[医药卫生]神经内科标准护理计划.doc

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1、神经内科标准护理计划目录脑梗塞 3脑出血 11 椎基底动脉供血不足 15癫痫 19 结核性脑膜炎23病毒性脑膜炎28急性脊髓炎32格林-巴利综合征37重症肌无力42帕金森病46多发性硬化病 50脑梗塞脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：生活自理缺陷；清理呼吸道无效；肢体活动障碍；活动无耐力；语言沟通障碍；焦虑；有发生褥疮的可能；有外伤的危险；有误吸的危险；潜在并发症-肺部感染；潜在并发症-泌尿系感染。 一、生活自理缺陷 相关因素1、偏瘫。 2、意识障碍。 3、体力不支，虚弱。 4、认知障碍。 主要表现 1、不能进行

2、日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。 2、依赖心理增强。 3、视力障碍，感知障碍。 护理目标1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。 护理措施 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 5、卧床期间协助病人完成生活护理：穿衣/修饰自理缺陷：指导病人

3、穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。 卫生/沐浴自理缺陷：帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 入厕自理缺陷：入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便器，协助其在床上

4、排便。 进食自理缺陷：保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。尽可能鼓励病人用健侧手进食。 重点评价 1、病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。 2、病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。 3、病人能否完全恢复日常生活自理能力。 二、清理呼吸道无效 相关因素1肺部感染。 2分泌物过多。 3咳嗽无力或疲乏。 4、意识障碍，认知障碍。 主要表现 1、呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。 2、呼吸道分泌物多、咳

5、嗽、咳痰。 3、咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。 4、因呼吸困难，使用辅助呼吸机。 5、动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。 护理目标病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。 护理措施 1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1530分钟，并注意保暖。 2、保持室温在1822，湿度50%70%。 3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。 4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。 6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀

6、释痰液和消炎的目的。 7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。 重点评价 1、听诊肺部呼吸音是否正常。 2、呼吸道是否通畅。 3、有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 4、呼吸困难的状况是否得到改善。 三、肢体活动障碍 相关因素1、偏瘫。 2、意识障碍。 3、神经肌肉障碍。 主要表现 1、病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。 2、病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。 护理目标1、病人卧床期间生活需要得到满足。 2、病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。 3、病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。 护理措施 1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定

7、护理计划。 2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。 3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。 4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。 6、活动时需有人陪护，防止受伤。 7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。 8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 重点评价 1、病人进行日常生活活动的能力是否提高。 2、病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸

8、、穿衣等，及是否需要他人协助。 四、活动无耐力 相关因素1、卧床时间过长。 2、身体虚弱。 3、瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。 4、休息、睡眠时间不足。 5、缺乏动力，精神抑郁。 主要表现 1、活动耐力水平下降，不能完成日常活动。 2、完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。 3依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。 护理目标1、能完成日常活动。 2、逐渐增加活动量时身体无不适感。 3、病人能讲述活动时节省体力的方法。 护理措施 1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。 2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，3、应适当限制活动

9、量。 4、指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。 5、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。 6、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。 7、病人活动时，给予必要的帮助。 8、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。 重点评价 1、病人的活动耐力是否较前有所增加。 2、是否能独立完成自理活动。 五、语言沟通障碍 相关因素1、失语症。 2、意识改变。 3、文化差异，如说不同种语言，使用方言。 4、气管切开术。 主要表现 1、不能自主说话。 2、昏迷。 3、命名性失语、失写症，失读症。 4、语言表达力差，

10、如语言欠流利。 5、气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。 6、呼吸困难造成说话困难。 护理目标1、病人能与工作人员进行有效的沟通。 2、病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。 护理措施 1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。 5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾

