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1、技术专题(一)神经传导阻滞适应证与禁忌证只要手术部位局限于某一或某些神经干（丛）所支配范围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可。神经传导阻滞既可单独应用，亦可与其他麻醉方法如基础麻醉、全身麻醉等复合应用。穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局部麻醉药过敏者应作为神经阻滞的禁忌证。操作步骤1、尺神经阻滞（1）体位：肘部尺神经阻滞，病人仰卧，高举上臂，屈肘90度；腕部尺神经阻滞，病人可仰卧或坐立，手伸直，掌心向上。（2）穿刺点定位：肘部尺神经阻滞，丁肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间可及一条浅沟，即尺神经沟，用手指按压多有异感，可将此处作为穿刺点。腕部尺神经阻滞，从尺骨茎突横过腕部画一直线，与尺侧腕屈肌腱桡侧
2、缘的交点即为穿刺点。（3）阻滞：肘部尺神经阻滞，在尺神经沟内，以拇指及示指固定尺神经，用一2224G短针经皮刺入，缓慢进针，其方法向与神经平行，至出现异感停针。一般针深0.51.5CM，不超0.5CM，注入局部麻醉药510ML。腕部尺神经阻滞，自穿刺点经皮垂直进针，若出现异感，注入局部麻醉药5ML；若无异感，改在肌腱之尺侧穿刺，或将针刺入尺侧腕屈肌下面，进针0.5CM。2、正中神经阻滞：（1）体位：肘部伸直，掌心向上，腕部正中神经阻滞时腕略伸。（2）穿刺点定位：肘部正中神经阻滞，在肱骨内髁与外上髁之间画一条横线，该线与肱动脉交叉点的内侧0.7CM处即正中神经所在部位，在其下方（近端）2.5CM
3、处为穿刺点。腕部正中神经阻滞，在桡骨茎突平面，横过腕关节画一横线，在此横线上桡侧腕屈肌及掌长肌的肌腱之间为穿刺点。（3）阻滞：取22G3.5CM穿刺针经皮垂直刺入皮下，直至出现异感。若针碰到骨质而无异感，可将针稍偏向桡侧，找到异感后，注射局部麻醉药5ML。3、桡神经阻滞（1）体位：手臂伸直，掌心向上。腕部桡神经阻滞时轻度屈腕。（2）穿刺点定位和阻滞：肘部桡神经阻滞，在肱骨内外髁连线上画一横线，此横线上肱二头肌腱外缘外侧1CM处即为穿刺点，相当于肘关节水平肱桡肌与肱二头肌腱之间的肌间沟内。腕部桡神经阻滞，于腕横纹水平及桡动脉搏动，并紧邻其外侧注射局部麻醉药3CL，再将前臂及手置于不旋转中间位，用
4、数升局部麻醉药从首次注射开始至尺骨茎突间的腕背部作袖口状皮下浸润。4、腰肌间隙阻滞（腰大肌肌间沟神经阻滞）（1）体位：与蛛网膜下腔阻滞体位相似，病人屈膝收腹侧卧位，但患侧须在上方。（2）穿刺点定位：取两侧髂脊最高点的连线与脊柱相交点定为腰椎棘突；从该棘突向下（尾端）3CM的点，旁开3.55CM处，定为穿刺点。（3）阻滞：用腰椎穿刺针或电刺激针（120MM）垂直刺入，缓缓进针，直至触及患侧第5腰椎横突，稍将针尖改向头端方向推进，滑过横突，然后将针小心地趋向腰肌间隙的股神经。针刺入腰大肌肌间沟时，病人可能出现异感，但不要求有异感，主要根据针尖通过腰方肌筋膜时的抵抗骤失感注气无阻力感。刺入深度一般为
5、57CM，神经刺激定位器效果更为确切。股四头肌出现颤搐表明针尖紧邻神经。回吸无血及脑脊液后，注入试验剂量的局部麻醉药，若无不良反应则再注入余量。注药后保持侧卧位510分钟，以助局部麻醉药扩散到深部，然后摆手术体位。5、股神经阻滞（三合一阻滞技术）（1）体位：病人仰卧，两腿稍稍分开。（2）穿刺点定位：腹股沟韧带下23CM，股动脉外侧11.5CM处为穿刺点。（3）阻滞：用左手示指将股脉稍向内侧牵拉，用22G针头在股动脉外侧11.5CM处以45度角向头侧进针。当针尖抵达深筋膜时可感到阻力增加，突破深膜继续缓缓进针。如出现向小腿内侧的放射性异感，经抽吸无血后即可注入局部麻醉药。如果无异感出现，可行探索
6、性穿刺，在与腹沟韧带平行的方向作扇形穿刺，一般能找到异感。进针深度一般约为1.32.5CM。有些病例分支较高，在一点上注入药液，阻滞常不够完全，遇此可在出现异感部位加大局部麻醉药的注入量。（4）股外侧皮神经阻滞：在髂前上棘内侧1.5CM，贴近腹股沟韧带下缘作标志（股外侧皮神经在阔筋膜下通过）。病人仰卧，用25G5CM穿刺针向内向下进针，与皮肤呈45度角，触及阔筋膜时如有异感，可注入局部麻醉药5ML。如无异感，而针尖已穿过阔韧带，将针拔出至皮下，重新穿刺，向外向上，寻找异感；如经过几次寻找而仍未有异感，可经同一个皮丘作扇状浸润，浸润平面与腹股沟韧带平行。6、坐骨神经阻滞：（1）后路法：1）体位：
