抗血栓药物相关出血的诊疗规范（全文）抗血栓药物（包括抗凝药物、抗血小板聚集药物及纤溶药物等）相关出血的评估和处理是临床中的一个难题。近日，我国发布中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识，针对抗血栓药物监测、出血评估、逆转治疗及重启抗血栓治疗等四个部分拟定了14条规范。抗血检药物治疗的监测规范I临床医师应熟练掌握抗血栓药物的药理学特征规范2临床医师应熟练掌握抗出栓药物的监测方法规范3临床医师应尽快明确抗血拴药物相关出血患考的现病史.既往史和用药史规范，临床医师应推确评估抗血栓药物相关出血的严审程度抗E栓药物相关出血的评怙规范5对抗血性药物导致的非严用出血.在血栓形成高风检时可进行局部止血
2、规范6对抗血性药物导致的严乖出血.应立即停用抗血性药物,并尽快止血及维持血流动力学稳定规范7推荐应用凝机酹原复合物联合维生素K逆转华法林过艮所致出血规范8推荐优先使用鱼精蛋白中和肝素类药物规范9推荐使用特异性拮抗药物或血液透析治疗直接凝血醉抑制剂所致出血抗血栓药物相关出血的逆转规范10推荐使用特异性拮抗药物或凝血前原复合物逆转Xa因子抑制剂所致出血1推荐使用纤维留白原替代治疗及抗纤溶药物逆转溶栓药物所致出血规范12推荐在血小板功能监测的指导卜对抗血小板聚集药物相关出机进行逆转治疗规范13对需要手术治疗的抗血栓药物相关出血,应尽快进行逆转治疗抗血栓药物治疗的用启规范U应在控制出血后全面评侪患并形
3、成血拴和（或）再次出血的风险，确定前后抗血栓治疗的最佳时机图1抗血栓药物相关出血诊疗规范规范1临床医师应熟练掌握抗血栓药物的药理学特征。口服药物达比加酢肠外用药0.用接凝血的抑制剂-I阿司匹林卜、胶原蛋白活化血小板血小板粒细胞纤维蛋白降解维生素K拮抗剂华法林P2YI2受体抑制剂班唯格百 普戈格南 替格瑞洛直接凝血和抑制剂阿加曲班 比伐卢定内接Xa因子抑制剂利伐沙班 阿味沙Jift 艾多沙班AT介导的Xa抑制剂磷达肝素GP1.I a抑制剂替罗等班阿柠单抗依替巴曲*促进-抑制间接Xa及凝曲的抑制剂普通肝素低分了肝素ADPrhfe1T1. JAT.抗蹄血酶；TE组织因子；TXA2血栓索2；ADR碱酸
4、腺甘；GP.糖蛋白图2常用抗血栓药物作用机制示意图表1常用抗血栓药物的药代动力学特征药物类别药物名林代谢途径半衰期透析能否清除推生索K拮抗剂华法林肝脏代谢；92%径肾脏清除20-6Oh否利伐沙班66%经肾脏：28%经粪便5h否直接Xa因子抑制剂阿嘛沙班大多数经费便；27%经肾脏12h透析清除率约14%艾多沙班50%经特肮IO-Mh否达比加群80%经肾脏12-17h;11液透析患并为34.1h能.透析4h清除率57%直接凝mi酶抑制剂阿曲班肝脏代谢；经粪便清除39-S1min能.透析4h清除率20%比伐卢定20%泾肾脏25min;GFR30*59m1./min时为54min;GFR10-29m1
5、./min时为S7min能.透析4h清除率25%肝素肾腑60-90min否肝素类药物低分子肝素有脏2.0-4.5h否碘达肝哭置肾脏17-21h;老年人及肾功能不全者延长透析清除率20%尿激励肝肮1$min未知溶栓药阿普普做肝脏3-6min未知瑞替普限肾脏1.1.*16min未知阿司兀林56%-356%经肾脏20min能抗血小板鬃集药物氯毗格布50%经肾脏；46%经粪便6-8h否普格瑞洛肝肺7h否替罗非班6S%经肾脏；25%经货便20-4Smin能GFR.肾小球滤过率规范2临床医师应熟练掌握抗血栓药物的监测方法。所有抗血栓药物相关出血的患者均需检测血常规并筛查凝血功能。常规凝血功能筛查至少包括凝
