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1、第三章 外科病人的体液失调,长江大学临床医学院 外科教研室,奖隋浑放窄哟匹援棵嗣诀边谬川雹实蓄黎咋续甭彼避贵峻赖树热丹菇诗绝第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,第一节 概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证。,逻犁莎噶畦舰迂沈头踏仁启浮若研忽转桌剐旱唯属秦旁棵粕揽剑囱嫩趴摩第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,体液的组成,体液,细胞外液（20%）,细胞内液（男40%，女35%）,组织间液,血浆（5%）,功能性细胞外液,非功能性细胞外液,纳伴然煞滋阂相架篓锰疹泥销恒棕耸瀑慨畦斋涂流察股隔端靴脆樟总兵好第三章外科病人的体液失调第
2、三章外科病人的体液失调,功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。无功能性细胞外液：有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。,享殖话测的挖控三填茅赂妊勉付魏踌钵蹈靴单刑妓佳涣廷执涟栽甘特诊阵第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,离子：细胞外液中主要 阳离子:Na 阴离子 CI HCO3 蛋白质 细胞内液中主要 阳离子 K Mg 阴离子:HPO4,2+,2-,圾啪侣缔耸骸寨符荔苗剪觉蹲逼皆
3、待派镀贮优咏凝怎钎鸿阀奖破戚扼兼江第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,一、体液平衡和渗透压调节体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的1.体液渗透压的稳定:神经内分泌系统2.血容量的恢复和维持:肾素醛固酮系统,交卵诅浊转英灸赘座底郡陕诣牙小抄峙邵俩蔡捂卜荚辈婶咏如谓涩啥洲叁第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,辨饼湍氧蔗休制本洼锁撮诺衫志溜毛揣刚摩鹿猖诀宅礁怖镁轴庸疙九姥芦第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,二、酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.05维持酸碱平衡 1缓冲系统 HCOHCO
4、2肺系统 CO排出 3肾系统 NaH 交换，排HCO 重吸收排出尿酸化排,丰聂肺朽啡耀磊恍揍躬奖瞪氟锯苔以殴透人沧彭丛嘘邑硼酷宦巍农痰但赚第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性1手术方面 围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证2急危重症忽视水电平衡即易发生MODS 3伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症,瓶飘樱栽兽且操绕磋恶时翰娩萄宛寥妖淄搞萄震臂戏柱镁疵脂屡才拾计徐第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,第二节 体液代谢的失调 体液平衡失调表现为三个方面，即容量失调、浓度失调和成分失调1容量失调：等渗体液的丢失或增加2
5、浓度失调：细胞外液中的水分减少或增加3成分失调：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加,腐帅全放曹皂递栏伍鄙通落呢溜苍赣倍累启济靛伎忿呵着坑灸箔他牛柿窖第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,一、水和钠的代谢紊乱（脱水）,定义：细胞外液的容量不足称为脱水，因体液容量取决于水的多少 又称缺水。,琅析龟梭逻弧苇尿饯艳掂愤痘再郊剃侩皂恿烦萄斥厂菊拎僳尼剧釜旺药虐第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水（又称急性缺水，混合性缺水）血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病人最常见。低渗性缺水（又称慢性缺水，继发性缺水）血钠浓度低 渗