7、病人侧卧，患肢在上，屈髋30度50度，屈膝90度，健侧下肢伸直。2）穿刺点定位：取髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直向下3CM处。3）阻滞：穿刺点作局部麻醉皮丘，用22G812CM穿刺针经皮丘垂直刺入，缓慢进针，常在到达骨面之前，即可触及坐骨神经而出现异感，深度依病人体重为68CM，停针，回吸，注药1520ML，如针尖遇骨质而感，应退针至皮下，改变方向稍向内、再向外顺序重新穿刺试探，但不应超过上次针遇骨质的深度。（2）前路法：1）体位：病人仰卧2）穿刺点定位：于髂前上棘与耻骨结节间作一与腹股沟韧带相一致的连线（A线）；在A线的中、内1/3交界处作A线的垂线并向大腿外上部延伸（B线）；再从股骨大转
8、子作A线的平行线并向内侧延伸（C线）B、C两线交汇处为穿刺点。3）阻滞：穿刺点作局部麻醉皮丘，取21G1022CM穿刺针，以针尖略向外、近乎与皮肤垂直的角度进针，深入至抵及股骨，并记录此次进针深度，退针至皮下，调整针尖方向略偏向内侧再进针，使针深度较前次多5CM，注射小量局部麻醉药探阻力，如阻力很小或消失，提示针尖已进入血管神经鞘内。7、坐骨神经远端阻滞：包括腘窝处坐骨神经的两条分支胫神经和腓神经的阻滞。（1）胫神经和腓神经一交阻滞法：1)体位：病人俯卧或侧卧，但须向不阻滞一侧侧卧，并使上面那条腿很好地伸展。2)穿刺点定位：确定腘窝的范围，它的内侧是半腱肌，外侧是股一头肌，在股骨内侧髁和外侧髁
9、间画一个等边三个形，尖端指向头侧，有助于找到过腘窝的中线，穿刺部位定在三角形底边头侧58CM，中线外侧约1CM，在腘动脉可触及处外侧约1CM的地方也可以定出穿刺部位。3)阻滞：于穿刺点向头侧进针，与皮肤成锐角(约30度)，进到35CM深度时，在腓神经或胫神经的分布范围内可诱出肌肉颤搐。(2)胫神经和腓神经分开阻滞法：1)胫神经阻滞：病人俯卧，穿刺点在股骨内外髁连线的中点，垂直进针，深度为1.53CM2)腓神经阻滞：病人平卧，关节稍上抬，使腘窝空。穿刺点在腓骨头下方12CM，垂直进针。注意事项1、神经传导阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出穿刺针触及神经干的异感并能辨别异感放射的部位
10、。推荐采用神经定位刺激器。2、神经传导阻滞的成功有赖于穿刺人路的正确定位，所以必须熟悉定位的标志。3、某些阻滞有几种不同的入路和方法，一般宜采用简便、安全和易于成功的方法，但遇到病人穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时、则需变换入路。4、操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体腔(如胸膜腔等)或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。(二)局部封闭技术一、痛点封闭适应证与禁忌证1、适应证：适用于急性软组织损伤、慢性软组织损伤和非化脓性炎症，如风湿性肌纤维织炎、肌筋膜炎及运动系统慢性损伤性炎症。2、禁忌证：对严重肝脏疾病，晚期严重脓毒血症及败血症，大血管晚期炎症或坏死，如四肢
11、深部、盆腔、纵隔多处静脉炎等，封闭可能加速坏死组织脱落而引发大出血者；肿瘤及结核病，禁用病灶局部封闭。操作准备1、治疗盘及消毒物品，不同型号的注射针头，普鲁卡因、醋酸氢化可的松或甲泼尼龙。2、急救用品如肾上腺素、地塞米松、地西泮等。操作步骤1、仔细检查明显压痛点所在，予以标出。根据压痛范围和不同疾病的要求，抽吸不同数量的普鲁卡因或利多卡因加甲泼尼龙。2、用碘酒、乙醇消毒局部皮肤，术者用左手固定局部皮肤右手持连接穿刺针的注射针管在穿刺部位刺入皮肤，按病变范围及深度，将药液正确地注射在局部病灶部位，以达到良好的效果。3、封闭完毕，拔出针头，消毒局部皮肤，盖上无菌纱布或棉球，再胶布固定。注意事项1、
