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1、症状与体征 1发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。 2咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义；痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。 3如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病为常见；咯血量100 ml为小量，100500 ml为中等量，500 ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。 4发绀是由于血液中还原血红蛋
2、白绝对含量增多所致，发绀三型：中心性、周围性和混合型发绀的特点及常见病因。异常血红蛋白所致发绀特点及病因。注意发绀伴随症状对鉴别诊断的价值。 5注意呼吸频率、深度变化的临床意义。掌握呼吸节律变化的临床意义。 6语颤增强见于肺组织炎性实变、肺内巨大空洞接近胸壁；减弱或消失见于肺泡含气过多、气道阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿。 7正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音称为异常叩诊音，其临床意义。 8正常呼吸音(肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音)的听诊特点。注意异常肺泡呼吸音的种类及其临床意义。 9啰音分干、湿啰音，均是呼吸音以外的附加音；湿啰音分
3、大、中、小水泡音，注意其听诊特点及临床意义；干啰音分高调、低调干啰音，注意干啰音分布及临床意义。 10有胸膜摩擦音就有胸膜炎，但应区别性质，掌握胸膜摩擦音的听诊特点。 11注意胸痛的病因。根据胸痛的发病年龄、部位、性质及影响因素进行诊断及鉴别诊断。注意胸痛伴随症状对鉴别诊断的意义。 12呼吸困难原因有呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒、血液病、神经精神因素，其中以呼吸系统和循环系统较为常见。掌握肺源性呼吸困难的三种类型的临床特点及常见病因。心源性呼吸困难的特点，阵发性呼吸困难和临床表现及病因。注意中毒性呼吸困难的特点。掌握神经精神性呼吸困难的特点及病因。呼吸困难的伴随症状对病因诊断的重要价值。
4、13.全身性水肿、局部性水肿的常见病因，心源性、肾源性水肿的特点及鉴别要点。注意其他原因所致水肿的临床特点。水肿患者病史、体征、化验室检查对病因诊断的重要价值。 14颈静脉怒张的常见原因、检查方法及临床意义。 15心前区震颤是器质性心血管病的特征性体征，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤，其常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。 16注意正常心界，心界叩诊以左界为重要，掌握心界变化及其临床意义，注意二尖瓣型心脏和主动脉瓣型心脏。 17正常心音有四个，通常听到S1、S2，S3在儿童和青少年可以听到，S4一般听不到；第一、第二心音的区别。 18注意第二心音分裂的种类、听诊要点及临床意义。 19
5、额外心音分收缩期和舒张期两类，掌握其常见原因、产生机制、听诊特点及临床意义。 20心脏杂音听诊的部位、时期、性质、传导、强度、影响因素及临床意义。杂音强度的影响因素、分级及临床意义。体位、呼吸、运动对杂音的影响。功能性杂音和器质性杂音的鉴别要点。二尖瓣区收缩期杂音的特点及临床意义，注意以功能性、相对性杂音多见。各瓣膜及收缩期杂音的临床特点，注意主动脉瓣收缩期杂音以器质性多见。掌握二尖瓣舒张期杂音的特点，器质性和相对性杂音的鉴别要点。二尖瓣区、主动脉瓣区杂音多为器质性的。连续性杂音见于动脉导管未闭、动静脉瘘等。 21心包摩擦音听诊特点及临床意义。 22注意周围血管征产生原因、机制、检查方法及临床
6、意义，脉压增大产生周围血管征。 23恶心、呕吐常见原因，胃、肠源性多见，其次是中枢性的；注意呕吐的时间，与进食的关系，呕吐物的性质；呕吐的伴随症状对临床鉴别诊断的重要意义。 24急慢性腹痛的原因，引起腹痛的三种机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛；注意急性腹痛的常见病因，其中最常见病因为急腹症。慢性腹痛的常见病因及特点。腹痛部位、性质、程度、诱因发作时间与体位关系以及伴随症状对诊断及鉴别诊断有重要意义。 25急、慢性腹泻的常见病因。腹泻的病程、腹泻的次数、粪便性质、腹泻与腹痛的关系、伴随症状对鉴别诊断意义重大。 26呕血的常见病因，其中以消化疾病最常见，其次是血液病。上消化道短时间内出血达25