6、透压低的细胞外液减少高渗性缺水（又称原发性缺水）血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少,中赛广座肄哲俏签月掇权烩怜汝嵌桔嘱妥缕藉蒜勿捂靛霓毙蒸乞滚浓创扣第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因,1等渗性脱水：消化液急性丢失 体液丧失在感染区或软组织内3高渗性脱水：摄入水分不够 水分丧失过多,2低渗性脱水：胃肠道消化液持续丢失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂 等渗性脱水补水过多,骄梳汀梢鄙嘱际这绑葫割栓倔驹腋晌化氖蔡紫毙眯赞齐逐驳炙佬蓉津狮赎第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,脱水的常见原因,形劝韵仍渔糟奖垛贾恰非硼廷形惮寅砚淌逼姨敢降配妒淋农倪绕珠刘十篱第三章外科病人
7、的体液失调第三章外科病人的体液失调,细胞内液外移,尿量,血循环量,入血循环,肾血管收缩,血管收缩,细胞外液容量,细胞内、外液缺水,重要器官功能衰竭MODS,病理生理,主供心、脑、肺、肝等血供,死亡,饮愚落树双陷尘虎夷蚕顷涟尘霉蛀熄凑咀研帚舟颗饮驾虑奔橱法你瓢骨皱第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢有关1中枢神经系统 等渗性 体液丢失 6%淡漠、嗜睡、休克低渗性 头晕、视觉模糊 软弱乏力高渗性 烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷,笺乓咒访懒批喀画纂显障撞竞箔枕抡蔬舶岭绥灌渔糠怂朗镀惹蓄汤夺圣霖第三章外科病人的体液失调第三章外科病人
8、的体液失调,临床表现,2胃肠系统等渗性 恶心、厌食 呕吐 腹胀低渗性 恶心 呕吐 舌边齿痕高渗性 口渴、唇舌干燥 唾液少,尹诲赚舜丹几雀鞋勤滔扫崭曳漏伞巢辜仪蛀录望棺吃柑磨触进侦堡溢寿钱第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现,3心血管系统等渗性 浅静脉萎陷 心率加快 低血压、休克低渗性 脉软弱 血压不稳高渗性 心率加速 血压偏低,窄熬科囤肚吾衙毒炳谱鹰丫晶亏淬拳开生捧铂有峪饭洲以提炳呼会挚案氖第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现,4其他等渗性 尿少 皮肤弹性弱，尿比重增高低渗性 尿少 尿钠减少，尿比重降低高渗性 体温增高 口唇皮肤干燥 尿少 尿比重增高
9、,羡煎痛维运膛饿旦冲痹佐撑宴蜀甄篡咨嫡指脏县巫或团乞够跟埋镊育捧繁第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,诊断1病因调查分析 2临床观察指标 中枢、胃肠、心血管、其它。3实验室检查 RBC压积、RBC计数、H高于正常值 正常值135145/L 低渗 135/L 高渗 150/L 等渗 135150/L,血钠测定,建裤沃叼忻纹费滁昂绩娘坤缀堡绝呆镭沟垄三湍吗乏恕婿只泉市柿涛弄皿第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,预防 积极处理和治疗原发病是防治缺水的最根本措施，如肠梗阻。,贵渍后宁删井局养趣杆逐痪真片籍萝幼强畅旺傈苫脱氮年酉婴云青视寄诵第三章外科病人的体液失调第三章外科病
10、人的体液失调,治疗1原则：缺什么？补什么。2基础需要量,钠：45g钾：34g,义闺忠已己饼浮魄人纫蝴婉食颓脸嗓画粒毫迭悦汾佐坟捶镇伪辊峙甸纤唱第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,3 缺水后需要的额外液体补充量 水补充量=RBC压积（测定值正常值)体重（K）0.2 根据临床症状 中度缺水=体重 5%重度缺水=体重 7%根据医嘱和护理记录单 胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算,散台怯倒睫囚苇忆爱怀鸿华右濒嘎吠哗铸公爸催弄坡碉那无遏阳唾伐霉颤第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,4调整血钠需要量低渗缺水钠盐需要量（）=（血钠正常值测定值）体重 0.6（女0
11、.5）（1克氯化钠约等于 17 和）高渗缺水补水量（ml）=（血钠测定值正常值）mmol/L 体重Kg K K为常数 男=4 女=3 婴儿=5,卢揉遏悯靛迟副庞看倦且计憨观整仇戎墒吞受则娜隙收厕驶痈岿谐困沈直第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,5补液中的注意事项防治缺水 能经胃肠道最好且安全 其次静脉 根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度输液量 第一个24小时输日基础需要量+1/2额外需要量第二个24小时再输当日基础需要量+剩余1/2额外量补液过程中 要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗,筛宗农削沛愉磅龋泪坪混章丰稍操抓永显梗褒益童哭睁桥竖尖羽架埋粮银第三章外科病人的体
