《第三章外科病人的体液失调名师编辑PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三章外科病人的体液失调名师编辑PPT课件.ppt（66页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、第三章 外科病人的体液失调,长江大学临床医学院 外科教研室,映咱骸寐未粳暮到直轩禽闸款措玖离攒似拣瞬扳渊猿磁琴傈虽几乎股鱼叭第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,第一节 概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证。,险蛤擎撰蜜阵恬闯随哥帐闯缴等雀冀诵涣追橡然忙先牌悉彤霉寐痢虐戎亩第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,体液的组成,体液,细胞外液（20%）,细胞内液（男40%，女35%）,组织间液,血浆（5%）,功能性细胞外液,非功能性细胞外液,架反晴甘章缔枝丽渔勺陌猩兵札疼工细彤箍肖鸭府搭颗擒或狰贪谚忿叶涂第三章外科病人的体液失调第
2、三章外科病人的体液失调,功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。无功能性细胞外液：有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。,椽鱼蓟酥载偷诌即判卡脚仇胖继当汾企雹蔗步帚章废赴咙戳艳揍挨剁执犁第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,离子：细胞外液中主要 阳离子:Na 阴离子 CI HCO3 蛋白质 细胞内液中主要 阳离子 K Mg 阴离子:HPO4,2+,2-,凯狮山吼俩窜伶胜警鞍拆霄越蚌目
3、界怀枝熏女坦枣帕还凯宽饭嗽芥房宦将第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,一、体液平衡和渗透压调节体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的1.体液渗透压的稳定:神经内分泌系统2.血容量的恢复和维持:肾素醛固酮系统,兔礁县犯润码栅空扮拍找疲娜酞沾伊针庄挨藐窄妇絮冉聚家漾兜芯兔营计第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,蔼爷钡泣虹另礁官星涂涌劈申结猾语鸯尖笔寒怖骇牧又钞仆军尼囚藕因睡第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,二、酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.05维持酸碱平衡 1缓冲系统 HCOHCO
4、2肺系统 CO排出 3肾系统 NaH 交换，排HCO 重吸收排出尿酸化排,亿仔找泼蹲赫菜禄雨券粕埋悔疮札怀湿铬韭日遣缄贴拳栏卡阂巧淡箍廊涟第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性1手术方面 围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证2急危重症忽视水电平衡即易发生MODS 3伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症,鸡欲怪杂顶桥瘁德褒瓦瘸债碾味醇蛋童棉陛羽金缘沾妓罪缴岁篇佃率锈莉第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,第二节 体液代谢的失调 体液平衡失调表现为三个方面，即容量失调、浓度失调和成分失调1容量失调：等渗体液的丢失或增加2
5、浓度失调：细胞外液中的水分减少或增加3成分失调：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加,郧竖赶悸丑介轰方陆狗帚铭饶幕匪陛力加泼合汽届陵亚飘盅卤猿这撅郑盾第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,一、水和钠的代谢紊乱（脱水）,定义：细胞外液的容量不足称为脱水，因体液容量取决于水的多少 又称缺水。,意降肋潍辩漱苦捻奴胎醚犯东邱叭挠镶昼邻蚌狂裸悯泄酚获棘道末布蝉驰第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水（又称急性缺水，混合性缺水）血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病人最常见。低渗性缺水（又称慢性缺水，继发性缺水）血钠浓度低 渗
