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1、一、医疗质量控制制度1、成立由科主任任组长，副主任、正副护士长、业务骨干等人员组成的质控小组，负责科室全面质量管理。2、质控小组的成员要熟悉我院有关质量管理方面的文件、规定，明确科室分类综合目标管理责任书及其他与科室有关的质量标准及要求，并组织科室人员认真学习，强化质量管理意识，严格操作规程，规范各种医疗活动。3、对科室工作进行全面质量管理控制，密切关注各科室关键质量环节及有可能出现的质量隐患，强化防范意识，重视环节质量，提高终末质量。4、要求每月对科室综合目标管理工作质量自查一次，随时发现问题随时整改，并认真做好记录。5、对医院及各主管部门反馈的质量问题要高度重视，及时采取措施，认真整改，并
2、按时向主管部门汇报。对整改确有困难的问题及时向主管部门反映，并认真做好记录。6、质控小组及成员有义务对医院质量管理提出合理化建议或意见。7、做好相关文书档案管理工作，必须妥善保管好质控材料。建立并保管好质控小组活动记录本，做好质控活动记录。二、转入、转出ICU制度（一）手术专科患者收入标准1、术前，严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭，需要先经ICU进行紧急抢救处理者。2、疑难、复杂性大手术（例如颅脑、腹主动脉瘤、肝胆管、胃肠道、嗜铬细胞瘤、脊椎、颈部肿物伴气道压迫、全喉切除、颌面、口腔及妇产科、小儿外科等），术后需要继续严密监测和及时处理者。3、术前有较严重心、肺、肝、肾功能不全，凝血障
3、碍或严重水电解质、酸碱失衡，需要术后继续监测和及时处理者。4、麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外、产期大出血休克、羊水栓塞、妊娠毒血症或其他威胁生命的情况。5、术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭。6、肝、胰、肺、心脏移植术后，有严重并发症的肾移植术后。7、新开展或罕见的复杂手术后。（二）非手术专科患者转入标准1、需严密的呼吸监测或支持治疗者（1）吸氧浓度大于50%的患者。（2）需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然恶化需立刻进行气管插管和机械通气者。（3）需要面罩式持续正
4、压通气或无创性通气治疗。2、需要循环支持者（1）需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。（2）任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。（3）心肺复苏后患者。3、需要神经系统监测和支持者。4、需要肾脏支持治疗者 包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液滤过或血液超滤。5、其他专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严重水电酸碱紊乱等。（三）病人转出标准1、生命体征稳定，暂时无生命危险。2、感染基本控制，不需要呼吸机支持，血流动力学稳定。3、内环境稳定，水电解质紊乱基本纠正，器官功能失调基本纠正。4、以上各项生命体征稳定保持，病情趋于好转。（四）不推荐收治情况1、晚期癌肿，
5、无抢救希望者。2、疾病晚期如多器官衰竭、无生存希望者。3、脑死亡。4、急性传染病（不易收入综合ICU，应收入专科ICU）。5、家人或患者已经表示不愿意接受重症监护治疗。三、入院病人病情评估制度1. 所有收入ICU的病人于入院第1、3、7天、出院前和死亡前均要进行病情评估，由主管医生负责进行评估2. 建立ICU病人病情数据库，记录其病情发展及转归情况。3. 病情评估的标准采用“APACHE 评分法”及特殊评分法（如胰腺炎Ranson评分法等）。4. 根据病情评估结果及时和患者家属进行沟通。5. 定期总结评估结果，及时改进工作流程和诊治措施。定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员
6、会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。四、交接班制度1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，进行床头交班，接受交班医师交办的医疗工作。值班医师应将患者的病情和所有应处理事项向接班医师交待清楚，并完成医师交接班登记本。3、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患
7、者临时情况的处理，并作好病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务处。4、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往处理。如有急诊会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。5、每日晨间交班，值班医师应将重点患者情况向病区医护人
8、员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。五、三级医师查房制度1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。4、对新入院及转入患者，住院医师应在病区内随时查看患者，主治医师应在12小时内查看患者并提出处理意见，主
9、任医师（副主任医师、科主任）应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容： 、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求了解病情变化，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者生活情况；主动征求患者对医疗、生活等方面的意见。 、主治医师查房，要求对新
10、入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。六、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。2、疑难危重病例讨论分科室内讨论
11、和多学科讨论；前者为科室自己组织的疑难危重病例讨论，由科主任主持，科主任不在时由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持；后者为科室提出申请，由医院医务处协助组织的疑难危重病例讨论，由医院医务部门负责人主持。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。疑难危重病例讨论内容包括：参加人员查看病人、经治医师汇报病例、责任主治医师补充说明讨论的主要目的、临床医师从低年资到高年资讨论发言；主持人做归纳总结。4、要求所有医师讨论前应该准分准备，积极发言。5、疑难危重病例讨论记录：讨论时由主管医师负责记录，讨论完毕整理、书写成疑难危重病例讨论记录，内容包括讨论日期、