12、严格执行无菌操作：对局部封闭处的皮肤要用肥皂、清水洗净(有油垢则需用汽油去除)，擦干后常规用碘酒、乙醇消毒，否则可导致局部化脓性感染，增加病人痛苦，甚至造成严重后果。2、封闭前要给病人做普鲁卡因过敏试验，以免发生普鲁卡因过敏(毒性反应、过敏反应或高敏反应)，还该确定封闭局部无早期化脓性感染，尤其在红肿不明显的深部感染区，以免导致炎症扩散 。3、封闭前还应仔细核对注射的药液，切不可将醋酸可的松误认为甲泼尼龙或醋酸氢化可的松给病人进行封闭。由于醋酸可的松无局部作用，药液吸收后可出现全身反应，因此不可用醋酸可的松作局部封闭。4、甲泼尼龙或醋酸氢化可的松作局部封闭时，其用量不要太大，间隔时间不可太短。
13、一般剂量为每次12.525MG，每隔57天封闭1次，34次为一疗程，最多不超过2个疗程。否则，药液可以积聚，抑制纤维组织形成，使局部组织脆弱。5、局部封闭后，由于药物反应，局部可出现肿胀、疼痛，48小时后可缓解并消失。如72小时后局部仍红肿、发热，则应考虑是否有急性化脓性感染。6、局部封闭后，适当压迫，防止出血，在没有出血情况下，局部给予按摩。7、注射药液前应行抽吸，遇回血即改变部位或方向，注射应缓慢，随时注意病人情况，如有反应，立即停止注射。不良反应及处理1、轻反应：可有头晕、心慌等不适，停止注射后平卧，一般可迅速自行消失，毋需特殊处理。2、重反应：极少见，主要表现为恶心、呕吐、胸闷、痉挛、
14、呼吸困难、昏迷、惊厥等，应立即进行抢救，取平卧位。呼吸衰竭者行人工呼吸和氧气吸入；有惊厥者首先人工呼吸纠正缺氧，同时选用硫喷妥钠0.5G加生理盐水25ML缓慢静注，也可用地西泮1020MG或异成巴比妥钠0.30.5G缓慢静注或肌注。常见疾病封闭1、肱二头肌长头腱鞘炎：于肱骨大、小结节间沟处及压痛最明显处，垂直进针，针尖触及骨质，退针少许注药一般可用1%普鲁卡因2ML和甲泼尼龙12.525MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。2、冈上肌腱劳损：于肩部冈上肌腱附着压痛处垂直进针，深达骨质，退出少许注药。一般用1%普鲁苦卡因24ML和甲泼尼龙12.525MG混合后注射
15、。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。3、肱骨外上髁炎：肘关节屈曲，于前臂伸肌群起点压痛最明显处进针，深达骨质，退出少许注药。一般用1%普鲁卡因24ML和甲泼尼龙12.525MG混合后注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。4、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：于桡骨茎突下方0.5CM处拇短伸肌腱与拇长展肌腱之间进针，针尖与皮肤呈30度角，斜向两条肌腱所共同通过的腱鞘内注射一般可用1%普鲁卡因2ML和甲泼尼龙12.525MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。5、手指狭窄性腱鞘炎：手指狭窄性腱鞘炎以拇指、环指最常见，其他3指少见。于掌
16、侧压痛最明显处，一般来说拇指为掌指关节黄纹处，其他4指为远侧掌横纹处，垂直进针，内注药注射时可感到药液向指端扩散，并在指头掌面膨起。一般可用1%普鲁卡因2ML和甲泼尼龙12.525MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。6、胫骨结节骨软骨炎：常见于儿童。于胫骨结节压痛最明显处垂直进针，触及骨质，退出少许注药。注意勿注于皮下，以致不能发挥作用。一般可用1%普鲁卡因2ML和甲泼尼龙12.525MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。7、膝关节侧副韧带损伤：膝关节内侧副韧带起自股骨内上髁，止于胫骨内髁；外侧副韧带起于股骨外上髁，止于腓骨小头
17、。当膝关节内外翻时容易引起损伤，以内侧副韧带损伤多见。在压痛点最明显处垂直进行，触及骨质，退出少许注药。一般可用1%普鲁卡因24ML和甲泼尼龙12.525MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。8、跟腱滑囊炎：跟腱止于跟骨结节，因经常摩擦劳损，易引起滑囊炎，可注药于滑囊内。于局部寻及跟腱压痛最明显处垂直进针，触及骨质，退出少许注药。一般可用1%普鲁卡因24ML和甲泼尼龙12.525MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。术后注意休息，防止用力跑、跳等动作。9、棘上或棘间韧带损伤：当韧带损伤后，在相应的棘突或棘间有局限性压痛，前者称为棘