6、血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）及血浆纤维蛋白原。可根据指标的变化判断药物是否起效或过量；如需调整抗血栓药物的剂量，需选择标准化及稳定性较高的凝血功能指标作为依据。表2不同类型抗血栓药物对凝血功能指标的影响药物PT/INRAPTT纤维蛋白原TTD二聚体抗凝血睥抗Xa华法林升高无影响或建长无影响无影响无影响无影响无影响利伐沙班明是升高无影响或延长无影响无影响无影响Xa底物试剂：a底物试剂：升高；升高无影响开阚达比馆群无影响或升高明显延长可能假性降低明显延长无影响Xa底物试剂：a底物试剂：器响；无影响7I*比伐卢定/阿加曲班无影响或升高明显延长可能酸性降低明
7、显延长无影响Xa底物试剂：Ha底物试剂：无影响：1M升高儿影响普通肝素无影响或升高延长无影响延长无影响无影响或降低开高低分子肝素/碉达肝癸钠无影响无影响或延长无影响无影响或延长无影响无影响或降低升高溶栓药物无影响无影峋降低或无论响延长或无影响升高或明显升离无影响无影响PT.凝血懵摩时间；1NR.国际标准化比值；APTT.部分活化凝11廨原时间；TT.凝血即时间患者长期服用强效抗血小板聚集药物（替格瑞洛、普拉格雷），出血风险会明显升高，应每3个月检测1次血小板功能。如果发生出血事件，应立即检测血小板功能。APTT是监测普通肝素抗凝效果的常用指标，但APTT对低分子肝素及磺达肝癸钠不敏感，不能监测
8、其疗效。普通肝素抗凝达标通常以达到患者APTT基线值的1.52.5倍为宜。抗Xa因子活性测定(Anti-Xa)已成为肝素类药物监测的有效手段，也是监测低分子肝素及磺达肝癸钠治疗的金标准。图3直接口服抗凝药物的实验室监测流程备注：DOACz直接口服抗凝药物；dTT,稀释凝血酶时间；ECT,蝮蛇毒凝血时间；TTz凝血酶时间；PTz凝血酶原时间；1.C-MS/MS,液相色谱串联质谱分析法规范3临床医师应尽快明确抗血栓药物相关出血患者的现病史、既往史及用药史。既往史主要了解患者既往的血栓性疾病或出血性疾病史、药物过敏史，判断与药物代谢有关的器官功能状态。用药史包括：患者既往或正在使用的抗血栓药物的种类
9、及用法用量，特别是最近1次的抗血栓药物使用时间及剂量；近期是否调整抗血栓药物的种类及剂量；是否服用与抗血栓药物发生相互作用的药物;近期针对抗血栓药物的监测结果。规范4临床医师应准确评估抗血栓药物相关出血的严重程度。依据2011年出血学术研究会（BARC）制定的出血分类标准,抗血栓药物相关出血患者的预后与出血部位及出血量密切相关，其中02型为轻度出血,34型为严重出血，5型为致死性出血。准确判断出血的严重程度有助于制定针对抗血栓药物相关出血的治疗方案。规范5对抗血栓药物导致的非严重出血，在血栓形成高风险时可进行局部止血。针对血栓高风险且非严重出血的患者，不建议进行常规逆转。非严重出血患者是否继续
10、维持抗血栓治疗，应取决于患者的血栓风险、个人病史、出血程度及抗凝治疗方案；如抗血栓治疗属于关键治疗无法停止，可采取局部止血措施，并密切观察后续出血情况再决定是否停止抗血栓治疗及进行逆转治疗。对抗血栓药物导致的严重出血，应立即停用抗血栓药物，并尽快止血及维持血流动力学稳定。发生严重出血时，应立即停止使用抗血栓药物。对于关键部位的出血，应尽早进行确切的止血治疗，如加压止血、介入止血、内镜止血等。对于持续出血和（或）血流动力学不稳定的患者，应积极进行抗休克治疗。在进行容量复苏的同时，需避免血液稀释、低体温、酸中毒等继发因素加重凝血功能障碍。进行适当的输血替代治疗可提高严重出血患者的生存率，并降低再次
11、出血的风险。表3常用抗血栓药物的逆转剂抗血栓药物逆转药物剂量作用机制药代动力学华法林维生索K凝血除原复合物新鲜冷冻血浆610mg静脉注射/肌内注射2S-S0Ukg静脓注射10-15m1./kg作为肝IR合成凝血因子.1.K.X的辅助因子含有依赖维生素K的凝血因子I1.u.IX.X及蛋白c、S提供所有血浆蛋臼及凝血因子起效时间：口服670h.静脉注射1-2h:高峰效应：口服2448h.静脉注射I21.4h快速起效（几分钟内）；不同因子的半衰期不同快速起效；不同因子的半衰期不同肝素类诡酸鱼精蛋白12650mg静脉注射与肝案结合以中和其抗凝活性开始起效：5min;效果持续：2h达比加群依达赛珠单抗活