11、病的信心。 重点评价 1、病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。 2、病人是否能主动与人交谈。 六、焦虑 相关因素1、健康状况的改变在心理上造成威胁感。 2、环境改变。 3、经济负担过重的压力。 主要表现 1、病人自诉焦虑、烦躁不安。 2、病人对自己疾病的预后表示担忧。 3、常伴心神不安，多虑、失眠。 4、病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。 护理目标1、病人能采取应对焦虑的有效措施。 2、焦虑程度减轻或消失。 护理措施 1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。 2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。 3、建立良好的护患关系，了

12、解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。 4、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。 5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。 6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。 7、多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。 8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。 重点评价 1、病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。 2、焦虑程度是否减轻。 3、焦虑感是否消失。 七、有发生褥疮的可能 相关因素1、肢体瘫痪。 2、长期卧床。 3、年老消瘦，营养不良。 4、感知改变。 5、大小便失禁。 主要表现 1、老年人皮肤较干燥，弹性较差，容

13、易破损。 2、局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。 3、出汗多，皮肤潮湿。 4、营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。 护理目标1、不发生褥疮。 2、病人感到清洁、舒适。 护理措施 1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。 2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。 5、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。 重点评价 1、发生褥疮的不利因素是否去除。 2、观察受压处皮肤的变化情况。 八、有外伤

14、的危险 相关因素1、肢体活动障碍。 2、躁动或精神障碍。 主要表现 1、病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。 2、运动量过度而造成肌腱牵拉伤。 3、病人躁动或精神障碍而导致坠床。 护理目标1、病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。 2、病人不发生受伤。 护理措施 1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。 2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。 3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。 5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。 6、进行肢体功能锻炼时，注意克服

15、急于求成心理，做到运动适度，方法得当。 重点评价 1、病人有无受伤。 2、病房环境是否安全，防护措施是否妥当。 九、误吸的危险 相关因素1、吞咽神经受损。 2、意识改变。 3、咳嗽和呕吐反射降低。 4、鼻饲。 5、气管切开或有气管插管。 主要表现 1、吞咽障碍致口腔内有残留食物。 2、咳嗽和呕吐反射降低。 3、意识障碍。 4、进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。 护理目标1、住院期间无误吸的发生。 2、病人能采取有效的的防止误吸的方法。 护理措施 1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。

16、 3、将食物和药物压碎，以利吞咽。 4、指导病人使用吸水管饮水。 5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 重点评价 1、是否有误吸发生。 2、能否采取有效的预防误吸的方法。 十、潜在并发症-肺部感染 相关因素1、长期卧床。 2、机体抵抗力下降。 3、不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。 4、气管切开。 主要表现 1、病人咳嗽，咳痰。 2、病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。 3、呼吸音粗，呼吸困难。 4、体温升高，外周血细胞计数升高。 5、胸部X线片示肺部有阴影。 护理目标1、病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。 2、住院期间无感染的症状和体征。 护理措施

17、 1、向病人解释预防并发症的重要性。 2、每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。 3、遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。 重点评价住院期间是否有肺部感染的症状和体征。 十一、潜在并发症-泌尿系感染 相关因素1、长期卧床。 2、机体抵抗力下降。3、留置导尿管。 主要表现 1、留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现。 2、尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。 3、尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。 4、尿培养结果呈阳性。 5、体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高。 6、病人诉腰痛，或肾区叩击痛。 护理目标1、病人理解预防并发症的重要性，并积极配合

18、完成护理计划。 2、住院期间无感染的症状和体征。 护理措施 1、向病人解释预防并发症的重要性。 2、保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。 3、留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。 4、导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。 5、观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。 6、留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。 重点评价 1、住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。 2、监测尿常规有无异常。脑出血脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。临床主要表现为突然头痛、头晕