18、上韧带损伤，后都称为棘间韧带损伤。在压痛最明显处注药。棘上韧带损伤进，触及骨质注药；棘间韧带损伤时，于压痛点进针，略斜向上方刺入约2CM，注药切勿过深，以免进入椎管腔内。一般可用1%普鲁卡因24ML和甲泼尼龙12.525MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。10、坐骨神经封闭：用于各种原因引起的坐骨神经痛。(1)侧卧位封闭：病人健卧位，双下肢髋关节屈曲45度，膝关节屈曲90度，及股骨大转子及坐骨结节，在两者之间中点稍内侧用7号10CM穿刺针头垂直进针，深68CM，出现下肢触电异感时，回抽无血即可注药。一般可用1%普鲁卡因或利多卡因10ML。注射完毕后，重新消毒局
19、部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。(2)仰卧位封闭：主要适用于不能侧卧的病人。病人仰卧。术者立于阻滞侧，由助手扶持病人患侧下肢，屈髋膝90度并略并略内收。取患侧股骨大转子与坐骨结节连线中点的凹陷处位为穿刺点，坐骨神经位于此凹陷的深处。局部消毒皮肤后，用7号10CM穿刺针头、略向内侧方向刺入，出现下肢触电异感时，回抽无血即可注药。二、颈胸神经节封闭解剖特点交感神经纤维由全部胸髓和第13腰髓的侧角细胞发出，并随脊神经出椎间孔后进入邻近交感神经节，再由此发出纤维分布至相应器官，交感神经间有神经纤维相连而形成串珠状的交感干。交感神经关节共有2025对，位于脊柱两侧，颈部两侧各有3个，脊颈上、中、下交感
20、神经节，颈上神经节通常最上方的34个交感神经节融合而成，位于第23颈椎横突前方；颈中神经节最小，一般由第45交感神经节组成，常与第1胸神经节合并成颈胸神经节(又称星状神经节)，位于椎动脉、颈静脉、迷走神经、臂丛神经等。颈交感神经节的节后纤维随血管分布到头颈各器官(下颌腺、舌下腺、腮腺、泪腺、瞳孔开大肌、甲状腺和头面部血管和汗腺)，并组成心上、中、下神经分布到心脏。适应证1、脑血管痉挛：采用颈胸神经节封闭可解除脑血管痉挛，增加大脑供血，改善症状。2、由血管痉挛所致的双上肢疼痛，对喉头水肿、支气管哮喘也有良好的减轻症状作用。3、严重胸部创伤：如开放性气胸、连枷胸病人预防纵隔摆动所致的胸膜肺休克。操
21、作步骤颈胸神经节封闭的操作方法根据进针途径分为前路和后路两类1、前路法(气管旁穿刺法)：包括以下3种方法。方法一：病人平卧，注药侧肩下垫一薄枕，头后仰并向对侧偏转。穿刺点皮肤常规消毒，右手持针，用消毒过的左手清胸锁乳突肌，在胸锁关节上方2.5CM，气管正中线旁1.5CM处，用左手将胸锁乳突肌、颈总动脉推向外侧，轻柔下压并上下移动，一般可触及第6颈椎横突结节，垂直进针至触及横突骨性结构，抽吸无回血后，将针尖稍回抽离开骨面，然后以45度再向下进针脊可到达第7颈椎横突基底部，证实无回血后，缓慢注入药物，待出现典型霍纳综合征后拔针，按压穿刺点数分钟 ，无不良反应，可缓慢起床活动。常用药物：1%利多卡因
22、或0.5布比卡因1020ML，必要时可在局部麻醉药中加入地塞米松、维生素等。方法二：病人平卧，颈背部垫薄枕，头尽量后仰、不偏转，于胸锁关节上方2.53CM、气管旁1.5CM处作为穿刺点。穿刺时用消毒过的示、中指将胸锁乳突肌及颈总动脉往外推移，同时稍用力往下压，可触及一骨性结构，即第6颈椎横突结节，垂直进针后，针尖可触及此横突结节，回抽无血后，缓缓注入药物，待出现典型的霍纳综合征后拔针，平卧2030分钟。方法三：病人去枕平卧，下颈部及肩部不垫枕，自然放松，穿刺部位及注药事项同上。此法可使病人颈部肌肉尽量放松，便于向外推移胸锁乳突肌及颈部动脉，不易因压迫病人颈部而引起恶心和其他不适，但由于头部不往
23、后仰，不易用手指触及第6颈椎横突，所以此法适用于操作熟练的医务人员。2、后路法(颈椎关节间隙旁法)：病人仰卧，颈后垫枕，头转向对侧。在胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉相交处，胸锁乳突肌后缘上34与下1交界处定为穿刺点，予以标出。术者立于病人右侧，消毒皮肤，铺巾。先用左拇指在穿刺点处及颈动脉搏动后，将此动脉推移至内侧，使拇指尖触及第6颈椎横突。局部麻醉后右手持针，在穿刺点与局部皮肤呈垂直方向。向内后方刺入，直达颈椎椎体的前外侧面骨质后，再退针稍许使针头退出脊椎前筋膜到达椎前间隙，回抽无血及脑脊液时，便可注药。一般采用0.25%普鲁卡因溶液3060ML或1%普鲁卡因1520ML，一般在510分钟内注完
