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1、2023经支气管冷冻活检技术临床应用专家共识(全文)经支气管冷冻活检(CryobiopsyzCB)技术是近十年发展起来的新技术，但该技术仍没有标准化操作流程，且在不同医疗机构及操作者之间的技术存在很大差异。为此，中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组和中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会经多次讨论后制订了本共识，以规范该技术、指导临床合理选择适应症提高诊断效率及安全性。一、定义及分类冷冻活检是经支气管镜将冷冻探头尖端送至支气管或肺内病变区域，通过制冷剂的快速释放吸收周围环境热量，从而使冷冻探头迅速降温，将探头周围的组织冷冻凝固，通过冷冻的黏附力，将探头和探头周围冻结的组织整体拔出，从
2、而获取靶组织。其可分为支气管腔内冷冻活检(endobronchia1.cryobiopsy,EBCB)和经支气管冷冻肺活检(transbronchia1.cryobiopsyJBCB),前者针对支气管镜下可见的病变,主要位于气管和支气管腔内；而后者则针对支气管镜下不可见的外周肺病变。二、适应症()EBCB支气管腔内病变最常用的取样技术是活检钳活检(forcepsbiopsy,FB),但由于活检组织量小，导致诊断敏感度和确诊率偏低。本共识建议：EBCB的标本量、诊断效率高于FB,轻中度出血的发生率较高，严重出血发生率没有显著增加，但考虑到操作要求等方面因素，建议对腔内可视病灶活检时，在FB标本不
3、理想时再考虑EBCBo(二)TBCB目前TBCB已应用于I1.D,肺外周结节的诊断以及肺移植术后排斥反应的监测，具有较好的安全性和有效性。多学科讨论无法诊断的I1.DzTBCB是外科肺活检的替代方法，TBCB诊断不明的病例再考虑S1.Bo对HRCT表现为典型UIP者，建议不做TBCBo三、禁忌症TBCB的禁忌证与常规经支气管肺活检的禁忌证相同，因TBCB建议全身麻醉下进行，因此仍需考虑患者是否能耐受全身麻醉，结合国外相关经验总结如下。1 .严重的高血压及心律失常。2 .新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。3 .严重心、肺、肝、肾功能障碍或者全身情况极度衰竭。4 .严重的肺动脉高压。临床或
4、影像学提示有肺动脉高压的患者应通过超声心动图或右心导管检查对肺动脉压力进行术前评估，当超声心动图评估收缩期肺动脉压50mmHg(1mmHg=0.133kPa)时表明肺动脉高压的可能性增加，此时如果缺乏其他更确切的证据则认为是TBCB的相对禁忌证。5 .严重的上腔静脉阻塞综合征。6 .凝血功能障碍、抗凝治疗(包括使用氯毗格雷等睡吩并叱碇类或其他新的抗血小板药物不能纠正的严重血小板减少信血小板501.091.I使用阿司匹林是相对的禁忌证。7 .急性加重期的I1.De呼吸功能的急剧恶化应该考虑为一个相对禁忌证。8肺功能受损严重患者(FVC占预计值%50%和D1.Co占预计值%35%为相对禁忌证I四、
5、操作由于目前操作技术还没标准化，以下是达成的一致性意见。(-)术前准备、术中相关注意事项1 .仪器设备、物品及药品：冷冻仪、冷冻探头、硬镜设备或气管插管设备、支气管内封堵用止血球囊（如Fogarty球囊或其他工具X止血药品、胸腔闭式引流术相关物品，其余同常规支气管镜检查。有条件的单位建议在C臂X光机、径向超声探头等病灶导引设备辅助下实施TBCB,利于准确定位，可减少气胸和出血等并发症的发生。2 .术前检查：进行血常规、凝血功能、胸部高分辨率CT（HRCT）等检查，疑有肺动脉高压者可行超声心动图肺动脉压力测定。3 .麻醉及气道管理：建议：在全身麻醉或深度镇静下、建立人工气道（硬镜或气管插管下）进
6、行冷冻活检，人工气道的内径应满足支气管镜顺利进出及大出血时的紧急处置需要。硬镜下备用或预置封堵球囊，气管插管下需预置封堵球囊。4 .活检部位的选择：建议：对I1.D行TBCB时，结合影像学在同侧肺的不同病变程度区域多点取材以增加诊断的阳性率，不可同时行双侧肺活检。建议有条件的单位在X线引导下进行TBCB。5 .冷冻探头大小的选择：建议：选用1.9mm探头更适合在需要操作角度较大的病变部位，而且更容易到达肺外周部位；建议采用较大工作通道的支气管镜以利于大出血的处理。6 .冷冻时间的确定：TBCB的冷冻效能与冷冻时间、冷冻探头大小、活检组织性质、局部的温度及分泌物等方面的因素有关,不同品牌、同一品
7、牌新旧产品（不同代数）的冷冻设备冷冻效果也有差异。建议：冷冻时间1.9mm探头从4s开始、2.4mm探头从3s开始，如果标本过小则再逐步增加时间以获得满意的标本。TBCB需同时关注冷冻气源气体压力。7 .冷冻活检次数及标本质量：建议：TBCB标本直径为5mm以上；获取35块的组织标本有利于I1.D的病理分析。8 .冷冻活检标本的处理：建议：生理盐水解冻轻柔取下标本，避免暴力剥取组织，尽量减少组织标本的处理（将标本从探头中取出至石蜡包埋的整个过程）；进行病理切片时调整石蜡块的方向以获得最大化的组织切片面积。（二）操作流程1 .麻醉、建立人工气道。2 .可弯曲支气管镜到达拟活检部位的支气管。3 .