12、性炭Sg静脉注射,可重第1次每剂50100g.口服与达比加群及其代谢物结合抑制吸收,减少或防止毒性起效时间：1.030min;半衰期：47min（初始）.1.h（终末）仅在服药26h摄入有效利伐沙班Andexaneta1.fa活性炭400-80Omg静脉推注.然后4-8mg/min给注每剂SO-KX）g,口服与口服因子Xa抑制剂（利伐沙班等）结合并逆转比作用抑制吸收,减少或防止毒性输液后几分仲内及输液持续时间内有效仅在服药2-6MS人有效溶栓药物氨甲环酸O.25O5g/次或K)TSmg/kg静脉注射持续20min与纤溶酶上的赖氨酸结合.阻断纤溶情与纤维蛋门结合.从而抑制纤维蛋门的降第半衰期12
13、0min抗血小板聚集药物去氨加压素0.3Mg/3静脉注射增加血浆中VWF活性IhvWF.血管性血友病因子规范7推荐应用凝血酶原复合物联合维生素K逆转华法林过量所致出血。一旦发生出血，须立即逆转华法林的作用。能够逆转维生素K拮抗剂抗凝作用的常用药物主要有3种维生素K、凝血酶原复合物（PCC）及新鲜冷冻血浆（FFP）,情况危急时可使用重组因子Vna,但不推荐其作为急诊逆转抗凝的常规方法。对于需紧急逆转的出血，则优先选择PCCo无PCC时，可选择FFPo表4华法林过量的逆转治疗抗H桂药物逆转药物剂量作用机制药代动力学华法林维生索K凝血IW原复合物新鲜冷冻血浆S10mg静脉注射/肌内注射2570U/k
14、g静脉注射10-15m1.kg作为肝脏合成凝血因子n、n.IX.X的辅助因子含有依赖维生素K的凝血因子.K.X及蛋白c、s提供所有血浆蛋白及凝血因子起效时间：W610h,静脉注射1.2h;高峰效应：口服2448h.静脉注射12-14h快速起效（儿分钟内）；不同因子的半衰期不同快速起效；不同因子的半衰期不同肝素类藤酸鱼精蛋白123-50mg静脉注射与肝索结合以中和其抗凝活性开始起效：Smin;效果持续：2h达比加群依达赛珠单抗活性炭Sg静麻注射.可重J51次每剂50100g,口服与达比加群及其代谢物结合抑制吸收,减少或防止毒性起效时间：1030min:半衰期：47min（初始）.10h（终末）仅
15、在服药26h报人有效利伐沙班Andexaneta1.fa活性炭400800mg静脉推注，然后48mg/min输注每剂So-IoOg.口服与U服因子Xa抑制剂（利伐沙班等）结合并逆转其作用抑制吸收.减少或防止毒性输液后几分钟内及输液持续时间内有效仅在服药2-6h摄人有效溶栓药物氨甲环酸02S-06g/次或IoTSmg/kg静脉注射持续20min他上的赖氨酸结合.阻断纤溶博与纤维蛋门结合,从而抑制纤维蛋门的降斛半衰期12Omin抗血小板聚集药物去氨加压素0.3kg静脉注射增加11浆中VWF活性3-4hvWF.血管性血友病因子规范8推荐优先使用鱼精蛋白中和肝素类药物。如需快速逆转肝素，应立即停止肝素
16、并开始使用硫酸鱼精蛋白。鱼精蛋白的给药剂量应基于肝素使用时间计算。对于鱼精蛋白无特殊监测手段，但临床可通过观察患者出血情况及APTT的变化情况评价鱼精蛋白的逆转效果。磺达肝素无特效解毒剂，可使用FFP.PCCxrFVa甚至血浆置换逆转其抗凝作用。表5肝素类药物过量的逆转治疗药物剂量注意事项维生索KS10mg静脉注射或肌内注射当静脉给药时,INR在1.2h开始降低,在I214h出现峰值效应；口服剂量般在610h起效,在2478h达到峰值PCC策略I：就IINR及体重的给妁INR为24时，以2SU3静脉推注；INR为46时,以3SUkg静脉推注：INR6时.以50Ukg部脉推注3种策略均适用于四因
17、子PCC,固定剂量策略不策略2：城WNR的剂量1NRS时，SU;INR*时,1000U适用于：因子PCC策略3：固定剂量为150OUFFP10-15m1./kg仅在无PCC或存在PCC禁忌证时使用重组因子1.a90gkg,可间隔3h3i复给药重复23次可达止血效果PCC.凝血做原复合物；FFP.新鲜冷冻血浆规范9推荐使用特异性拮抗药物或血液透析治疗直接凝血酶抑制剂所致出血。针对达比加群导致的出血，推荐如下处理流程：（1）停用达比加群；（2）评估最后1次给药时间、剂量及肾功能，若发病前距离最后1次给药超过了35个半衰期，则不推荐使用逆转药物；（3）推荐优先选择特异性拮抗剂进行逆转，即给予依达赛珠