7、0300 ml，可引起呕血，出血量达全身血量的3050，可引起急性周围循环衰竭。根据病史、伴随症状、体征、辅助检查对呕血原因进行分析；食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张的区别，出血量与活动性判断。 27便血的常见原因，消化道疾病最常见，其次是血液病。颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色与出血部位、量多少、速度快慢有关。注意区别上、下消化道出血。根据便血的伴随症状进行诊断和鉴别诊断。 28蜘蛛痣的常见部位、特点，其常见于急慢性肝炎、肝硬化。 29胆红素与黄疸的关系。掌握胆红素来源、运输、摄取、结合和排泄。按病因分类，黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸。溶血性黄疸的发生机制和7个特征
8、。肝细胞性黄疸的发生机制和6个特点。胆汁淤积性黄疸的发生机制和6个特点。先天性非溶血性黄疸的发生机制。结合上述内容黄疸的鉴别诊断要根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。 30腹水的常见病因。腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1 000 ml可发现移动性浊音。腹水的检查方法与步骤。注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。 31肝肿大的概念和常见病因，注意病毒性肝炎是肝肿大最常见的病因。肝肿大的诊断由所患疾病判断，实验室检查有重要价值，鉴别诊断需依据病史、体征、实验室及其他辅助检查，主要依靠超声、CT及肝穿等
9、检查。 32淋巴结是免疫器官，正常大小为0.20.5 cm，感染、肿瘤、变态反应、结缔组织病等可以增大。掌握淋巴结肿大的原因。注意浅表淋巴结的触诊方法与顺序，肿大淋巴结的触诊内容，淋巴结肿大的临床意义。 33紫癜的概念，常见病因有血管因素、血小板因素及凝血机制障碍。紫癜的临床特点，与充血性皮疹的鉴别，根据伴随症状、体征进行鉴别诊断。 34脾大原因，掌握正常人脾浊音界范围。脾大的测量方法，脾大分度及其判定标准。 35正常成人24小时尿量1 0002 000 ml，多尿2 500 ml，分肾源性和非肾源性、少尿400 ml、无尿100 ml，分肾前性、肾性及肾后性；夜尿增多指夜间尿量超过白天或夜间
10、尿量持续超过750 ml，多为肾浓缩功能减退及提示肾脏疾病的慢性进展。 36尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛及尿不尽的感觉，为膀胱颈和膀胱三角区受刺激所致，主要原因为尿路感染。 37意识障碍最常见的原因为颅脑疾病，还见于各种原因；意识障碍的临床表现有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，由意识障碍伴随症状可判定所患疾病。 38头痛最常见的原因为颅脑病变，其次是全身疾病，还有神经性的；头痛的临床表现包括发病情况、头痛部位、头痛程度和性质等方面改变；注意头痛伴随症状及临床意义。执考450分系列考点总结-呼吸系统疾病 已经精简的不能再精简了，掌握以下考点，通关无忧！-编者按 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 1慢性支
11、气管炎常见致病细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和奈色球菌；常见致病病毒为鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒等。 2此病现称为慢性阻塞性肺疾病(COPD)，肺功能检查为诊断金标准。 3掌握其诊断标准，并与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌、尘肺相鉴别。 4慢支、肺气肿并发症有自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺原性心脏病。 5治疗以控制感染，改善通气功能为首要。 6预防首先是戒烟。 慢性肺源性心脏病1肺动脉高压形成是肺心病形成的主要原因。 2临床表现分肺心功能代偿期和失代偿期。 3肺心病并发症是肺性脑病、酸碱平衡和电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、休克。 4辅助检查有X射线检查、心电图、