24、，封闭完毕，拔出针头，消毒，盖无菌纱布后，手指按压局部片刻，再用胶布固定。57天封闭1次，5次为一疗程。若连续3次无效者，应停止穿刺。此法因药物更接近于椎动脉周围而阻滞动脉壁上的交感蒄1经纤维，能增强扩张动脉血管的作用，有效地改善一基底动脉供血不足的症状，尤其是对脑动脉供血不全所致的眩晕疗效明显。由于进针途径易损伤椎动脉，非熟练者一般不宜采用。并发症及处理1、霍纳综合征：颈胸神经节阻滞成功后510分钟，病人可出现阻滞侧眼睑沉重，睁眼费力，鼻塞，面部、上肢或手部发热等症状或体征。查体可见阻滞侧睑裂变小，眼球下陷，瞳孔缩小、结膜充血，颜面部发红、少汗或无汗，部分病人可出现头痛、头晕、心慌等症状。一
25、般不需处理、多可自行改善。2、血管损伤：颈胸神经节附近有颈总动脉、颈静脉锁骨下动脉等大血管、穿刺时可能伤及血管而形成局部血肿，甚至将药物误注入血管而引起毒性反应。穿刺过程中或注药前后就应经常回抽以判断有回血。若不慎刺入血管，可见血液迅速涌入针管内，应迅速拔针，并用消毒纱布按压数分钟，防止形成血肿。若局部无血肿形成，可再进行第二次穿刺。3、药液误注入蛛网膜下腔：为严重并发症，系进针过深所致。若不及时发现而注药常可导致全脊髓麻醉，出现四肢瘫痪、血压下降、呼吸无力等症状。应强调在穿刺过程中进针不可过深，一般35CM即可。穿刺时应以第6颈椎横突为标志，如遇到阻力或出现肢体麻木、无力应立即停止进针。必要
26、时做好气管插管或切开、辅助呼吸等应急措施。4、刺伤肺尖胸膜或气胸：多由于穿刺部位过低。穿刺时若出现胸痛咳嗽，针管内有气体进入迅速拔针，嘱病人平卧，可给予小剂量镇静剂，一般不作特殊处理。若气胸较重，可按气胸办法处理。5、喉返神经麻痹：多由于穿刺点过分靠近气管旁所致。病人感到发音困难、声嘶，甚至不能发音，部分病人可因此出现心慌、紧张、恐惧甚至惊恐不安。此时可嘱病人作泞呼吸，并安慰病人不要紧张，30分钟后可自然缓解。6、阻滞侧上肢暂时无力伴麻木：系进针过分偏向外下侧，同时阻滞臂丛神经之故。可不作特殊处理，3060分钟后可自然恢复，也有个别病人长达10余小时才缓解。7、鼻塞：系血管扩张，鼻粘膜水肿所致
27、，不作特殊处理，半小时后多可自行缓解。应避免同时施行两侧颈胸神经节阻滞，以免出现严重鼻塞而呼吸困难。 五、膈神经封闭适应证1、适用于顽固性呃逆，经封闭后取得良好效果。2、消除胸膜与膈肌引起的疼痛或心动过速等。3、用于肺结核、肺炎的治疗，目前很少采用。操作步骤1、病人取仰卧位，肩下垫一小枕，头偏向对侧，充分显露颈部，在胸锁乳突肌外侧缘与锁骨的上方23CM处定为穿刺点，予以标出。2、术者站立于病人的一侧或头侧，穿刺部位常规碘酒、乙醇消毒、铺无菌巾。先用左手示、中指两指固定局部皮肤，穿刺点用细针作皮肤及皮下局部浸润麻醉。针尖在颈浅动脉搏动处，沿前斜角肌边缘之浅面，与局部皮肤呈3045度角，向内上方缓
28、慢斜行刺入，深23CM，抽吸注射器针管内无血液，无气体，即可注射1%2%普鲁卡因溶液510ML。片刻后，病人可出现呼吸变浅或膈肌收缩短时暂停。注意事项1、严格无菌操作技术，以免发生纵隔间隙的感染。2、膈神经封闭只能单侧封闭，切忌双侧封闭，以免发生严重的呼吸功能障碍。六、骶骨前封闭适应证1、非特异性膀胱炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎以及膀胱括约肌痉挛引起的尿频、尿急、夜尿次数多。2、慢性盆腔炎、嵌顿性痔、肛裂便秘等。操作步骤1、病人取截石位或仰卧位。2、常规消毒，在肛门后缘与尾骨头间作皮肤浸润麻醉，然后用腰穿针呈20度角向骶骨方向刺入，进针89CM可触及骶骨，抽吸无回血即可注药，药物用量一般为0.
29、5%普鲁卡因50100ML。注意事项1、会阴部污染明显，应作彻底消毒，以免引起骶前间隙感染。2、封闭时可让助手戴手套，示指伸入直肠内引导。如针尖突破直肠，立即取出针头，停止治疗，并给予口服抗生素，1周后如无不适可再行封闭。(三) 中心静脉置管术中心静脉是近心端的粗大血管，中心静脉置管有多条途径如锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等。操作目的中心静脉置管可进行血流动力学监测，特殊输液、给药，静脉高营养道路，也是安置心脏起搏导管的理想通道。适应证1、需持续输液、补充高营养液体及电解质者。2、需输入对血管壁有刺激作用的液体如某些抗生素、抗癌药物者。3、各种紧急抢救，需要维持两条静脉输液通道、迅速输入大量液