18、单抗5g静脉注射；如果没有特异性拮抗剂，且服药时间在2h以内，可考虑给予活性炭；（4）对于清除缓慢或清除不完全等特殊情况（如肾功能障碍或肾衰竭），可行血液透析。针对其他种类的直接凝血酶抑制剂如比伐卢定、阿加曲班等所致出血,还可尝试PCC.活化凝血酶原复合物（aPCCs）及醋酸去氨加压素（DDAVP）等进行逆转。直接凝血酶抑制剂相关出血不推荐用rFVa或FFP治疗。规范10推荐使用特异性拮抗药物或凝血酶原复合物逆转Xa因子抑制剂所致出血。对于直接Xa因子抑制剂过量导致的出血推荐按照以下流程处理：（1）应首先停止用药。（2）评估最后1次给药时间、剂量及肾功能。如果在口服直接Xa因子抑制剂2h内，可
19、考虑口服活性炭，标准成人初始剂量为50100g,然后每1、2或4小时使用1次，每次12.5gho（3）使用四因子PCC25-50U/kg静脉注射,如果四因子PCC不可用或患者对肝素过敏和（或）在过去12个月有肝素相关血小板减少症，可使用三因子PCC静脉注射（50U/kg）o（4）使用rhFVa静脉注射,剂量为20120gkgo（5）对阿哌沙班及利伐沙班导致的危及生命的出血，可使用直接Xa因子特异性抑制剂Andexaneta1.fao推荐使用纤维蛋白原替代治疗及抗纤溶药物逆转溶栓药物所致出血。实验室监测指标推荐血浆纤维蛋白原、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）及D-二聚体等。对于溶栓药物导致的出血
20、推荐以下处理流程（1）立即停止使用溶栓药物。（2）首选输注冷沉淀（510U/次）或纤维蛋白制剂（24g/次）。（3）可使用氨甲环酸、氨基己酸等抗纤维蛋白溶解药。（4）若存在因子XI缺乏，则治疗剂量约为0.1Ukgo规范12推荐在血小板功能监测的指导下对抗血小板聚集药物相关出血进行逆转治疗。对于抗血小板聚集药物导致的严重出血，推荐以下处理流程：（1）尽可能行血小板功能监测以明确抗血小板聚集药物效能TEG血小板图法、1.TA法、血小板功能测定（PFA）等;明确血小板功能异常后，可进行血小板输注以逆转出血。（2）去氨加压素已被证明可用于正在服用阿司匹林或氯口比格雷的出血患者，能改善患者的血小板功能。
21、（3）rFVa能在血小板表面促进凝血酶生成，可用于严重缺乏GPbDIa的血小板无力症（G1.anzmann病）患者。对需要手术治疗的抗血栓药物相关出血，应尽快进行逆转治疗。对于抗血栓药物导致的大出血，或者正在接受抗血栓治疗的患者发生大出血，如需进行手术止血，应尽快逆转抗血栓药物的作用，以减少手术中出血，提高止血成功率。接受过抗血小板聚集药物治疗的患者如发生需要手术治疗的出血，应立即输注血小板。对于正在接受口服抗凝治疗并发生脑出血的患者,华法林与DOAC均是导致脑出血量增加的重要因素，需要立即进行逆转治疗。华法林可导致出血患者的死亡风险提高至少3倍，而DOAC对脑出血患者的病死率未见明显影响，但会导致手术治疗需求的增加。规范14应在控制出血后全面评估患者形成血栓和（或）再次出血的风险，确定重启抗血栓治疗的最佳时机。对于消化道大出血已被控制且无抗凝禁忌证者，通常在714d重启抗凝，年龄75岁患者首选DOACo卢页内出血已被控制且无抗凝禁忌证者，通常在48周重启抗凝，启动抗凝前应再次行CT/MRI检查。机械性心脏瓣膜患者因心源性栓塞风险高，建议尽早重启抗凝治疗。文献来源：中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会.中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识.解放军医学杂志.2022z47(12):1169-1179.