12、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。要详细记录每一位医师的发言内容，主持人审阅后签名。6、疑难危重病例讨论记录的内容格式符合病历书写基本规范的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。7、建立疑难危重病例讨论记录本，将讨论内容记录在疑难危重病例讨论记录本上，由主管医师负责，主持人审阅后签名。七、死亡病例讨论1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加。特殊情况组织多学科讨论，由医院医务部门负责人主持。3、死亡病例讨论由主管医师汇
13、报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、死亡病例讨论时由经治主管医师负责记录，讨论完毕整理、书写成死亡病例讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。内容格式要符合病历书写基本规范的要求，单独立页，书写在病历附页上，存放于病历中。最后由主持人审阅修改后签名。5、建立死亡病例讨论记录本，将讨论内容记录在死亡病例讨论记录本上，由主管医师负责，主持人审阅后签名。八、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可以电话或书面形式通知科室有关
14、人员，在接到相关科室会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊原则上每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。接会诊通知后在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。
15、会诊时听取主管医师介绍病情，会诊后要填写会诊记录。邀请其他科室会诊时，主管医师陪同，介绍病情并讲明会诊目的，认真听取会诊意见。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处同意或由医务处指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院
16、医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。7、违纪处理决定：（1）如出现私自外出会诊，按医院规定执行。（2）院内会诊不及时或没有会诊记录：扣月奖金1/3。二次扣月奖金1/2。三次年终考核不合格。 九、危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务处或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头
17、（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。十、查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量
18、、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药以及治疗操作前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度确保输血安全。十一、病历管理制度1建立科室病历质量监控小组，由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室病历质量检查。定期进行检查。2加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。严格遵守医院有关病历的管理制度，保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺，不得丢失。病历中的首次病程记录、手术（操
19、作）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、输血前谈话等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术（操作）记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和入院记录。入院记录应在24小时内完成，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到
20、分钟。病历中时间采用24小时制。各种化验单、报告单、输血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。除本科室人员和涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，病人家属不得随意翻阅历。患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由其主管医生、研究生或进修医生递送病历，不得交患者或家属携带。病历确因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由其主管医生指定专门人员负
21、责携带和保管，到病案管理科复印。当发生医疗事故争议封存病历时，主管医生应及时报告科主任，并同时报告医务处；并派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到医务处封存；封存的病历由医务处保管。建立病历安全管理制度，防止损坏、丢失、被盗等，病历车中病历安全管理的责任人白天为主班护士，夜间为值班护士；护士长制定专人负责出院病历的管理，并将整理好的病历交主管医生修改。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时送交病案室。建立病案交接登记本，交接病历时双方签名。3建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十二、医院感染控制制度（一）医院感染管理制