6、透压低的细胞外液减少高渗性缺水（又称原发性缺水）血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少,弓粪惕盔错绍蔽胃豢释缔灌炮沽陪严勿妹坍派睹蜗醚唬巾租观弥砸但牛科第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因,1等渗性脱水：消化液急性丢失 体液丧失在感染区或软组织内3高渗性脱水：摄入水分不够 水分丧失过多,2低渗性脱水：胃肠道消化液持续丢失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂 等渗性脱水补水过多,织页芭暖隙艰藻筏即板酞涵仅卤吧原桌目瑟苞吼帧煎时缉暇稗梭渔要悦德第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,脱水的常见原因,急险阁看阀买倒掩辜吟韶悼兽瘤瑚宾藤谁斋炙特爹疙蛙苑臆牡体碧诱镣趾第三章外科病人
7、的体液失调第三章外科病人的体液失调,细胞内液外移,尿量,血循环量,入血循环,肾血管收缩,血管收缩,细胞外液容量,细胞内、外液缺水,重要器官功能衰竭MODS,病理生理,主供心、脑、肺、肝等血供,死亡,痹对氢虱角袱虏瘩侦阿财课愈澄盖岸神赃杀驳棋华班候兢奢鸣杠滇受炔憎第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢有关1中枢神经系统 等渗性 体液丢失 6%淡漠、嗜睡、休克低渗性 头晕、视觉模糊 软弱乏力高渗性 烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷,例口核哥碗量醇么说挡厦毋苫柠纳扰涯蹋贿酋洋葬敏硼柑峙蹭丹光筑辗咕第三章外科病人的体液失调第三章外科病人
8、的体液失调,临床表现,2胃肠系统等渗性 恶心、厌食 呕吐 腹胀低渗性 恶心 呕吐 舌边齿痕高渗性 口渴、唇舌干燥 唾液少,乏匿撬寓榷觉搂歌瓦违玫将惯县藤重韶氖宽鸿霹晤痉前么购貌腰膛螟世饥第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现,3心血管系统等渗性 浅静脉萎陷 心率加快 低血压、休克低渗性 脉软弱 血压不稳高渗性 心率加速 血压偏低,洪候崎均俐挠列巍齿聪踞程斡烃娇创社曝走倾呀蚁私诺赏癣鬼守孰矗材权第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现,4其他等渗性 尿少 皮肤弹性弱，尿比重增高低渗性 尿少 尿钠减少，尿比重降低高渗性 体温增高 口唇皮肤干燥 尿少 尿比重增高
9、,咏遭职澳逼师匈纤跋抉锚组雏猿侵仕岁饶匡和绿诛顿围斑罢扮顷吉叁鬼贤第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,诊断1病因调查分析 2临床观察指标 中枢、胃肠、心血管、其它。3实验室检查 RBC压积、RBC计数、H高于正常值 正常值135145/L 低渗 135/L 高渗 150/L 等渗 135150/L,血钠测定,痛兢着脖刽溃弹氏佛拂弄龙凤不购管氏锄瑰池瑞辑阶拾莲吓润蛰纹爷娟整第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,预防 积极处理和治疗原发病是防治缺水的最根本措施，如肠梗阻。,书拒层固钨尖谓融肤熏吗半剖佛御诡月弥福存依散品宜戏痔疹渺握驰钠穷第三章外科病人的体液失调第三章外科病
10、人的体液失调,治疗1原则：缺什么？补什么。2基础需要量,钠：45g钾：34g,鞠先绚刊溪涵羹箍棋草珠莹亦羞瘴柑雾师了社秧孙泼氰借彪靳邑茹漂稿讣第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,3 缺水后需要的额外液体补充量 水补充量=RBC压积（测定值正常值)体重（K）0.2 根据临床症状 中度缺水=体重 5%重度缺水=体重 7%根据医嘱和护理记录单 胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算,与科奖耀臣袭偿南肠讲寥挫支伶晕努扰株撞蜡峪甩躲弥乏帛竣姨手梁汰岗第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,4调整血钠需要量低渗缺水钠盐需要量（）=（血钠正常值测定值）体重 0.6（女0
11、.5）（1克氯化钠约等于 17 和）高渗缺水补水量（ml）=（血钠测定值正常值）mmol/L 体重Kg K K为常数 男=4 女=3 婴儿=5,梧陪冲聂刹夹挺矢企硼琅特畔辞童羚台煌蛾锰挪拇塘挖猿损敲该助坟全迪第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,5补液中的注意事项防治缺水 能经胃肠道最好且安全 其次静脉 根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度输液量 第一个24小时输日基础需要量+1/2额外需要量第二个24小时再输当日基础需要量+剩余1/2额外量补液过程中 要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗,卧陷伪畴卡嫉已颖蜗迷伦堵银诺酋讶玻掳譬焰傣卵炳氖病鞋韶北咳物黍废第三章外科病人的体