19、、恶心、呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。常见护理问题包括：生活自理缺陷；肢体活动障碍；语言沟通障碍；有发生褥疮的危险；有误吸的危险；清理呼吸道无效；舒适的改变：头痛；潜在并发症-脑疝；潜在并发症-上消化道出血；便秘；大小便失禁。 以上一至六均参照脑梗塞病人标准护理计划中的相关内容。七、舒适的改变头痛相关因素颅内出血、水肿。 颅内压增高。 主要表现 1、突发性头痛、头晕。 2、严重者剧烈头痛，伴有恶心、呕吐。 护理目标1、病人叙述疼痛减轻。 2、病人叙说疼痛消失，感觉舒适。 护理措施 1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 2、耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血

20、、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。 3、提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 4、指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 5、各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。 6、减少探视人员，保证病人充足的休息时间。 7、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。 8、给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。 9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。 重点评价 1、病人能否述说头痛的性质，持续时间、程度及伴随症状。 2、病人能否针对头痛采取正确的应对措施。

21、3、头痛是否减轻或消失。 八、潜在并发症-脑疝 相关因素颅内压增高。 主要表现剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。 护理目标1、避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 2、减轻脑疝对脑实质的损伤。 3、争取抢救时间：挽救病人生命。 护理措施 1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。 2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 3、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 4、发现脑疝前驱症

22、状，及时遵嘱使用脱水剂。 5、使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 6、在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 7、将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 8、呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。 重点评价 1、生命体征及意识、瞳孔是否平稳。 2、有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。 九、潜在并发症-上消化道出血 相关因素应激性溃疡。 主要表现 1、血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。 2、大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。 3、潜血试验阳性。 护理目标1、严密观察病情，防止发生失

23、血性休克。 2、迅速上血，防止病情恶化。 3、使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。 护理措施 1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。 2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。 4、准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。 5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。 6、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。

24、 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。 7、协助医师完成各项检查。8、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。 重点评价 1、病人病情是否迅速得到控制，是否有继续出血征象。 2、大便的颜色、性质及潜血试验结果是否正常。 3、病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、瞳孔是否正常。 十、便秘 相关因素1、绝对卧床休息，活动量减少。 2、液体量摄入不足。 3、饮食中缺乏粗纤维。 4、不习惯床上排便。 主要表现 1、病人大便干结，排便困难，伴排便疼痛。 2、病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。 护理目标1、病人能排出成形软便。 2、病人能在护士

25、的帮助下排便。 3、病人及其家属能讲述预防便秘的措施。 护理措施 1、增加病人食物中的纤维素含量： 2、介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。3、了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。 4、开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。 5、给予充分的液体： 6、根据病情，每天饮水15002000ml。 7、早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。 8、排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。 9、不习惯床上排便者，应

26、向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。 10、每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。 11、非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。 12、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。 13、向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。 是否能排出成形软便。 14、病人及其家属是否能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。 十一、大小便失禁 相关因素1、神经肌肉功能障碍。 2、脑溢血。 主要表现大小便失控。 护理目标1、病

27、人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。2、病人能控制小便。 3、不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。 护理措施 1、出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。 2、保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。 3、提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。 4、准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。 5、建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便。 6、必要时指导病人选择合适的便失禁器具。 7、遵医嘱使用体外接尿管-假性导尿或留置导尿管。 8、观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感

28、染。 重点评价 1、二便失禁次数是否减少，能否控制大、小便。 2、是否发生泌尿系感染和肛周皮肤感染。 3、病人会阴部与肛周皮肤是否完整。椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足是由于椎基底动脉系统的狭窄、痉挛等原因所导致的椎基底动脉供血区域的神经系统功能障碍。临床表现主要为发作性眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和行走不稳等。常见护理问题包括：有外伤的危险；舒适的改变：头晕；舒适的改变：恶心、呕吐；焦虑；睡眠型态紊乱：入睡困难、易醒、多梦。 一、有外伤的危险 相关因素1、眩晕。 2、四肢麻木、乏力。 主要表现 1、眩晕，四肢乏力、麻木，行走不稳，持物不稳。 2、由于椎基底动脉供血不足，可致记忆力减退，注意力不