22、度由于ICU 病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU 病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。1. 工作区域划分规范：布局合理，明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2. 人员要求：ICU 医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。2.1 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。2.2 在接触病人，各种技术操作前后，处理不同病人或同一病人的不同部位前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。从事各种治疗
23、操作时应带口罩。2.3 工作人员入室时应穿专用工作服，及时更换，室外医务人员应穿入室衣和更换室内鞋，参观者请服从接待者安排，工作人员外出应穿室外鞋。2.4 在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。2.5 严格探视制度，限制探视人数和探视时间，并要求戴帽子、口罩，换衣、鞋入内。2.6 病人安置 感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安置在隔离室内，以控制交叉感染。3. 空气净化及环境消毒3.1 ICU 监护病房符合洁净护理单元级标准。3.2 喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及
24、门窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。4. 设备用物消毒4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2 呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。4.3 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。4.6 体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。4.7 每周1次定专
25、人检查处理消毒物品。5. 床上用品终末消毒5.1 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。5.2 ICU 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。6. 微生物监测6.1 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。6.2 ICU 病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。6.3 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依
26、据。6.4 加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调。7. 对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到：7.1 实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态7.2 穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。7.3 戴双层橡胶手套。7.4 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。7.5 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000MG/L 溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。8. 医院感染监控有重点部位医
27、院感染指标：8.1 呼吸机相关性肺炎。8.2 血管内导管所致血行感染。8.3 留置导尿管所致尿路感染。8.4 血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。（二）预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，根据情况采用无创通气的措施。1.2 制定人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3 对建立人工气道患者，制定严格的无菌操作规程。1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5
28、 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时进行评价，根据情况调整抗感染方案。1.7 有完整的操作与观察处置记录。1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2.血管内导管所致血行感染2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2 严格执行留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3 加强穿刺局部的
29、无菌管理，覆盖辅料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时内对抗感染效果进行评价，根据情况确定下一步诊疗方案。2.6 完整记录操作与观察处置情况。2.7 及时进行导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3.留置导尿管所致尿路感染3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2 严格执行留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能
30、够熟知和严格遵循。3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。3.8 有完整的操作、观察与处置记录。3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与
31、反馈。4.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染4.1 严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。4.2 严格执行血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。4.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。4.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。4.7 有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及