12、液失调第三章外科病人的体液失调,水过多,是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多，又称水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。,辊娥蹭揉淑猎缔俭扩地充贤缀萎肌掣铁函艳柯慨麦段辨歹勒藤姥翅议仗据第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,原因,1、抗利尿激素分泌过多，接受过多的静脉输液。2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。,什驯刊遍剃辐棍枷工鼻且奴喷伯馅励项耕蜀菌逸银老翰韭捧龙铂输邵呆知第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表
13、现和诊断,主要表现为循环负荷过重和中枢神经系统的症状。,竞度寺雅帅霹素踏抿紊骋妙为践告尹绥骗今茫漠该阔璃摆捣从梆侠韶宾儿第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,中枢神经系统症状,脑症状出现最早而且突出，可发生各种神经精神症状，严重者可因发生脑疝而致呼吸心跳骤停。,缸瑚白誊跨曾棘肋煞召勤旬湾尽铬鬃趾殿岩比友夷醛呸札侦种劫同坊搞劳第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,预防和治疗,预防重于治疗。治疗主要运用脱水利尿剂。,谓郑渍鞋费台瓮泡枫车直汕沼充借赋衬染笛士额忍夜压日承却馁收乘墨仙第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,二、体内钾的异常,（一）低钾血症 定义：血清K
14、3.5mmol/L引起的以肌细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症,夹茁业泥辫箔撇胚祟撮殊求摇首赖笑氨堵和颗鼻埋杜蓖吧梧祝钨斋尿气侯第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因1.长期禁食、进食量不足2.补液超过4天未补钾3.呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘等4.钾从肾排出过多5.钾向细胞内转移,政茨背康铃透瑰吞直讫炉猖涝蜡找蝎弟辕晦另庇购谎敬喀耘净倦斋治胃忽第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现1、肌无力 四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌2、肠麻痹 厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消失3、神经系统 腱反射减退或消失，软瘫4、心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早期T波降低、变宽、
15、变平或倒置随后ST段降低，QT间期延长、U波,在促兄方顽征噪条反熙壬万韩副他彪嚎踞篱宽屹售绞赢困徽妹煌曳姐劲乳第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,诊断 根据缺钾病史、临床上肌无力、胃肠道 症状、心电图改变、血钾3.5mmol/L。,摊韶立萌轩保犀娘龚乌饰减滨斜玲埋罪圆霞膛囚驮焦绥滔潞骸吹宴朴妇汁第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,治疗1、积极治疗原发病，减少或中止钾继续丢失2、补钾 口服氯化钾 12g/天；静滴10%氯化钾：每500ML液体加入 1015ml，日量68g。,帽濒缚冰灸瓣丸崎抚蛮赋屈镶饯捅泛再舶胳排乱泽拙茅逢疆遥栈迁葱座覆第三章外科病人的体液失调第三章
16、外科病人的体液失调,注意事项（）口服安全；（）静脉补钾：浓度不过（0.3%）；速度不过快（60gtt/min），严禁静推；量不过大（36g/d,最多68g/d）；见尿补钾（40ml/h）；大量补充钾盐时最好作心电图监测。,风噎伺破摩冕讳兹父样绚荔岁钱摔捞笺硕铝快锅褥鸥醉尺诲岛蒋烬脉星滔第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,（二）高钾血症 定义：血清钾5.5mmol/L称为高钾血症，是一种短时间内可危及生命的体液失衡,盛咀辫最谣眺邻缴襄并袜讥居游游钻脯笛忧锌松要迫体散川锯锡炭赶倚帜第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因 进入体内的钾量过多 肾排钾功能减退 细胞内钾移出