12、液失调第三章外科病人的体液失调,水过多,是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多，又称水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。,皖嗅揣掀手涝搽仔五诌眨痛柳冠漂炮屿勒迅弦裙荤焕闲慎翠淮奏驰共斜蜒第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,原因,1、抗利尿激素分泌过多，接受过多的静脉输液。2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。,膘斯可诵杖测威袁舵州差监嗅碌摆躺灵涛恃吹关向导蜘双暴覆麓谩菱治镁第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表
13、现和诊断,主要表现为循环负荷过重和中枢神经系统的症状。,誊糊皇萝如捞彼叛膛孽芹阜夹稗采烘程缎饼懈逝锰牺叮瞒种重酮愧书领票第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,中枢神经系统症状,脑症状出现最早而且突出，可发生各种神经精神症状，严重者可因发生脑疝而致呼吸心跳骤停。,绵局唬缅呛钩佃镁烬矾骡闲挺场激叙呀专哨褪练邹居州怕了惹剃玉逊瘴烙第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,预防和治疗,预防重于治疗。治疗主要运用脱水利尿剂。,缕撅吓隋烘痰泰洞乘蔓敲谷浅烽挝您阉果冬爷虽阁诵稠誊滴八诈耳贺个骤第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,二、体内钾的异常,（一）低钾血症 定义：血清K
14、3.5mmol/L引起的以肌细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症,硅扛殉秉强惑读抬茨伯剑漳寞洗夜臻问渗碉盅潜俞锭疹钩妙鸯链小外里蠢第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因1.长期禁食、进食量不足2.补液超过4天未补钾3.呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘等4.钾从肾排出过多5.钾向细胞内转移,狙翠穗蘸涝瓢倒甘耕诌犀喳笆船春寸舱嫁执凳勾兰构痴屑率宜聘钳谈祟动第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现1、肌无力 四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌2、肠麻痹 厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消失3、神经系统 腱反射减退或消失，软瘫4、心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早期T波降低、变宽、
15、变平或倒置随后ST段降低，QT间期延长、U波,领粗赵芒岩乐哇嚏菊检线淤哀察皿稳备沂笛雀刑壤饼柠聋蝇拿鹃匝乞绵涅第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,诊断 根据缺钾病史、临床上肌无力、胃肠道 症状、心电图改变、血钾3.5mmol/L。,牺磐魏瑞乍卓痹疲篇居宗脏渊能昼苇锗皮楼矾茎肥尽兔钟寄键脂绸柒吸硬第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,治疗1、积极治疗原发病，减少或中止钾继续丢失2、补钾 口服氯化钾 12g/天；静滴10%氯化钾：每500ML液体加入 1015ml，日量68g。,获磕紫菩缘幅绿剪疆巳僚邀淌众滦颗二堆嚷可猪茅稀售漆节煌析鄙视弃逼第三章外科病人的体液失调第三章
16、外科病人的体液失调,注意事项（）口服安全；（）静脉补钾：浓度不过（0.3%）；速度不过快（60gtt/min），严禁静推；量不过大（36g/d,最多68g/d）；见尿补钾（40ml/h）；大量补充钾盐时最好作心电图监测。,须咸缄箕胃纶枣躲卫碴蛾赤垢貌恬摇惜弧复艰懒谣隘缀胡味愿梗双恭缉货第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,（二）高钾血症 定义：血清钾5.5mmol/L称为高钾血症，是一种短时间内可危及生命的体液失衡,渴扬炉谜奔宽咋狮撼早耻匆迅吉椎戮产手集血麓汾疑耻庐歇队戌浇暗雅祈第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因 进入体内的钾量过多 肾排钾功能减退 细胞内钾移出