8、预置封堵球囊（需要时），并检查球囊在正常工作状态。4 .冷冻探头经支气管镜工作通道送入至病变区域引流支气管处，缓慢送入病变区域直到感觉有阻力，并通过冷冻探头送入的长度或X-光下判断探头是否到达胸膜下。如果未能到达胸膜下，更换不同的支气管送入冷冻探头进行尝试。5 .冷冻探头从胸膜处后撤12cm,设定冷冻时间，开启冷冻开关，听到冷冻时间到了的提醒音后把支气管镜、冷冻探头及标本作为整体一起拔出，主要靠手腕的力量，应避免过度暴力拽拉。如果阻力太大，应避免暴力强行拉出，这时应复温，分析原因，必要时减少冷冻时间。罕见原因如由于严重纤维化导致冷冻探头无法取出标本。这时应更换部位进行尝试。6 .拔出支气管镜、
9、探头及标本后，一方面立即处理标本，另一方面更重要的是注意患者的情况如气道出血、血氧、心率/心律等，如有预置球囊,同时注入气体或生理盐水充盈球囊封堵支气管。7 .标本取下后，支气管镜再次经人工气道快速进入到活检的叶段支气管，仔细观察出血情况或球囊位置。根据出血情况给予相应处理（见并发症处理）。出血不多或停止后，冷冻探头经其他支气管进入、重复上述步骤再次进行肺活检，活检前根据支气管的位置必要时调整封堵球囊的位置。如果标本质量达不到要求且出血不多，可以经原来的支气管进行再次活检，但需分析标本不佳的原因，如果冷冻时间不够，则要调整冷冻时间。如出血量较大或出现气胸，应终止活检。8 .活检结束后，再次支气
10、管镜检查气道情况，确认没有活动性出血。9 .术后观察和处理：密切观察是否有气胸、纵隔气肿、皮下气肿发生，如有呼吸困难、低氧等情况，应尽快行胸部X线检查。如术中出血较多，术后酌情给予止血药物。出血较多和/或感染高危人群（如免疫力低下人群等），术后可短期给予抗菌药物预防继发感染。五、冷冻活检的并发症及处理冷冻活检常见的并发症有：出血、气胸/纵隔气肿/皮下气肿、感染、基础病急性加重等，严重者可导致患者死亡。必须高度重视并发症的预防与处理。1 .出血：出血是冷冻活检的最常见并发症，通常在内镜下容易控制，大多数文献均按照4个不同等级进行评分：无出血、轻度出血（例如负压吸引即可清除出血，无需其他内镜止血措
11、施中度出血（如需要内镜下介入止血：局部注入冰盐水、1：10000的冰肾上腺素稀释液或支气管封堵球囊止血1严重出血（例如引起血流动力学或呼吸功能不稳定、需要血管介入或其他外科手术、输血或入住重症监护病房I建议：强烈推荐经气管插管或硬质支气管镜下进行TBCB,并备好或预防性地放置封堵球囊等支气管内阻塞物，硬质支气管镜至少应插入至拟活检侧的主支气管。2 .气胸、纵隔气肿和皮下气肿：气胸是TBCB另一常见的并发症，发生率从0%到接近30%不等，每次活检后、应密切观察患者的生命体征，如发现血氧下降、心率加快需注意气胸、纵隔气肿的可能，同时还应注意有无皮下气肿体征。一旦发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿等，即按
12、照相应的规范处理。3 .感染：规范操作，术中注意出血，术后密切观察患者体温、症状及体征、实验室检查，必要时进行影像学检查。术后一过性发热，无需治疗可自行退热。若发热时间超过24h,咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状加重或外周血白细胞总数明显升高者，应做病原学检测，并给予抗菌药物治疗，特别术中出血较多、机体免疫力低等感染风险高的患者，应给予积极抗感染治疗。4 .基础病急性加重：极少数病例TBCB术后出现基础病急性加重，其发生可能与气胸、严重出血以及后续的正压通气等因素相关。5 .其他：文献报道TBCB后有发生急性心肌梗死、肺水肿、肺栓塞等并发症的风险。六开展TBCB的条件目前国家尚未对TBCB进行手术等级的分类，基于TBCB开展的难度以及风险，建议将TBCB纳入四级呼吸内镜诊疗技术进行管理。开展TBCB的呼吸专科医师应该具备熟练掌握各种诊断性和治疗性支气管镜的操作技术，包括经支气管肺活检时及活检后大咯血、张力性气胸的处理。出于安全的考虑建议拟开展TBCB的操作人员应该接受相关的技术培训合格后,方可开展这一技术操作；同时单位必须具有重症监护病房以及进行急诊胸外科手术和血管介入止血治疗的条件与技术团队。