30、体者。4、需连续监测中心静脉压者。5、需长期多次静脉取血作化验时。6、安置心内起搏导管。操作准备穿工作服、戴好帽子、口罩。1、洗净双手。2、准备好穿刺物品，包括换药碗2个、镊子2把、无菌剪刀1把，尖头手术刀片1个，10、20ML注射器各一支。无菌纱布、干棉球 、乙醇板球若干。3、静脉穿刺包1个。操作原则1、锁骨下静脉穿刺：根据病情选择体位。平卧位：一般情况较好，血容量基本正常者；头低脚高位：血容量不足，静脉充盈较差者；半坐位：有心功能不全、肺循环阻力大的病人，有端坐呼吸困难。颈静脉怒张等。多数病人采用平卧位，头偏向穿刺对侧，以暴露胸锁乳突肌外缘，使静脉充盈。操作要轻巧，动作要熟练迅速，穿刺见回
31、血后，每次换接注射器时，均须嘱病人屏住呼吸。置管滴注不畅时，宜用急速负压抽吸哇胶管，不宜用力推注液体，以免硅胶管内凝血块冲入血管内形成血栓。2、股静脉穿刺：病人取平卧位，一般多选右侧股静脉，要求右下肢伸直，稍外展外旋。穿刺点定位要适当。如穿刺点偏高，术后压迫止血困难，发生出血或血肿的机会增多；如偏低，股静脉已分支，穿刺成功的机会减少，合并症也增多。其他原则同“锁骨下静脉穿刺。”操作步骤1、锁骨下静脉穿刺(1)局部皮肤常规碘酒、乙醇消毒。(2)戴手套按常规铺孔巾。(3)可以锁骨中点或锁骨中内1/3交界处锁骨下缘1.5CM左右为进针点，以1%利多卡因作局部浸润麻醉，并可作试探性穿刺，一般穿刺针与人
32、体平面成15度角，与人体纵轴成45度角并针尖指向胸锁关节。(4)穿刺针与装有少许生理盐水的10ML注射器相接。用SELDINGER技术或外套管针法均可。(5)导入硅胶管后，其末端与三通管或输液管相连接。(6)固定硅胶管，用手术缝合线在距进针点1.0CM处皮肤缝挂1针，系牢硅胶管，进针点以无菌小纱布覆盖，外面敖料保护固定。2、股静脉穿刺(1)局部皮肤常规碘酒、乙醇消毒。最好是双侧部位消毒，以便一侧不成功进，即可在对侧股静脉刺。(2)戴手套按常规铺孔巾。(3)穿刺点定位一般在腹股沟韧带下方23CM处，该处正位于腹股沟皱褶线上。以左手3指并拢成一线触摸清股动脉搏动的最强点，股动脉定位后，在其内侧1横
33、指0.51.5CM和腹股沟韧带下约3CM处便为股静脉的穿刺点。(4)麻醉用小针头，推药宜慢，局部压柔片刻，用尖刀片在穿刺点挑一小口，再用小的尖血管钳将穿刺小口扩张。(5)穿刺针与装有少许生理盐水的10ML注射器相接，病人较胖者穿刺针与皮肤成45度角进针，较者穿刺我与皮肤成30度进针。用SELDINGER技术或外套针法均可。(6)导入硅胶管后，期末端与三通管或输液管相连接。(7)固定硅胶管后，用手术缝合线在距进针点1.0CM处皮肤缝挂1针，系牢硅胶管。进针点以无菌小纱布覆盖，外面敖料保护 固定。注意事项1、穿刺后严密观察有无气胸发生。2、硅胶管内有回血，应及时用生理盐水冲注，以免堵塞硅胶管。(四
34、) 心包穿刺术通过心包穿刺术抽取心包积液，进行心包积液的生化、细菌及病理学检查以明确诊断。对于中大量的心包积液，通过心包穿刺术抽液，以减轻压塞症状。操作目的1、确定心包疾病的性质。2、缓解大量心包积液引起的临床症状。3、对某些心包疾病，通过向心包内注入药物，以达到治疗目的。适应证1、中等量以上的心包积液才能进行心包穿刺术。2、诊断性穿刺常用于对心包积液进行常规、生化、细菌及细胞学检查。3、拟诊为化脓性心包积液准备穿刺放脓者。4、急性心脏压塞时心包穿刺放液以缓解症状。操作准备1、超声定位：术者应在二维超声心动图下，了解病人心包各液是大小，积液部们心包及心脏各腔室内径大血管情况。确定穿刺进行方向和
35、部位。2、穿刺设备：治疗盘1个，5ML注射器2副，1%利多卡因2030ML，0.1%肾上腺素1支备用，心包穿刺包(内含50ML注射器1副、带有橡皮管的穿刺针1套)，洞巾，无菌手套2副，心电图机椄地，除颤器。操作原则1、严格按无菌要求操作。2、第一次抽液一般不超过100ML，以后每次不超过500ML。3、术中要注意及时闭塞橡皮管，以免空气进入。4、化脓性心包可从剑突下进针，防止胸膜感染。5、穿刺过程最好在心电监护下进行。6、病人须在手术同意书上签字。操作步骤1、病人取半卧位、半坐位、仔细出心浊音界，复查超声定位是否准确。2、常用穿刺点：左第5或第6肋间的心浊音界左侧边缘内侧12CM处，进针方向为