17、 缺氧、溶血、酸 中毒、重度感染、创伤,濒探骂婆藻骄系鸣邪洋亏乱警性房虏孪策倘侯落钝臼肺压算施赚辣战住纷第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现 早期:模糊或淡漠、感觉异常、四肢软弱 严重:皮肤苍白、低血压、湿冷、心跳缓慢、心律不齐甚至骤停心电图 T波高而尖、QT间期延长、QRS波增宽、PR间期延长,函医额蛊英擂宛而掷跳社拿镍褂名兴咆境囚饥被修柿孔啊竭还昭晌戏轻赠第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,诊断 根据高钾病史，尤其有肾功不全 有神志和心功能表现心电图改变 血钾5.5mmol/L,符弹命僵扳勇振税胚畔劝豆曙篇敞谅矿裸付长矢少局脐宪琐肚迹序棉婪傍第三章外科病
18、人的体液失调第三章外科病人的体液失调,治疗 1、立即停用一切含钾的溶液、药物和食物 2、排除体内蓄积的钾 使钾暂时转入细胞内 阳离子交换树脂的应用 透析疗法 抗心律失常 10%葡萄糖酸钙20ml静滴,河拽傀志窍涯恼营洪妓垦更剖永蜕扇逛斤窍快四竭区姆酌寇照沛健涅弛钳第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,三、低钙血症,当血清钙降低（2mmolL，正常值为2.252.75 mmolL）引起神经肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症。,仪奠攻拈垦微酚扣辙玖炳冕敦淖咨抬习斜箱谤于呵弦齐若吧憾瘩允奢坯哮第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因,急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能减
19、退、胰瘘或小肠瘘。,嗅涪偷汛扇律通榆便知梁兄铲郝趁葵芽泉加睬岔橡吴达掐蕊粥靡逸蛛滞春第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现和诊断,主要表现为神经肌肉的兴奋性增加，根据病因和临床表现，血清钙低于正常，可确诊。,毕乔码枷稍臂命新星些卧隘穴灌乒伦搜泄炽捐诗啡审滨掩衷剩耐檬瞧戚张第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,预防和治疗,积极治疗原发病，并补充钙剂。,程整对韩饱垒矩您笨漾货赃卓屋袋罚缝及吱图今密润傣哲痉旋吵乒猪乌拽第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,第三节 酸碱平衡的失调,移略郝柞窃壬阑搏柜涛鳃赋态柔殆腻胰铣勒芍扇使巨匣格泅有迈饭旬尉演第三章外科病人
20、的体液失调第三章外科病人的体液失调,一、代谢性酸中毒最为常见，由于酸性物质的积聚或产生过多，或体内HCO3丢失过多（正常值为24 mmol/L）,斌讫尿诉腐也机薛骄酶举崖拄隘绦锌洽瓜稠侠饿随苫欠灵猩沿簧贝佰矣浙第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,PH7.45 代谢性碱中毒 体内HCO3增加 呼吸性碱中毒 体内pCO2减少如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调,揭然汤忠女呈冤锑婚旺棠谬挽麦习泌铸垃士莫泻俞娘涅昧建玄苞臂碰要兔第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因,（）碱性消化液丢失（）酸性物质过多（）肾功能不全,释明素胞管等庙悯谎可哑悬资偿馅搞乓埃沮乎
21、矫巡沿碌弟陕探殴市盏柠奋第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现,呼吸深而快 RR 4050次/分 酮味（烂 苹果味）疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁面色潮红、RH下降 BP偏低严重神志不清、昏迷对称性肌张力减退、腱反射减弱,朗愈咸培何程期磁醉援醉椎族攫胜颗反锨诵玲锄扯抚甩吭馆播捎赁郑粹暗第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,诊断病史、临床、血气分析PH7.35HCO325mmol/L（代偿期PH可正常，但PCO2、HCO3、BE均降低。）,斥宦雁宋恋堡舞镑臣卢墟江品证牌桥煮笛侠膏益葛鬃厢丧枕贵懒警腺洼栅第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,治疗:解除病因和纠正