12、超声心动(注意右室流出量)、动脉血气分析。 5诊断：根据病史、症状、体征，辅助检查。 6鉴别诊断：与冠心病、风湿性心脏病、原发性心脏病。 7肺心病急性加重期治疗原则：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，即强心、利尿、抗感染。 支气管哮喘 1支气管哮喘为发作性、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷、咳嗽，严重时可有强迫坐位或端坐呼吸，发绀或咳大量白色泡沫痰，发作时两肺满布哮鸣音，呼气相明显，实验室检查：X线、肺功能、血气分析。症状不典型者需作支气管舒张试验，激发试验。 2与心源性哮喘、慢性喘息性支气管炎、支气管肺癌及变态反应性肺浸润相鉴别。 3
13、治疗分两个原则五种用药。支气管扩张1支气管扩张的主要症状：慢性咳嗽，大量咳痰。 2体征：湿啰音，杵状指。 3诊断：目前高分辨CT。 4鉴别诊断：慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、弥漫性细支气管炎。 5治疗：保持呼吸道引流通畅，控制感染，手术治疗。 呼吸衰竭 1呼吸衰竭分型主要按血气分析结果。 2慢性呼吸衰竭的主要原因是缺氧和CO2潴留，掌握缺氧与CO2潴留对重要脏器的影响。临床主要表现：呼吸困难、发绀、精神神经症状，血液循环系统症状、消化和泌尿系统症状为主；据血气分析，确定是否存在酸碱平衡及电解质紊乱；治疗着眼于原发病和改善通气，氧疗在治疗呼吸衰竭中很关键，注意不同呼衰吸氧浓度不同。
14、 3成人呼吸窘迫综合征主要原因为严重休克，严重创伤，严重感染，其诊断标准要明确，治疗分氧疗、呼气末正压通气。 肺 炎1细菌感染是肺炎的主要病因，社区获得性肺炎主要致病菌为肺炎球菌，医院获得性肺炎以革兰阴性杆菌比例高。 2肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌引起，肺段或肺叶呈急性炎症性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等症状和肺实变体征，治疗主要是抗生素的应用。 3葡萄球菌肺炎由金葡萄或表皮葡萄球感染引起的肺部急性化脓性炎症，发病前常有呼吸道感染史，年老体弱的慢性病患者住院期间易发生。 4克雷白杆菌肺炎典型病例咳出由血液和黏液混合的砖红色胶冻状痰，痰培养分离到克雷白杆菌或血培养阳性可确立诊断。 5
15、肺炎支原体肺炎有低热、咽痛、阵发性干咳，而肺部体征不明显，起病两周后23病人冷凝等试验(+)，首选大环内脂类抗生素。肺脓肿 1按感染途径分为三种：吸入性肺脓肿、原发性肺脓肿、血源性肺脓肿。 2急性肺脓肿多数有感染病灶，有诱因(醉酒、呕吐、麻醉等)，有全身感染中毒症状和呼吸道症状。体征：病变较大，可有叩诊浊音、呼吸音减弱或湿啰音，根据细菌培养应用抗生素。 肺结核 1肺结核分五个类型。 2原发性肺结核儿童常见、浸润性肺结核成人常见。 3胸部X线检查是早期发现肺结核的主要方法，痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要方法，说明具有传染性。 4注意肺结核的并发症、预防。 5治疗原则：早期、联用、规律、全程使
16、用敏感化疗药物。 多器官功能不全综合征 1多器官功能不全综合征的概念和病因。 2如何防止发生多器官功能不全综合征。 3急性肾衰分类：分为肾前性、肾性和肾后性三种。 4少尿期主要死亡原因为高钾血症。其水、电解质和酸碱平衡失调的特点是什么。 5多尿期主要死亡原因为低钾血症和感染。 6注意ARF少尿期和多尿期的治疗重点。 7如何处理高钾血症。 8急性肝功能衰竭的病因。 9急性肝功能衰竭的诊断依据。 10应激性溃疡的病因和治疗原则。胸腔积液 1胸腔积液的症状、体征与积液性质、积液量多少有关。 2年龄、病史、症状及治疗经过对诊断有参考价值。 3胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要
17、。结核性胸膜炎的治疗根据病人全身结核中毒症状的轻重而定，在足量应用抗结核药物的基础上，全身症状严重者，可应用泼尼松2530 mgd分3次口服，待体温恢复正常，全身中毒症状减轻，胸腔减少时逐渐减量，以至停用。一般疗程46周。 脓 胸 慢性脓胸最理想的术式是胸膜纤维板剥除术。肺 癌 1鳞癌是肺癌中最常见的类型。小细胞肺癌的预后最差。淋巴转移是肺癌最常见的转移途径。 2咯痰带血丝是肺癌最常见的症状之一。 3肺癌诊断最主要的方法是X线检查，多数病例能获得较正确的诊断。支气管镜检查对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。 胸部损伤 1肋骨骨折最易发生在长而固定的