32、其耐药性）的监测、分析与反馈。十三、医患沟通制度1ICU医生与患者或家属必须进行病情沟通，病情沟通包括告知（TELL）病情及治疗、评估（EVALUATE）可能发生的操作、预后及治疗费用和回答疑问（ANSWER）三部分，简称“TEA”，以达成对病情及治疗的一致意见。2科室建立医患沟通记录本，内容包括：患者姓名、年龄、住院号、住址、家属工作单位、电话、诊断、主要诊疗方案、主管医护人员、沟通内容、沟通结果。3设立专职的医患沟通室，必要时在医患双方均知情的情况下录音（录像）。4沟通由ICU床位主管医师负责，必要时由科主任进行沟通或与患者所属专科医生共同进行。应在入院时、住院期间、出院前、重要操作、外出
33、检查、特殊治疗（应用贵重药品、激素、血制品等）前进行沟通，并请病人或家属书面签署具体的意见及签名确认，必要时留取指纹确认。5ICU医生同时负责与患者原专科医生沟通，同样包括“TEA”三部分内容和达成对治疗的一致意见。6ICU医生与患者家属及专科医师的沟通至少每日1次，病情危急时随时沟通。应在病历中书写病情告知，沟通后由患者家属签名确认。7在沟通过程中发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷及可能纠纷时，及时向科主任及医务处反映。十四、医疗差错、纠纷登记制度1. 科室专人负责建立医疗差错、医疗纠纷登记本。2. 所有医疗差错和医疗纠纷均给予登记，登记的内容包括住院病人姓名、性别、年龄、入院诊断、入院时
34、间、治疗经过、差错内容、纠纷内容、处理结果3. 属于护理人员的医疗差错和医疗纠纷由护士长负责记录和登记；属于医师系列人员的医疗差错和医疗纠纷由专人负责记录和登记；科主任负责监督管理。4. 每年年终科室总结科室医疗差错和医疗纠纷情况，对发生医疗差错和医疗纠纷的人员除按照医院的有关规定给予处理外，取消当年科室内评优的资格。十五、特殊药品管理制度1常用药的管理 ICU常备有一定数量的常用药品，应根据病区用药数量与药房协商规定固定基数，建立帐目。 新领药品入柜前要认真核对药品规格、数量，并认真检查药品的质量。 药柜应放在光线充足处，便于取用，以免受潮，但柜内不宜透光，并保持药柜整洁，由专人加锁保管。
35、注射药、内服药、外用药应与消毒药品、化学试剂分开存放，储存的药品标明名称、规格、剂量。 高危药品单独存放，有醒目标识。 对于有效期在1年内的近效期药品应单独存放，并设立近效期药品警示表，标明有效期。 物理、化学性质不稳定的药品，根据说明书上提供的储存方法储存。2急救药品的管理 急救药品必须放在急救车上或设专用抽屉。 应根据抢救病人的种类和特点确定急救药品的种类和基数，固定数量，建立帐目。 编号排列，定位存放。每日检查，保证随时应用。 急救药品使用后及时不足数量。 急救车应定位放置，车上严禁放置物品，随时处于备用状态。3贵重药品的管理 确定贵重药品，将用药金额大、单价高的药品列为贵重药品管理范围
36、。 贵重药品要求专柜加锁存放，专帐登记。 专人负责领取、保管、出入帐及清点。4麻醉、精神药品使用的管理 依法实施严格的管理，临床使用麻醉、精神药品时要根据麻醉药品和精神药品管理条例依法实施严格的管理。 实行专柜双人双锁管理 使用麻醉药品和精神药品应当设立专柜储存，专柜应当使用保险柜。专柜应当实行双人双锁管理。 专册登记，加强管理 医疗机构应当对麻醉药品和精神药品出访进行专册登记，加强管理。用专用处方，禁止非法使用、储存、转让或借用。 加强报告制度 发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、被人骗取或者冒领、丢失或者其他流入非法渠道的情形的，案发单位应当立即采取必要的控制措施，同时报告其主管部门。 使用
37、后收回空安瓿并记录 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，应当收回空安瓿或者用过得贴剂，并由专人负责计数记录。十六、抗生素分级管理制度一、临床抗菌药物合理应用的基本原则：1、病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不宜使用抗菌素，抗菌药物主要用于细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等微生物病原体所致的感染性疾病。2、对病情严重的细菌感染患者，在初步选用抗菌药物后，有条件时，应尽早分离出病原菌并做药敏试验，再根据药敏结果选用或调整抗生素。3、发热原因不明者不宜用抗生素，尽可能先查清病原学诊断，根据疾病情况，考虑在细菌培养、药敏试验完成后再使用抗生素。4、皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物应尽
38、量避免，因易引起过敏反应和耐药菌株的产生，有碍于这些抗菌药物日后的全身性应用。5、抗菌药物的预防应用要严格控制，应避免无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。6、选用抗菌药物时要严格掌握适应症，应了解与掌握各类抗菌药物的主要抗菌谱、适应症、药物代谢动力学及其副作用，根据患者的感染轻重和一般情况（如免疫状态、机体生理、肝肾功能等），结合院内细菌耐药变迁动态予以正确选用。7、联合使用抗菌药物时应考虑配伍禁忌及其相互作用；在出现病因未明的严重感染或单一抗菌药物不能控制的感染时，方可联合用药；联合用药时，个别毒性较强的用量可以减少，以避免出现毒性反应。8、一般感染时，抗菌药物用至体温正常、症状消失
39、后2-3天；急性感染者使用抗菌药物2-3天，若疗效不显著，应多方面分析原因，如确系抗菌药物选用不当，则应改用其它敏感的药物。9、合理选择给药方案，根据药物的PK/PD选择确定给药方案。10、加强抗菌药物的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处理，认真执行药物不良反应报告制度。二、住院合理应用抗菌药物的管理要求： 1、力争住院病人抗菌药物的临床使用率控制在50%以下。 2、对一般感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗，对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可直接使用二线以上药物治疗。 3、根据患者病情，需要使用二线药物治疗时，需经具有主治医师以上任职资格的医