29、集中，严重者发生痴呆。 护理目标1、周围环境安全，病人掌握一定的防护措施。 2、病人不发生受伤。护理措施 1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。 2、保持病室安静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激，以免诱发和加重眩晕。 3、嘱病人避免突然改变体位；改变体位时，动作宜迟缓，尤其转动头部时，更应缓慢进行。 4、将病人经常使用的物品放在病人容易拿取的地方。 5、将信号灯置于床头，听到铃响立即予以答复。 6、保持周围环境中没有障碍物，注意地面要防滑，以防跌倒。7、教会病人使用辅助设施，如扶手、护栏等。 8、病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴。 9、加强巡视，必要时给予帮助。 重点评价 1、病

30、人是否发生受伤。 2、病人及家属能否正常采取防护措施，周围环境是否安全。 二、舒适的改变：头晕 相关因素1、脑动脉硬化。 2、椎基底动脉供血不足。 3、脑细小动脉痉挛。 主要表现 1、发作性眩晕及持续性头晕，重症者头晕发作时，闭目卧床休息，仍感觉床、屋顶等在旋转。 2、头晕严重者可发生恶心、呕吐。 3、改变体位时，眩晕加重。 护理目标1、病人主诉头晕缓解或能应付尚未完全缓解的头晕。 2、病人主诉发生头晕的次数减少，程度减轻。 3、病人叙述感觉比较舒适。 4、病人能够采取有效的措施缓解头晕。 护理措施 1、卧床休息，加强基础护理，协助病人满足其生活需要。 2、保持病室安静，提供充足的休息时间，便

31、于病人心情放松、舒适入睡。 3、病人主诉头晕时应立即给予反应，如承认病人的感受，关心和安慰病人。 4、指导病人采取放松技术，如想象和回忆自己最开心的事情，做深呼吸、听轻音乐等，达到缓解头晕的目的。 5、遵医嘱用扩张血管药，改善循环，达到治疗目的。 6、密切观察病人头晕发作持续的时间及次数。 7、观察药物的疗效和副作用。 重点评价 1、头晕持续时间、次数是否减少，程度是否减轻。 2、病人感觉是否较前舒适。 三、舒适的改变：恶心、呕吐 相关因素脑部供血不足。 主要表现 1、发作性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐。 2、体位改变时，恶心、呕吐加剧。 护理目标1、恶心、呕吐症状减轻或消失。

32、2、病人清洁、舒适，感到满意。 护理措施 1、安慰关心病人，使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用镇静药。2、病人呕吐时，用手托住病人头部，使其增加舒适感。 3、病人呕吐完毕后，及时清除呕吐物，协助病人漱口，更换干净被服，保持床单整洁、干燥。 4、遵医嘱静脉输液。 5、遵医嘱使用止吐药。 6、多巡视观察病情变化，记录呕吐物的量、性质、次数等，必要时送检。 7、加强基础护理，满足病人需要。 重点评价 1、恶心、呕吐症状有否减轻或消失。 2、病人是否清洁、舒适，感到满意。 四、焦虑 相关因素1、对疾病的预后担扰。 2、住院造成家庭经济负担加重。 3、环境改变。 主要表现 1、心情压抑，心神不安，多

33、虑等。 2、病人忧心忡忡，闷闷不乐，为医疗费而焦虑。 3、少言寡语，失眠，不与同室病友交谈。 护理目标1、病人能叙述焦虑的原因，并采取有效的应对措施。 2、焦虑程度减轻。 3、焦虑心理消失。 护理措施 1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。 2、主动向病人介绍环境以及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张感。 3、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其积极配合治疗。 4、加强与病人的语言交流，多与病人沟通，建立良好的护患关系，增加病人的信任感和安全感。 5、多与家属沟通，取得家属的合作，给予病人良好的社会支持系统，消除病人因住院使家庭负担加重所形成的内疚感。 6、用通俗易懂的