36、内上后，深度约35CM；也可从剑突与左肋弓缘夹角处进针，穿刺与腹壁呈30度角，紧贴胸骨后向后上方进针，指向左肩，深度约48CM3、局部皮肤常规消毒，戴手套，盖洞巾，用1%利多卡因在穿刺部位作皮肤，皮下组织及心包壁各层麻醉。4、穿刺针柄用消毒导线与心电图胸导联相连接，如ST段抬高，或出现室性期前收缩、室性心动过速提示损伤心肌，应立即退回针头。5、用穿刺针在穿刺部位进针，待针感到阻力消失时，则表示已进入心包腔，应固定针头，由助手将50ML注射器连于穿刺针尾的橡皮管上，除去血管钳，保持原深度，缓慢度抽是否有心包积液流出。6、术后拔出针头，盖消毒纱布，用胶布固定。注意事项1、心包穿刺有一定危险，故穿刺
37、指征必须明确，要有经验的医生操作或指导。2、术前应向病人解释，并嘱病人在穿刺时切勿咳嗽或深呼吸。3、抽液时应轻柔而缓慢进行，不可猛力抽吸。4、如抽由液为浓鲜血，应立即拔出针头，并严密观察。5、术中及术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏及面色，以便及时抢救。6、需多次进行心包穿刺的病人，可将1要硅胶管通过穿刺针，送入心包腔，然后退出穿刺针，进行持续引流。7、抽取的心包液标本应及时送检。(五)关节穿刺技术适应证与禁忌证1、适应证：诊断性穿刺，抽出关节液进行细胞学、生化检查和细菌培养；治疗性穿刺，关节穿刺引流或注射药物；特殊检查穿刺，关节穿刺注入空气或造影剂，行关节造影术。2、禁忌证：局部皮肤感染者；血
38、友病病人。操作步骤1、无菌原则常规准备，穿刺部位用甲紫标记。2、穿刺点用1%普鲁卡因510ML局部麻醉。3、穿刺部位及方法：(1)肩关节：前方途径，从三角肌前缘，即缘突尖外侧向后、外方进针，或从肱骨小结与突之间垂直向后刺入关节腔；外侧途径，从肩峰下缘与肩胛骨所成角处进针，向内并稍向中上穿刺。(2)肘关节：外侧途径，屈肘90度在桡骨小头与肱骨外上髁之间，从其后外方向前下方进针，此处最表浅；后侧途径屈肘90度，从尺骨鹰嘴与肱骨外上髁之间向内前方穿刺。(3)腕关节：背侧途径，由尺骨茎突的外侧或者拇长伸肌与示指固有伸肌腱之间穿刺。侧方途径，由尺骨茎突或桡骨茎突侧面远端垂直向关节方向进针，因桡动脉从桡骨
39、茎突远方经过，故最好在尺侧穿刺。(4)髋关节：前方途径，在髂前上棘与耻骨结节连线中点，腹股沟韧带下方2CM，股动脉外侧垂直进针；外侧途径，下肢内收，从大转子上缘向内向上进针，针的方向与股骨颈近乎平行。(5)膝关节：在髌骨上方从股头肌腱一侧向后或外后方向进针；在髌骨下方从髌韧带一侧向后或外后进针；从髌骨上缘水平线与髌骨外缘垂直线交点向内下进针。(6)距小腿关节：紧贴内踝或外踝下缘，向外上或内上方向上方刺入，经踝部与相邻的距骨之间进入关节。4、穿刺时应边进针边抽吸，以免刺入血管。抽得关节液后应再稍进针，尽量抽尽关节腔内的积液，但不应过深，以挽损伤关节软骨。5、先对抽出的关节液进行肉眼观察，再送检进
40、行镜下观察、生化机检查及细菌培养等。6、关节腔积液明显者，应穿刺后加压包扎，并适当固定。根据积液多少确定再次穿刺时间，一般可第周穿刺2次。7、根据病变的性质进行处理。如为血肿或非化脓性炎症，进行加压包扎，辅以理疗；如为化腔性感染，则可再次穿刺，冲洗，必要时切开引流。注意事项1、严格无菌操作，防止发生关节内感染。2、用1820号针头在局部麻醉下进行穿刺。3、穿刺时进针不宜过深，以免损伤血管及关节软骨。4、穿刺完成后，要求重新消毒，盖无菌干棉球。(六) 胎头吸引术操作目的通过牵引协助娩出胎儿适应证与禁忌证1、适应证：缩短第二产程，如妊娠合并心脏病，妊娠高血压综合征，胎儿窘迫等；第二产程过长；瘢痕子
41、宫。2、禁忌证：头盆不称；颜面位、额位、高直位或其他异常胎位；严重胎儿窘迫。操作步骤1、病人取膀胱截石位并排空膀胱。2、阴道检查：子宫颈口开全或近开全，双顶径已达坐骨棘水平以下，胎膜已破。3、会阴切开：会阴过紧者，应作会阴切开术。4、放置吸引器：将吸引器开口端外侧面涂以润滑油，以左手中、示指撑开阴道后壁，右手持吸引器开口端，先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部。然后左手中、示指向外拔开阴道右侧壁，使开口端缘滑入阴道内。继而手指向上提起阴道前壁，使吸引器开口端滑入阴道内，与胎儿顶骨紧贴。5、检查胎头吸引器位置：用左手将吸引器大端扣在胎儿头上，右手示、中指沿吸引器大端边缘触摸，了解是否有阴道