40、师同意后，方能使用。 4、根据患者病情，需要使用三线药物治疗时，需经具有副主任医师以上任职资格的医师或科主任同意后，方能使用。特殊情况下提请医院抗菌药物合理应用管理小组集体进行会诊，决定抗菌药物的使用品种、使用方法、使用时间以及其它事项。附：本院抗菌药物分级目录一线药：青霉素钠、钾氨苄西林钠、苯唑西林钠、氯唑西林钠、哌拉西林钠、阿莫西林、苄星青霉素、青霉素V钾、头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢唑啉钠、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素、红霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、强力霉素、四环素、吡哌酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、呋喃唑酮、
41、磺胺嘧啶、复方磺胺、制霉菌素、克林霉素、联苯苄唑、特比萘芬、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素、磷霉素、利福平、雷米封、乙胺丁醇。二线药：氟氯西林、阿洛西林钠、美洛西林钠、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、阿莫西林钠、氨苄西林钠、替卡西林、头孢哌酮、哌拉西林、氨曲南、头孢西丁钠、头孢美唑钠、氟氧头孢、奈替米星、阿米卡星、依替米星、链霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、米诺环素、培氟沙星、氟康唑、咪康唑、替硝唑、利福喷丁、利福霉素。三线药：头孢克肟、头孢吡肟、加酶抑制剂抗生素、碳青霉烯类抗生素异帕米星、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、莫西沙星、加替沙星、伊曲康唑、两性霉素B、两性霉素B（酯质制剂）、
42、伏立康唑、棘白菌素类，其他新上市产品。三、临床抗菌药物预防性应用的管理要求： 1、抗菌药物预防应用原则 （1）预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。 （2）不应随意选用广谱抗菌药物、新品种、昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。 （3）非手术感染预防应用抗菌药物，一般仅用于感染性心内膜炎、风湿热等疾病。 （4）外科手术预防用药：根据本院或本病区手术后感染可能的病原菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间等因素，预防应用抗菌药物的原则如下。清洁手术：分甲、乙两类。 甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，
43、原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0.51小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可参照此类用药。 乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的大型清洁手术，预防用药以第一线抗菌药物为主，尽量缩短抗菌药物使用时间。一般于术前0.51小时静脉给药。若所用药物半衰期短，手术时间超过4小时，可于术后加用一次。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可参照此类用药。清洁但易受污染的手术：如胃、肠、肺、耳鼻喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术以及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48小时。如经阴道子宫切除术，可用至术后2天。污染的手术：对脓疡切开引流、化
44、脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。 2、抗菌药物预防性应用注意事项：（1）单纯性病毒感染者一般不需用抗菌药物。（2）预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格适宜。（3）清洁肠道用药：结肠、直肠等手术，术前一天可分次口服不易吸收、肠道内药物浓度高、对肠道细菌等有强大杀菌作用的药物。四、临床抗菌药物联合应用的管理要求： 1、掌握联合用药指征，以期达到协同抗菌作用，减少药物不良反应，减少细菌耐药的产生。 2、联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用。 3、联合用药的其它注意事项参照临床抗菌药物合理使用原则
45、。五、临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项： 1、抗菌药物在老年人中的作用： 宜选用杀菌剂，常二联用药；用药剂量按公斤体重计算比较合理，剂量要比成年人小，一般可按成年人的最低治疗剂量给予，但头23天的剂量可稍大些。尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖甙类、万古霉素等，必须应用时需定期检查尿常规和肾常规，并根据肾功能减退程度随时调整给药剂量和间期。老年患者药物反应时不易被及时发现，应予注意。 2、抗菌药物在新生儿中的应用：用药剂量应依据新生儿的日龄而作更改，不宜机械地按成年人的数据折算应用于新生儿，以免因过量而发生毒性反应。避免应用毒性明显的药物如：氨基糖甙类、氯霉素等，磺胺类、氟喹诺酮类也不宜
46、应用。 3、抗菌药物在孕妇中的应用：可安全应用的药物有：青霉素类、头孢类、大环内酯类（除酯化物外）和林可霉素类。妊娠期应避免使用的药物有：四环素、红霉素酯化物、氨基糖甙类；妊娠早期避免使用的药物有：甲硝唑、利福平、氟喹诺酮类、甲氧苄啶、酮康唑等；妊娠后期不宜应用的有：磺胺类、氯霉素等。 4、抗菌药物在乳妇中的应用：自乳汁分泌较多、对胎儿可能产生影响的抗菌药物有：磺胺类、雷米封、氯霉素、四环素、红霉素等。乳妇应用时均应暂停哺乳。 5、肝功能损害时抗菌药物的应用：下列药物应避免使用或慎用：四环素类、氯霉素、红霉素、利福霉素类、磺胺类、抗真菌药。 6、肾功能损害时抗菌药物的应用：仍可使用正常剂量的药物有：大环内酯类、利福霉素类、强力霉素、先锋必等。剂量略予减少的药物有：青霉素类、林可霉素类、第3代头孢、甲硝唑等。剂量必须减少的药物有：氨基糖甙类、多粘霉素类、第1、2代头孢、氯霉素、万古霉素、两性霉素B、乙胺丁醇等。不宜使用的药物有：四环素类（强力霉素除外）、磺胺类、新霉素。十七、镇静镇痛应用及评价制度1、镇痛 危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。 药物可选择阿片类止痛