34、语言简明扼要地对病人进行诊断和手术检查等的解释。 7、协助病人认识他的焦虑，以便主动采取调整行为。 8、说话的速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的疑问。 9、护理病人时，保持冷静和耐心，尽量满足病人的需要。 10、将病人安排在安静舒适的房间，避免与其他焦虑的病人接触。 11、指导病人使用放松技术，如缓慢的呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。 12、必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物。 重点评价 1、病人情绪有否好转。 2、病人焦虑改善的程度。 五、睡眠型态紊乱入睡困难、易醒、多梦 相关因素1、住院造成环境改变。 2、生活习惯改变。 3、焦虑心理。 主要表现 1、入睡困难，有时需用药物才能入睡。 2、睡

35、眠过程中容易觉醒，醒后不能再入睡。 3、多梦，醒后自觉疲乏无力，精力不充沛。 护理目标1、病人能叙述妨碍睡眠的原因。 2、病人能叙述促进睡眠的方法。 3、病人主诉能够得到充足的休息，白天精力充沛。 护理措施 1、安排有助于休息、睡眠的环境。 2、保持周围环境安静，避免大声喧哗。 3、关闭门窗，拉上窗帘。 4、病室内温度适宜，被子厚薄适度。 5、尽量不开床头灯，可以使用地灯。 6、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。 7、安排能共处的病友同室。 8、有计划地安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 9、在病人休息期间减少不必要的护理活动。 10、让病人对预期的干扰有心理准备。 11、提供促进睡眠的

36、措施和方法： 12、减少睡前的活动量。13、睡前可喝一杯热牛奶，避免饮咖啡和浓茶等。 14、听轻音乐，给予娱乐性的读物。 15、热水胞脚，洗热水澡，背部按摩。 16、指导病人使用放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松等。 17、在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量。 18、尽量减少白天的睡眠次数和时间。 19、安排病人和他人交谈的机会，以帮助其减少睡眠的需要。 20、考虑病人晚间的必要活动，如把便器放在床旁。 21、遵医嘱给予镇静催眠的药物，如安定等观察药物效果。 22、安慰关心病人，增加病人与工作人员之间的相互信任，消除其焦虑心理。 重点评价 1、病人能否叙述妨碍睡眠的原因及促进睡眠的方法。

37、 2、病人睡眠质量及时间有否改善。癫痫病癫痫病是一组由脑部和全身疾病等各种原因所引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合征。临床主要表现为发作性意识障碍，抽搐，感觉、运动、精神异常或植物神经功能障碍等。常见护理问题包括：（1）清理呼吸道效；（2）气体交换受阻；（3）有外伤的危险；（4）有误吸的危险；（5）生活自理缺陷；（6）知识缺乏：（7）自我形象紊乱；（8）排便失禁。一、清理呼吸道无效 相关因素1、喉头痉挛。 2、口腔或呼吸道分泌物增多。 3、癫痫持续状态。 主要表现 1、肺部湿性罗音，喉头痰鸣音。 2、体温升高（高热）。 3、分泌物粘稠，不易排出。 护理目标病人呼吸道通畅。 护理措施

38、1、保证充足的摄入量，每天2000mL以上，以降低分泌物粘稠度。 2、病人抽搐时，先解开病人领扣，取出活动性假牙，使用舌钳，防止舌后坠阻塞呼吸道，同时取平卧头侧位，防止窒息。 3、每2小时给病人翻身，拍背1次。 4、及时吸痰，遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，必要时行气管切开术。 5、给予低流量输氧。 重点评价 病人呼吸音及其节律、频率是否得到改善；观察有无痰液潴留，呼吸道是否通畅。 二、气体交换受阻 相关因素1、癫痫发作时间长，导致误吸。 2、喉头肌肉痉挛，导致换气减少。 主要表现 1、病人呼吸困难、气促。 2、紫绀或SaO2降低。 护理目标病人保持或恢复良好的气体交换功能，表现为呼吸平稳，无紫