18、第47肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。 2反常呼吸运动是多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。 3肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定、防止并发症。多根多处肋骨骨折除控制胸壁软化外，在病情危重时，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，辅助呼吸是至关重要的。 4开放性气胸的急救处理应立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。气胸引流位置一般在伤侧锁骨中线第2肋间。 5张力性气胸的急救处理：锁骨中线第2肋间插入粗针头排气减压。 6血胸来源于肺组织、肋间血管、胸廓内动脉和心脏大血管。进行性血胸需剖胸探查止血。执考450分系列考点总结-心
19、血管系统疾病 心力衰竭 1根据患者自觉活动能力，心功能分为四级，根据客观辅助检查来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级；心衰的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，感染、心律失常、血容量增加、劳累或激动、治疗不当及原有心脏病加重或并发他病均可诱发心衰；左心衰为肺循环淤血，右心衰为体循环淤血；心衰病人要区分收缩性和舒张性心衰；心室重构在心脏病患者发生心衰过程中有重要意义。 2慢性心力衰竭中左心衰三个主要表现：呼吸困难、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困难最严重的表现，注意其与支气管哮喘的区别。若患者咳粉红色泡沫痰，则可判断为心源性哮喘。右心衰三个主要表现：颈静脉怒张、肝
20、大、水肿；右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病相鉴别。治疗心衰重要措施包括去除或限制基本病因，消除诱因；增加心排血量减轻心脏负荷。ACEI剂及受体阻滞剂的应用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心脏移植。 3急性心力衰竭多指左心衰，表现为端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。心律失常1窦性心律失常中注意病态窦房结综合征。 2房早一般无需治疗；快速房颤可用洋地黄、受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，慢性房颤分阵发性、持续性和永久性三类；阵发性室上速终止方法可用刺激迷走神经法，根治最好方法为射
21、频消融。 3终止室速首选利多卡因，维拉帕米可治疗特发性室速；提早出现宽大畸形QRS波是室性早搏的主要表现，治疗药物用普罗帕酮、美西律和胺碘酮的。 4房室传导阻滞分三度，度房室传导阻滞PR间期大于0.20 s，和度无特殊治疗，度心率过慢者可予阿托品，症状明显者可安装起搏器。心脏骤停和心脏性猝死心脏性猝死一定是心搏骤停，心搏骤停不全是心脏性猝死，心脏性猝死多数由冠心病及其并发症所致，电除颤是复律有效的手段，掌握猝死急救ABC。 高血压 1高血压诊断标准：血压14090 mmHg，高血压分三级，降压药分六类，注意降压药物的选择，降压目标14090 mmHg以下。 2注意恶性高血压的临床特点。 3高血
22、压脑病是血压升高出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特点。冠状动脉粥样硬化性心脏病 1冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。 2缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。 3冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间35分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。 4不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸酯类、受体阻滞剂、钙通道阻滞
