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1、第一章 概论了解实验诊断学的定义、学习任务、学习重点与方法，明确学习目的。第二章临床血液学检验第一节 血细胞一般检验【学习要求】1掌握血常规检验的相关参数的参考值、临床意义，并能进行简单的临床病例分析。2熟悉血液一般检验的临床应用、标本采集与送检注意事项3了解血液检验的方法学进展【内容精要】血液一般检验是指对血液中红细胞、白细胞和血小板的数量、形态及血红蛋白含量的的分析而言。目前多采用电阻抗性或光散射型血细胞分析仪进行血常规检测，以手工法或自动血沉分析仪进行血沉测定。其中电阻抗型血细胞自动分析仪主要分析成熟血细胞的数量、体积及差异和血红蛋白含量，提供三种血细胞的体积分布直方图。而光散射型血细胞
2、分析仪还可分析血细胞内部结构，并进行网织红细胞分析。在判断结果时，需首先排除生理性因素所致异常，再分析其病理意义。一、红细胞相关检验红细胞、血红蛋白和血细胞比容测定值低于参考值下限即称为贫血。各种原因导致的红细胞、血红蛋白生成不足、破坏加速及大量丢失均可表现为贫血。根据临床经验习惯上认为：病人红细胞、血红蛋白较参考值下限低约1020之内时为生理性改变，一定条件下，可转化为病理意义的贫血。不同原因所致贫血，红细胞、血红蛋白下降的程度不同，其红细胞参数特征及细胞形态学改变也各有特征。仪器检验结果通常表现为大细胞型、小细胞型和正常细胞型，而根据其大小差异情况又各自分为均一性和非均一性。在血涂片上则表
3、现为红细胞大小异常、形态异常、着色异常、结构异常。1缺铁性贫血 严重者呈小细胞低色素、小细胞非均一性，曲线波峰左移，基底部加宽。早期轻微缺铁者为正细胞非均一性。对因治疗后可呈双峰，提示治疗有效。2轻型珠蛋白合成障碍性贫血和铁粒幼细胞贫血也为小细胞低色素性，但前者为小细胞均一性，波峰左移，基底部无明显变化。后者为小细胞非均一性，但治疗前即表现为波峰左移、双峰、基底部加宽。3巨幼细胞贫血 波峰右移、基底部加宽。缺铁性贫血与巨幼细胞贫血治疗有效时都会呈现双峰。4双相性贫血（营养性混合性贫血） 红细胞参数因铁和B12、叶酸缺乏的程度变化规律不确定，但治疗后也可出现双峰。血涂片上红细胞形态学异常的临床意
4、义为：球形红细胞数20；椭圆形红细胞数25；口形红细胞数10即具有诊断价值，多属遗传性因素导致的红细胞膜缺陷。镰状红细胞贫血（HbS）是由于基因突变所致，需通过红细胞镰变试验才可能在体外观察到。球形红细胞也可能继发于AIHA或肝病；泪滴样红细胞常提示病人发生骨髓纤维化；大量嗜多色红细胞及蚕食样红细胞常提示急性溶血性贫血；嗜碱性点彩红细胞常用于铅中毒的辅助诊断，又与Howell-Jolly小体、Cabot环相伴出现于巨幼细胞贫血及溶血性贫血。并无直接诊断意义。二、白细胞计数与白细胞分类计数在各种白细胞中，中性粒细胞所占比例最大，其次是淋巴细胞。五种白细胞各有其重要的生理功能，病变因素及性质不同，
5、所致白细胞变化的种类及程度各异。常见的病理情况有感染，血液病，应激，理化损伤，严重的组织损伤或大量血细胞破坏，药物中毒等。1感染 主要的病原体有细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等。理解这部分内容时，要紧密结合基础课所学习过的各种病原微生物致病性的有关知识和各种白细胞的生理功能及作用机制，从中找到彼此之间的关系以便于掌握。否则，死记硬背将不易得到理想的学习效果。临床常见的感染性疾病及病原体种类与白细胞数量改变的规律见表2-1：表2-1某些感染时白细胞的改变白细胞种类增多减少中性粒细胞（LCR、LCC）金葡菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、少量病毒、真菌、立克次体、螺旋体等。严重者可导致核