39、绀。 护理措施 1、癫痫发作时守在病人身边，解开领扣领带，保持平卧头侧或侧卧位，清除口鼻分泌物。 2、必要时利用负压吸痰，给予吸氧。 3、遵医嘱予以解痉药物。 4、必要时监测SaO2和血气分析或者急做心电图检查。 重点评价 1、病人能否恢复良好的气体交换功能，呼吸是否平稳，紫绀是否消失。 2、癫痫发作时及发作后的呼吸状态。 三、有外伤的危险 相关因素1、突然意识丧失。 2、抽搐、惊厥。 3、癫痫持续状态。 主要表现 1、头晕、突然倒地致跌伤。 2、舌被咬伤。 3、抽搐导致骨折。 护理目标1、病人身体不发生受伤。 2、病人及其家属能采取癫痫发作时受伤的防护措施。 护理措施 1、嘱病人有前驱症状时

40、立即平卧。 2、癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止骨折或脱臼。 3、癫痫发作时用纱布包着压舌板，然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿处，防止咬伤舌。 4、尽量使病人平卧、移开可能伤害病人的一切物品。 5、遵医嘱予以抗惊厥药物。 6、癫痫持续状态发作者使用的床加护栏，躁动病人必要时约束肢体。 7、发作后及恢复期病人应有人陪伴并且让病人充分休息。 重点评价 1、是否发生舌咬伤、骨折、脱臼等意外伤。 2、病人及家属能否掌握癫痫发作的前驱症状并采取有效的防护措施。 四、有误吸的危险 相关因素1、口腔及呼吸道分泌物增多。 2、癫痫持续状态。 主要表现 1、痰液粘稠，不易或一涌有效排出。 2、抽搐时，牙关紧闭，

41、口吐泡沫。 3、呼吸伴痰鸣音。 护理目标 病人不发生误解。 护理措施 1、昏迷病人保持平卧头侧或侧卧位；不能由口喂食者给予鼻饲流汁。 2、备好吸引器、气管切开包，以备抢救时使用。 3、及时帮助排痰，确保呼吸道通畅。 4、严密观察病情变化，尤其注意呼吸情况。 5、每天口腔护理2次，保持口腔清洁。 重点评价 1、住院期间是否发生误吸。 五、生活自理缺陷 相关因素癫痫持续状态。 主要表现 病人卧床，不能自我照料生活，需要他人照顾。 护理目标1、病人的生活需要得到满足。 2、病人能够接受医务人员的生活帮助。 护理措施 1、定时定量给予病人鼻饲，保证充足的营养素和水分摄入，并注意保持口腔清洁。 2、掌握

42、病人排便排尿规律，及时给予便器或者留置导尿管。 3、着宽松肥大的棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平整。 4、保持会阴部清洁干燥，出汗或尿湿后有及时更换衣服、被褥，及时擦洗身体，按时翻身、按摩。 5、给病人进行生活护理时，注意提供隐蔽和舒适的环境，并注意保暖，避免过久或过分暴露，防止感冒。 重点评价 1、病人的基本需要是否得到满足。 2、病人进食、起居、卫生、入厕等生活自理能力是否得到提高。 六、知识缺乏 相关因素1、缺乏信息。 2、误解信息。 主要表现 1、对疾病知识及其治疗缺乏正确认识，不能有效地配合和积极参与治疗护理活动。 2、不能有效地预防或者有效地应对癫痫发作，不会采取自我保护措施。 3、病人出现自卑、忧郁等心理障碍，疏于与人交往，不能服从或盲目服从治疗。 护理目标 1、病人能够了解疾病过程、治疗与预后的关系。 2、病人了解并且能够采取有关安全防护措施。 3、病人能避免诱因，有效地预防发作，且主动配合治疗。 护理措施1、与病人一起讨论疾病过程，共同制定治疗康复工作计划。 2、告知药物治疗的必要性和可能出现的药物副作用，强调遵医嘱