23、剂、阿司匹林和低分子肝素。 5急性心肌梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无Q波心肌梗死是ST段普遍压低；心肌酶学中CK-MB和LDH1特异性最高；心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变，注意与心绞痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。 6急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗；解除症状常用罂粟
24、碱、吗啡和哌替啶；溶栓成功判定指标；急诊冠脉成形术室目前最积极有效的方法；消除室性心律失常多用利多卡因；治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用受体阻滞剂和ACEI制剂。 7急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级，级尚无明显心力衰竭；级有左心衰竭；级有急性肺水肿；级心原性休克等血流动力学改变。心脏瓣膜病 1二尖瓣狭窄的表现为呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑；重要体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音；X线为左房增大，心电图示二尖瓣型P波，超声心动是诊断二尖瓣狭窄最有价值的检查；该病最多见并发症是房颤，其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎和肺部感染；治疗中主要注意并发症的处理，介入和手术是治疗二尖
25、瓣狭窄的有效方法，人工瓣膜置换术是最佳方法。 2二尖瓣关闭不全病因分急性和慢性两大类，临床表现不甚典型，体征有左心室增大，心尖搏动向左下移动，最重要的是收缩期吹风样杂音；超声心动是二尖瓣关闭不全有意义的检查；并发症有心衰和感染性心内膜炎；心功能代偿期无需治疗，换瓣手术为最佳治疗。 3主动脉瓣狭窄的病因很多，但以风心病、先心病和老年退行性变多见，主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为收缩期喷射样杂音，常伴震颤；超声心动图是诊断和判定狭窄程度的重要方法；并发症有心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭和胃肠道出血；内科治疗仅限于并发症和对症治疗，介入手术治疗是有效方法。
26、 4主动脉瓣关闭不全的病因以风湿性心脏病居首位，最重要体征为舒张期叹气样杂音，其次脉压增大，出现周围血管征；超声心动为之提供可靠征象；并发症以感染性心内膜炎和室性心律失常常见；人工瓣膜置换术是有效治疗方法。 感染性心内膜炎1感染性心内膜炎常见致病微生物，急性者主要为金黄色葡萄球菌；亚急性者主要为草绿色链球菌；该病基础心脏病是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭和法洛四联症。 2亚急性心内膜炎的发病与血流动力学因素、非细菌性血栓性心内膜炎、暂时性菌血症和细菌感染性赘生物相关；临床症状为发热，体征为心脏杂音、贫血、脾大和周围体征(淤点、指甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janew
27、ay损害)。 3并发症见于心脏、动脉栓塞、细菌性动脉瘤、转移性脓肿、神经系统、肾脏。 4血培养是诊断心内膜炎的最重要方法，但阳性率很低，超声心动图检查对心内膜炎诊断有重要意义，注意诊断标准。 5治疗原则：早期用药，剂量大、疗程长、静脉给药。 6临床注意感染性心内膜炎的预防。心肌疾病 1注意心肌病的定义和分类，心肌病中以扩张型多见，其次为肥厚型。 2扩张型心肌病临床表现包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常和栓塞；X线心影明显增大，心胸比大于50，肺淤血；超声心动表现为“一大、二薄、三弱、四小”，具备上述条件即可诊断；鉴别诊断当与感染性心内膜炎、缺血性心肌病及某些心脏瓣膜病相鉴别；本病无特殊治疗，只是