42、中子宫颈组织夹入吸引器与胎头之间，如有应予以推开。6、抽吸负压：使负压达280350MMHG，然后钳夹胶皮管，以保持负压。稍等片刻，以使胎头顶部产瘤形成。7、再次检查胎头吸引器之间无产道软组织夹入后，于宫缩及产妇屏气时开始牵引。行向下向外协胎头俯屈，依胎方位顺势旋转胎头。当胎头枕部抵达耻骨联合下方时，逐渐向上向外牵引，使胎头逐渐仰伸。待双顶径娩出时，解除负压，轻轻取下胎头吸引器，其余相继娩出。8、检查产道有无裂伤，常规缝合会阴。并发症及处理1、胎吸失败：立即改用其他助产方式。2、新生儿严重头皮血肿：新生儿少搬动，肌注维生素K5MG，每天1次，连续3天。3、新生儿颅内出血：止血、脱水、镇静、止痉
43、及预防感染。注意事项1、吸引器必须安置正确。2、胎吸失败不宜超过2次。3、牵引时间不宜过长，一般以20分钟内结束分娩为宜。4、对于牵引困难者，应密切观察有无头皮血肿、颅内出血、头皮损伤等，并作及时处理。三、肾周围脂肪囊封闭肾周围脂肪囊封闭简称紧囊封闭可腰封适应证与禁忌证1、适应征：肾周围脂肪囊份复方用封闭的主要原理是麻醉肾周交感神经，主要用于术后腹胀、麻痹性肠梗阻、胃无力症、胃痉挛以及下肢盆腔创伤时防治休克等。2、禁忌证：严重肝脏疾病，凝血机制障碍者；肾周感染者。操作步骤1、病人侧卧，封闭侧向上，腰下垫一枕头，或病人俯卧，腹部垫一软垫以抬高肾脏。将骶棘肌外缘与第12肋下缘交界处(腰肋三顶点)的
44、外下1CM处定为封闭点，予以标出。2、术者立于病人之后，消毒皮肤，铺巾。局部浸润麻醉后右手持连接2022号10CM穿刺针的注射针垂直刺入皮肤，穿过腰背筋膜时可感到突破感，此时已进入肾脂肪囊内，针头可随呼吸上下摆动，抽吸无回血后即可注药。肾周围脂肪囊是疏松组织，注射应无阻力。有阻力说明进针太深或太浅，针头不在脂肪囊内，应予调整。3、封闭完毕拔出针头，消毒局部皮肤，盖上无菌纱布，轻压穿刺点片刻，胶布固定，卧床休息1015分钟即可。注意事项1、严格遵守无菌操作，以防止发生肾周围感染。2、穿刺点应选准确，不可定在第12肋骨中点水平以上，以免误入胸腔。3、穿刺时嘱病人暂时屏气或不作深呼吸，进针深度因病人
45、体重不同而异，不可过深，以免损伤肾脏。注射前一定要确认针头在肾周围脂肪囊内，注射时要稳妥，牢固地固定好针头，以防止一边用力推注药液，一边又将针头向内推进而损伤肾脏，出现腰痛，肾周血肿及血尿。有肾脏损伤最好应停止封闭，休息36天即愈。4、穿刺时发生下腹部疼痛，系触及髂腹下神经，可针尖拔至皮下稍改变进针方向即散会。5、穿刺封闭后最初几小时病人感腰部紧张、沉重或疼痛，与肌肉损伤有关。有时病人有多尿现象。6、封闭药物剂量一般为0.25%0.5%普鲁卡因，单侧封闭1次可给予50100ML，双侧封闭时第侧4060ML，用药浓度不可过高，1次封闭用药量不可过大，每15天封闭1次。四、肋间神经封闭肋间神经封闭
46、(又称肋间神经阻滞)是按肋间神经的解剖走行，向局部注入一定量的1%普鲁卡因或1%利多卡因溶液，以达到减轻和缓解疼痛的目的，同时避免因大剂量止痛和镇静剂带来的副作用和造成的不良后果。适应证1、病情危重、循环不稳、年老体弱者施行肋间神经封闭， 可施行胸壁、上腹部等简单手术，如局部肋骨肿瘤切除、肋软骨炎切除或胸壁肌肉肿瘤切除等。2、严重胸部创伤病人常有胸壁的剧烈疼痛，如胸壁广泛软组织挫伤、肋骨骨折、连枷胸等，病人常不敢作深呼吸运动和咳嗽，影响了通气功能，也容易发生肺部并发症，此类病人可进行肋间神经封闭。3、胸部手术后，由于胸腔手术胸腔受到不同程度的刺激，术后常发生严重的胸部疼痛。绝大多数病人术后需应
47、用强而有效的止痛剂，如哌替啶、吗啡等。此类药物大剂量应用时咳嗽反射及肺功能均会受到抑制，易发生肺部并发症，采用肋间神经封闭可达到良好的治疗效果。穿刺体位和部位1、体位：病变部位的高低决定肋间神经封闭的范围和穿刺体位平卧位适用于病情危重不易翻动的病人，在封闭侧垫一薄枕，使局部稍抬高；侧卧位适用于单侧封闭可不能俯卧的病人。2、部位选择：第5肋以上的肋间神经宜在肋骨角处封闭；第6肋以下的肋间神经宜在腋前线、腋后线或肩胛下角处封闭。操作步骤1、经肋骨角肋间神经封闭(1) 病人取俯卧位或侧卧位。(2)在背部脊柱棘突旁46CM处，即为肋骨角部位，肋间神经紧肋骨下缘与血管伴行。根据止痛范围设定穿刺点，并做好标记。(3)常规消毒皮肤，铺无菌巾，术者左手示指摸准肋骨在其下缘的穿刺点，将1%普鲁卡因抽入针筒，注射器配12号针头，先作皮丘，再自皮肤直接刺向肋骨、刺中肋骨后，向肋骨下缘