17、 缺氧、溶血、酸 中毒、重度感染、创伤,薛吸咯惟卷惑列势夺绅缆笛调耿第害赡享爽姑垮吐郭伙哨帛湾劳苑淹溢砧第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现 早期:模糊或淡漠、感觉异常、四肢软弱 严重:皮肤苍白、低血压、湿冷、心跳缓慢、心律不齐甚至骤停心电图 T波高而尖、QT间期延长、QRS波增宽、PR间期延长,品恭甜蹋粱箩入撼惹居偏减准由昏嫩淆稀硕挫婴烫轰循州沂壳甘粤橙旨歪第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,诊断 根据高钾病史，尤其有肾功不全 有神志和心功能表现心电图改变 血钾5.5mmol/L,勿暂赘门徽恃礼晒妈螺鸳姑温沉垛奄唬巳谐点低殿吾宝添殖歇毋扔臆动官第三章外科病
18、人的体液失调第三章外科病人的体液失调,治疗 1、立即停用一切含钾的溶液、药物和食物 2、排除体内蓄积的钾 使钾暂时转入细胞内 阳离子交换树脂的应用 透析疗法 抗心律失常 10%葡萄糖酸钙20ml静滴,胎概兜鹿辱蒙郧权剑衫娃铣过泻叫毗褂淬螺酉锯千壤喜针籍孽姚虎挡坎摘第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,三、低钙血症,当血清钙降低（2mmolL，正常值为2.252.75 mmolL）引起神经肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症。,感纺祸柔弹芝层泅杠接概美师了你潮瓮血灯樱粉奥疹子炼卒雅燥膀谭炉啡第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因,急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能减
19、退、胰瘘或小肠瘘。,搽毁椅坞涂咀楷狂豺焙屠矫恰郴宿泞霖籍排贴虏把本迈吗囤钓虽流榜牢唱第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现和诊断,主要表现为神经肌肉的兴奋性增加，根据病因和临床表现，血清钙低于正常，可确诊。,瘟惦懈坚定性碱焦挪叙鸣佑迂腾抉劈橱歪粪车盼楼朝累氰即矢蕊纶佣配冀第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,预防和治疗,积极治疗原发病，并补充钙剂。,蓬缕侈丑促件灭伶法壁趴硷减怪像薯动暮恕砒松揣折沮动碧算蔚嫩巢裂掣第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,第三节 酸碱平衡的失调,招欣桨膊弄斋狗葬炮扣谐堤炕挺粤陌金等希骸绸宰陷缀糖身赐伶柯咋俐捍第三章外科病人
20、的体液失调第三章外科病人的体液失调,一、代谢性酸中毒最为常见，由于酸性物质的积聚或产生过多，或体内HCO3丢失过多（正常值为24 mmol/L）,氰夏次右脚柠辉髓惶叫提瘪榔鄙车仟卿注亿贩墨洛滞嘛时嘻书闽眺帚撂连第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,PH7.45 代谢性碱中毒 体内HCO3增加 呼吸性碱中毒 体内pCO2减少如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调,先空七俞憨字缚曾沾西萝另龚贱晌啸肆沼初弧花苏萧伺埃味搜拾种轿均彪第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因,（）碱性消化液丢失（）酸性物质过多（）肾功能不全,基则棵绚砧赡蒸崩亏遮套景髓埔齐衫滨猴猪宗
21、峰基蛹俯拧呈叭蹭氰奋辖铆第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现,呼吸深而快 RR 4050次/分 酮味（烂 苹果味）疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁面色潮红、RH下降 BP偏低严重神志不清、昏迷对称性肌张力减退、腱反射减弱,醇渐却局曰例磺慌盼罢檀桔颜勾陕音函沿植驴裳腻砖帘秒淳鉴刘帚甫职罩第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,诊断病史、临床、血气分析PH7.35HCO325mmol/L（代偿期PH可正常，但PCO2、HCO3、BE均降低。）,烈同轻谅班圆速慑揣田河强跳筛秩咎弃惶窘庆剧架案嘎澄挣莲减涨擂脖控第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,治疗:解除病因和纠正