28、对症和对并发症的治疗，接受心脏移植的病人在增多。 3肥厚型心肌病主要表现为头晕、胸痛和心脏收缩期杂音，肥厚型心肌病心脏杂音随某些药物应用而发生变化，如使用受体阻滞剂或取下蹲位杂音减轻，相反，如含服硝酸甘油或体力运动，杂音增强；超声心动图检查为诊断提供可靠依据，对临床或心电图表现类似冠心病者，如患者较年轻，诊断冠心病依据不充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能，结合辅助检查及阳性家族史更有助于诊断，当与高心病、冠心病、先心病及主动脉瓣狭窄等相鉴别；选择受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。 4心肌炎中最常见的是病毒性心肌炎，其组织学特征为心肌细胞的融解，间质水肿，炎细胞浸润等；约半数患者于发病
29、前13周有病毒感染前驱症状，即“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化系统症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams-Stokes综合征，体征有与发热不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音及心力衰竭体征，重症可出现心源性休克。总之，根据病史、临床表现和实验室检查综合判断作出诊断。心包疾病 1急性心包炎的病因有风湿热、结核、细菌感染、病毒感染、肿瘤及心肌梗死等。 2纤维蛋白性心包炎主要表现为胸痛，心包摩擦音；渗出性心包炎主要表现为心界扩大，心脏压塞征象。 3心脏压塞表现有颈静脉怒张，血压下降，奇脉，大量心包渗液征；处理分心包穿刺及对症治疗。 4心包穿刺术指征是心脏压塞和未能明确
30、病因的渗液性心包炎；注意事项：严格掌握适应证；术前需进行心脏超声检查，确定液平面大小和部位；抽液量第一次不宜超过200 ml，以后增到每次300500 ml；术中、术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。休克1休克、有效循环血量的概念。 2休克的病理变化主要为微循环收缩期，微循环扩张期，微循环衰竭期。 3休克的特点是有效循环血量锐减，有效循环血量依赖于血容量、心搏出量及周围血管张力三个因素。 4休克的一般监测：精神状态；肢体温度、色泽；血压；脉搏；尿量。 5尿量是观察休克变化简便而有效的指标，成人尿量要求30 mlh，儿童20 mlh。 6休克的特殊监测指标：中心静脉压；肺动脉楔压；心排出量和
31、心脏指数；动脉血气分析；动脉血乳酸值；DIC实验室指标。 7中心静脉压(CVP)测定，以了解右心房及胸腔内上下腔静脉的压力，正常为0.490.98 kPa。CVP0.49 kPa(5 cmH2O)，血压下降，提示血容量不足。CVP1.47 kPa(15 cmH2O)，而血压低，提示心功能不全。 8休克病人体位：平卧位或上身、下肢各适当抬高20左右。 9休克病人使用血管活性药物必须补足血容量，尽量不用血管收缩剂。 10注意血管收缩剂和血管扩张剂的特点。 11低血容量性休克包括失血性休克和损伤性休克，皆因血容量锐减所致。 12感染性休克的常见病因和治疗原则。 13激素在感染性休克和其他较严重的休克
32、中的作用。食管、胃、十二指肠疾病 1食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃之间的锐角等结构构成食管抗反流屏障，其结构功能异常可导致胃食管反流。以食管下括约肌的功能状态最主要。 2胃食管反流病的主要症状为胸骨后烧灼感、反酸和胸痛。 3内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。有反流症状，内镜检查有反流性食管炎可确诊胃食管反流病，但无反流性食管炎不能排除。对有典型症状而内镜检查阴性者，可用质子泵抑制剂做试验性治疗，如疗效明显，一般可考虑诊断。 4药物适用于轻、中症胃食管反流病患者。手术适用于症状重、有严重食管炎的患者。 5急性胃炎的常见病因为感染、药物、乙醇、应激等，如幽门螺杆菌感染可引起急性胃
33、炎。 6急诊胃镜在出血后2448小时内进行，腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。 7HP感染为慢性胃炎的最主要的病因。掌握HP的致病机制。 8CSG腺体基本持完整状态。CAG腺体破坏、减少甚至消失。中度以上不典型增生被认为是癌前病变。 9A型胃炎、B型胃炎的临床区别，A型胃炎可出现明显的厌食和体重减轻，可伴有贫血。 10临床常用快速尿素酶试验、血清HP抗体测定等方法检测HP。 11胃镜下浅表性胃炎以红为主。胃镜下萎缩性胃窦炎以白为主。慢性胃炎的确诊主要靠胃镜检查和胃黏膜活检。临床上病因复杂诊断治疗时应综合分析、综合治疗。 12可应用三联疗法清除HP。 13消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡
34、。溃疡是指缺损超过黏膜肌层者。黏膜缺损因与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。 14幽门螺杆菌(HP)感染是消化性溃疡的主要病因。空泡毒素(VacA)蛋白和细胞毒素相关基因(CagA)蛋白是HP毒力的主要标志。HP引起消化性溃疡的机制有HP感染致胃黏膜屏蔽功能削弱的假说和六因素假说。 15消化性溃疡发生机制中，在胃酸和胃蛋白酶的作用中以壁细胞数增多，壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加及对酸分泌的抑制减弱为主要因素。壁细胞有三种受体，即乙酰胆碱受体、组胺和H2受体及促胃液素(胃泌素)受体。 16在消化性溃疡的发病机制中认为是遗传因素的表现可能主要是由于HP感染在家庭内的传播所致，而非遗传因素
35、，但遗传因素的作用不能就此否定。 17吸烟可通过引起黏膜中PGE减少、壁细胞增生、胃酸分泌过多、降低幽门括约肌的张力、抑制胰腺分泌HCO-3等作用参与消化性溃疡的发生。 18消化性溃疡特点：(1)慢性过程；(2)周期性发作；(3)节律性上腹痛。DU和GU的疼痛规律可用于鉴别诊断。幽门管溃疡易并发幽门梗阻、出血和穿孔，内科治疗效果差。球后溃疡疼痛和放散痛更为严重持续，易出血，内科治疗效果差，X线易漏诊。 19出血是消化性溃疡常见并发症。出血前常有上膜疼痛加重表现。 20消化性溃疡病人清晨空腹插胃管抽液量200 ml，应考虑幽门梗阻。 21GU癌变率估计在1以下。 22胃液分析已不做常规应用，BA
36、O15 mmolh、MAO60 mmolh、BAOMA比值60提示有促胃液素瘤。 23胃镜检查可确诊消化性溃疡。PU典型胃镜所见。 24典型的X线检查可观察消化性溃疡直接、间接征象。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别。 25对HP相关性溃疡的共识：不论溃疡初发或复发、活动或静止、有无并发症史均应抗HP治疗。 26降低胃酸的药种的种类。H2RA经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率下降，故宜酌减用量。PPI能抑制24h酸分泌的90，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用最强的药物。枸橼酸铋钾有使大便发
37、黑的副作用。DU疗程为46周，GU为68周。 27消化性溃疡手术治疗的适应证。28食管分颈、胸、腹三部分。胸部又分上、中、下三段。上段自胸廓上口至气管分叉平面，中段为气管分叉平面至贲门的上一半，下一半为胸下段(包括食管腹段)。 29临床期食管癌典型症状为进行性吞咽困难。 30胃血循环丰富，沿胃大弯有胃大弯动脉弓(由胃网膜左、右动脉构成)。沿胃小弯有胃小弯动脉弓(由胃左、右动脉构成)。 31十二指肠全段是C行，环抱胰头。分为上部、降部、水平部和升部。空肠起始部的标志是Treitz韧带。 32应熟记胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证。 33胃大部切除术术式有毕式和毕式胃大部切除术。 34胃迷走神经切除
38、术包括三类：迷走神经干切断、选择性迷走神经切断及高选择性迷走神经切除。 35胃十二指肠溃疡急性穿孔部位多在十二指肠球前壁和胃小弯，有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。X线检查可见膈下游离气体。腹穿抽出黄色混浊液体。 36胃十二指肠溃疡急性大出血部位多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁。主要症状是大量呕血或黑便。瘢痕性幽门梗阻突出的症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒。 37胃溃疡疼痛节律改变，无原因上腹不适、消瘦、贫血应警惕胃癌可能，应酌情进行三项关键检查：X线钡餐、胃镜、胃癌细胞学检查，以提高诊断率。 肝脏疾病 1肝硬化以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生