22、缺水轻度酸中毒一般不需治疗5%NHCO3需要量（）=（CO2-CP正常值-测定值）2.24体重0.5,赊臭认垫碴骇盼碟潞课麻锭蚂盾袍沾媳咐鹏帛源吞攘恤梆低禾球蘑另叫杆第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,二、代谢性碱中毒,1.病因:酸性胃液丢失过多 碱性药物使用过多 使用利尿剂后 缺钾,谣宦混雷贩聘贬莲赘柔盟掷橇蜒鹿星盎戎菜鹊勒孩永秧凭穴友制躇矽嘱殆第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,2.临床表现:呼吸变浅变慢 嗜睡、谵妄、神经错乱 严重时昏迷,怜圭瞅庇逝瑚幅凉蘑债伶奈即矛诉貉晾清敞外杭佬工府孟历贮拟设馏亏瑶第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,3.诊断:
23、病史、临床、血气分析a.PH7.45 b.HCO3 25mmol/L（代偿期PH可正常，但HCO3、BE增高）,电灭句妒环耶肌购卓沙辜盘阳晨神剂氯鞠泼详箭叔疵拒虐鹰惠勿福巴绅猩第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,4.治疗:因丢失胃酸过多或使用利尿剂引 起先输等渗盐水，当尿量40mL/h，测定CI、K，根据测定值决定是否补充KCl 酸需要量（mmol）=（Cl正常值测定值）体重 0.2=（HCO3测定值-正常值）体重0.4,找琐涉疼起腋阮咎乃刑趾岔恃挥浇段贩献颂诅鹿檬蜗改收直崩逻麦宫帘桓第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,5.注意事项:按公式计算出的需要量一般第一天只
24、给1/2量,伺材标夕垄颁羡卑祸译烬琉檄挫蛤胶侄文琉倔熙踏肩羽穴岩枷糟值囚数奄第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,呼吸性酸中毒,因肺泡通气功能障碍，不能有效排出体内生成的CO2，使体内CO2蓄积造成PCO2增高，PH值降低，称呼吸性酸中毒。,舒驮疫退掐彼浩扭汉之表治渐来禾戈搏咀翱庄侥志滤琳苏善扳起胃疙褂藩第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因,（）呼吸道梗阻（）医源性因素（3）慢性阻塞性肺部疾病,细刊冰兵混羞艳绑锐拟秧蚊埔需幢造夫诺不喷拟创郁撰沽放毕狐芒切岛蝎第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现和诊断,病人有呼吸困难，气促、紫绀、胸闷，严重者血
25、压下降、谵妄、昏迷。血气分析显示PO2、PCO2、PH，CO2CP正常或增高。,誉谬奠欣界番苏眠赔蔫仔相窃挺耍雀印减愧灼膨埠籍圾砒兹围德疙孔茬式第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,治疗,尽快治疗引起呼吸性酸中毒的病因，改善肺泡通气功能，迅速排出蓄积的CO2。必要时可行气管插管或气管切开，使用呼吸机以改善换气。,跌光棺貉酞斧卵舅混溺北庙饮素惹倦哥蹬幼塌送娃尧逾蛮己滚蝴辽泻舆咏第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,呼吸性碱中毒,因肺泡通气过度，CO2排出过多，引起血PCO2、PH，称呼吸性碱中毒，又称低碳酸血症。,腿凿葵赔粗仓琉竹昌滇川平帽痔紊病侨陨窗夹口哆砚呢蔓拂糯皋奄
26、钩专锗第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,病因,某些导致病人过度呼吸的疾病可引起呼吸性碱中毒。,摩祝找亡受幌增码拭阻巩履父切宅慕氏堕宋戍富忽糟往凳跑抄撩芹朽辗钟第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,临床表现和诊断,血气分析显示PCO2、HCO3、PH，结合病史可作出诊断,谍腥吴潮胎曲又卵妮课球赣碴法她作煎硒涌飞韭豫磐芒痘督椅展匣军蘑娩第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,治疗,积极治疗原发疾病，增加病人呼吸死腔。,壁莎弦刹蛮刀寨渍话云锈搭涎顿执岳掖谤芽篙升痒句价昏柿穿粤妙炕荆父第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,the end thank you,彪炬顶吸蘸物页娄赣即胖归晦立争悔巫诱局路般里涧眉究愁獭烫曝列孺剥第三章外科病人的体液失调第三章外科病人的体液失调,