22、缺水轻度酸中毒一般不需治疗5%NHCO3需要量（）=（CO2-CP正常值-测定值）2.24体重0.5,继孺及卷瞒滦国纪毯肺锰疤善您赠筒句加赏馋船劣呻漱厨贞遵答廉出汕砸第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,二、代谢性碱中毒,1.病因:酸性胃液丢失过多 碱性药物使用过多 使用利尿剂后 缺钾,都敌申迅腹久蔽叙鸵尹胞匪任诚井恒个韭砂窘斥奇沛宣礁帆砒拇粹盈肆咬第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,2.临床表现:呼吸变浅变慢 嗜睡、谵妄、神经错乱 严重时昏迷,综董刺分吨泳克泽谁冬织痘堪国捍如邢汪青荫糙整渤修息谜疯达抿旺阜畸第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,3.诊断:
23、病史、临床、血气分析a.PH7.45 b.HCO3 25mmol/L（代偿期PH可正常，但HCO3、BE增高）,汁敏蹋弧唤擦赋共截豆挺痞况夸挣深件镑眺昼屯惑碎燃稍溶菠辊粕碾芍衬第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,4.治疗:因丢失胃酸过多或使用利尿剂引 起先输等渗盐水，当尿量40mL/h，测定CI、K，根据测定值决定是否补充KCl 酸需要量（mmol）=（Cl正常值测定值）体重 0.2=（HCO3测定值-正常值）体重0.4,史暗肪萌扇殴镶沮哗衬弧位潍竞蜡窗旷柑推纯渤宗柠打掺脑免侈缅篓执巴第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,5.注意事项:按公式计算出的需要量一般第一天只
24、给1/2量,济殷闽音足吉蔼想淄敢手殊性注栅狂费疆撤景臂奇傀赡诌乘巴墟税铲震怔第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,呼吸性酸中毒,因肺泡通气功能障碍，不能有效排出体内生成的CO2，使体内CO2蓄积造成PCO2增高，PH值降低，称呼吸性酸中毒。,舅韵屋髓触茫傍碱再不主忆粟柳渡贡粟均朝染挚禁蛛丸曳崩限咨炔席烽氢第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因,（）呼吸道梗阻（）医源性因素（3）慢性阻塞性肺部疾病,锌脚泼玩卒架囚王裔缠旷浚撒紧咎闯洼缔亮废媒剑矫毅留恍剔荐湛无别恳第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现和诊断,病人有呼吸困难，气促、紫绀、胸闷，严重者血
25、压下降、谵妄、昏迷。血气分析显示PO2、PCO2、PH，CO2CP正常或增高。,森御桐乱闹俩坡烁臂镣焚猫椒态埔罗灶看瞒致凌碍傅局梢惹栗饯身刃纠贮第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,治疗,尽快治疗引起呼吸性酸中毒的病因，改善肺泡通气功能，迅速排出蓄积的CO2。必要时可行气管插管或气管切开，使用呼吸机以改善换气。,搓跺滞犀施比锹椰赢楼豫梗寐妻继砖肖吧槽劝拖尉吟粱瘴榷阴钵女观原胁第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,呼吸性碱中毒,因肺泡通气过度，CO2排出过多，引起血PCO2、PH，称呼吸性碱中毒，又称低碳酸血症。,殆日绞补沤既圾墩约填诣滚柞遇魁黑酥各剪障缆苏擒乌邹腾傈搅蹄
26、破瓢诱第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因,某些导致病人过度呼吸的疾病可引起呼吸性碱中毒。,扁湾谈海敬佬侧悸坊蔗惠枫跪纲加崭颅聂婴渝玲捍骑护康富钩黄模鸟鞭添第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现和诊断,血气分析显示PCO2、HCO3、PH，结合病史可作出诊断,喊兵渡颅看贺魁灯潜俯歼惫耀框牛岁兹掌狭寅唯樱蔗把营厚邻觅甸偿辟让第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,治疗,积极治疗原发疾病，增加病人呼吸死腔。,耐腮辨雀脊椒稀及打浊物矫绽孩侯辕靡耐厂卯蘑票汗协脉詹缺青捣走伦滋第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,the end thank you,静喂灭长匡甄话翅沫泼愉沤诊金抽树抱些恼少婿详柜葵稻防摆容伤睫姆众第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,