39、结节形成为特征。在我国，病毒性肝是肝硬化的主要病因；在西方国家，酒精性肝硬化更常见。 2肝硬化的病理分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化。 3代偿期症状较轻，缺乏特异性，多呈间歇性，乏力、食欲减退出现较早，且较突出。失代偿期的临床表现有肝功能减退的临床表现，门脉高压症的临床表现。侧支循环的建立和开放的临床意义。腹水形成的机制及相关因素。 4并发症常是导致病人死亡的主要原因。自发性腹膜炎的临床表现。功能性肾衰竭的特征及参与形成的因素。自发性腹膜炎时腹水检查的改变。门脉高压症时超声及X线的特征性表现。 5肝功能试验的意义。 6肝穿刺活组织病理检查若见到假小叶形成可诊断为肝硬化。
40、 7肝硬化腹水时利尿剂主张排钾与保钾利尿剂联合应用，利尿速度不宜过猛。严格掌握腹腔穿放液的适应证。自发性腹膜炎抗生素宜联合应用，用药时间不宜少于2周。 8肝性脑病的发病机制有氨中毒学说；胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用学说；假神经递质学说；GABABZ学说；氨基酸代谢不平衡学说。 9肝性脑病时血氨增高的常见原因有摄入过多、低钾性碱中毒、低血容量及缺氧、感染、低血糖、药物等；机体清除血氨的主要途径有合成尿素、合成谷氨酸和谷氨酰胺、肾排泄、肺部呼出。 10肝性脑病的临床表现(前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期)。及时发现前驱期病人对治疗及转归十分重要。 11肝性脑病的治疗是综合治疗，不能偏颇，消除
41、诱因对治疗非常重要。要注意水电解质及酸碱平衡的情况。熟悉降氨药物的选择。 12原发性肝癌的临床表现。肝癌的分型、分期。肿瘤标记物的临床意义。 13掌握AFP诊断肝癌的标准。胰腺炎1掌握急性胰腺炎的病因。胰腺自身消化的病变过程。胰腺炎腹痛特点，常发生于饮酒或暴饮暴食后，弯腰体位可减轻。血淀粉酶起病后8 h开始升高，4872 h下降，持续35 d；尿淀粉酶升高的时间。 2出血坏死型胰腺炎的特殊体征。血钙如低于1.75 mmolL为预后不良征兆。 3急性胰腺炎的鉴别诊断。 4抑制或减少胰液分泌的药物。抑制胰酶活性的药物。 5慢性胰腺炎病因，我国以胆道疾病的长期存在为主，西方国家以嗜酒为主。 6慢性胰
42、腺炎查体的特点为腹部压痛轻，与腹痛程度不相称。 7慢性胰腺炎的影像学改变，特征为可见钙化斑。 腹腔结核1肠结核在回盲部引起结核病变的可能有关因素。肠结核的病理类型。 2腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现。增生型肠结核多以便秘为主要表现。 3肠结核的患者粪便检查找结核杆菌时只有痰菌阴性者，粪便阳性才有意义。 4肠结核X线的特征性表现。 5肠结核手术治疗的适应证。 6结核性腹膜炎的病理特点。 7腹壁柔韧感是结核性腹膜炎查体的特点，但不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。腹水的化验特点。 8结核性腹膜炎手术治疗的适应证。 肠道疾病1Crohn病受累肠段的病变呈节段性分布，肠壁肉芽肿性炎症但无干酪样坏死
43、。瘘管形成是Crohn病的临床特征之一。 2Crohn病的X线特征性表现，结肠镜表现。 3溃疡性结肠炎倒灌性回肠炎的定义。 4溃疡性结肠炎的病理改变。溃疡性结肠炎的临床表现。溃疡性结肠炎分型的标准。溃疡性结肠炎结肠镜的特征性病变。溃疡性结肠炎与Crohn病的鉴别。 5溃疡性结肠炎的并发症。 6经肠菌分解后产生的5-氨基水杨酸是氨基水杨酸制剂的有效成分。溃疡性结肠炎手术指征。 7肠易激综合征的临床表现。 8慢性腹泻的概念。慢性腹泻的发病机制有渗透性腹泻、渗出性腹泻、分泌性腹泻、运动功能异常性腹泻。上消化道大量出血 1上消化道大出血的病因。 2出血量和临床表现的关系。出血量的估计，活动性出血的判断
44、。 3紧急输血指征。止血药物的用法用量，血管加压素的不良反应。三腔双囊管持续压迫不能超过24小时。非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施。 腹外疝1应牢记腹股沟管的走行及两个口、四个壁。 2腹壁有先天性或后天性薄弱或缺损，这些是腹外疝的发病基础，腹腔内压力增高是重要的诱因。 3疝修补术是治疗腹股沟疝最常用的方法。巴西尼法、麦克凡法主要加强腹股沟管后壁，佛格逊法是加强腹股沟管前壁。 4嵌顿性疝和绞窄性疝均应紧急手术。手术中应正确判断疝内容物活力。 5股疝经股环、股管向股部卵圆窝突出，极易发生嵌顿和绞窄。确诊后应及时手术。最常用的术式为McVay修补法。腹部损伤1实质性脏器损伤主要表现是腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征较轻。空腔脏器损伤主要表现为急性腹膜炎，胃肠道穿孔时可有气腹征。 2对诊断有帮助的检查包括：实验室血尿常规化验；B型超声、腹平片、选择性血管造影。诊断性腹穿和腹腔灌流术诊断阳性率可达90。