6、象改变伤寒、副伤寒、流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、CMV、疟疾、黑热病等病情好转时逐渐恢复正常淋巴细胞（SCR、SCC）病毒性肝炎、水痘、风疹、CMV、麻疹、EBV、流行性出血热、百日咳、结核、布鲁菌、梅毒、弓形体等。有时会见到异型淋巴细胞单核细胞（MCR、MCC）感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、结核活动期、急性感染恢复期嗜酸性粒细胞（MCR、MCC）寄生虫病、猩红热伤寒、副伤寒嗜碱性粒细胞（MCR、MCC）水痘、流感、天花、结核2血液病 再生障碍性贫血时，中性粒细胞（连同红细胞、血小板）数量降低；粒细胞减少症和粒细胞缺乏症表现为白细胞总数、中性粒细胞百分比和绝对值都低于正常，但无明显形态学改变
7、。白血病时，可有一种或几种白细胞增加，伴有原始、幼稚细胞、形态异常或出现异常结构。3应激 如大出血、大面积组织损伤（烧伤、心肌梗死、挤压伤等）、中毒、大量血细胞破坏等多导致中性粒细胞增加甚至核象改变。而应激常导致嗜酸性粒细胞减少。4理化损伤或药物影响 放射线损伤、抗甲状腺药物，抗癌药，解热镇痛药、某些抗生素和长期苯作业等，多导致中性粒细胞数量减少；糖皮质激素可使中性粒细胞数量增加，嗜酸性粒细胞减少，长期应用还可导致淋巴细胞绝对值减少。5单核巨噬细胞系统功能亢进及免疫功能异常 脾功能亢进、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等常导致中性粒细胞减少。肾移植排斥反应时淋巴细胞升高。6过敏反应及某些皮肤病
8、某些变态反应、皮肤病、肿瘤和溃疡性结肠炎时，常导致嗜酸性粒细胞增加，有时也见嗜碱性粒细胞增加。三、血小板计数及相关参数测定（一）血小板计数1正常人血小板数每天可有610的波动，进食和剧烈活动后增加，午后血小板数高于晨间，冬天高于夏天；动脉血高于静脉血,静脉血高于末梢血等。妇女月经早期减少；妊娠女性在怀孕中晚期增高，分娩后12天减少至正常。2血小板病理性减少见于：生成障碍，如再生障碍性贫血、白血病等；破坏或消耗亢进,如免疫性破坏（系统性红斑狼疮、AIHA、ITP）、化学因素或放射线损伤、血栓形成等；先天性血小板减少症、巨大血小板综合征（BSS）等。血小板分布异常，如脾肿大（肝硬化、班替综合征）、
9、血液稀释等。3病理性增多见于：原发性增多，如骨髓增生性疾病、慢性粒细胞白血病；反应性增多，如急性感染、大出血、急性溶血后。（二）血小板相关参数分析1MPV：指单个血小板的平均容积（fl），参考值6.813.6fl。分析MPV的临床意义必须结合血小板计数结果。（1）MPV增大：见于血小板破坏增加,但骨髓代偿功能良好；造血功能恢复（如化疗）时，常先于血小板升高；骨髓纤维化、出血性疾病和血栓前状态、脾切除、慢粒、BSS。大血小板代谢活跃，粘附聚集力强，止血功能好。（2）MPV减低：见于骨髓造血功能不良，血小板生成减少，若伴随血小板数降低而持续下降,提示骨髓造血功能衰竭（如再障）；半数败血症患者、脾亢
10、、化疗后MPV都减低。2PDW：是反映血小板容积大小离散度的指标。表示方法同RDW。参考值15.518.1。PDW主要用于血小板异常性疾病的鉴别诊断：增高：见于急性白血病化疗后、巨幼细胞贫血、慢粒、脾切除、再障、BSS、血栓性疾病、原发性血小板增多症；减低：通常见于反应性血小板增多症。第二节 血细胞其他检验【学习要求】1掌握网织红细胞反应、红细胞沉降率的基本概念、临床应用及临床意义。2了解网指红细胞及血沉测定的研究进展【内容精要】一、网织红细胞计数临床上网织红细胞计数主要用于：1判断骨髓红系造血功能 当病人红细胞、血红蛋白降低，其网织红细胞绝对值15109L，很可能为再生障碍性贫血。利用网织红
11、细胞计数结合血常规检查结果还可初步判断骨髓是否存在无效造血，通常对于贫血病人，如果网织红细胞降低，即使骨髓红系增生明显活跃，仍判断为无效造血。如骨髓增生异常综合征、红白血病等。2观察疗效 营养不良性贫血试验性治疗后观察网织红细胞反应，是观察贫血疗效最敏感的指标。尤其适用于疑为营养不良性贫血，而不便于骨髓穿刺的病人。3通过网织红细胞成熟指数判断骨髓移植效果，并作为放、化疗过程中对骨髓抑制情况的监测指标。目前逐步推广的流式细胞术及五分类自动血液分析仪将提供更多的网织红细胞参数如：网织红细胞百分率(%)、低荧光强度网织红细胞百分率(%)、中等荧光强度网织红细胞百分率(%)、高荧光强度网织红细胞百分率
12、(%)、平均网织红细胞体积(fl)、网织红细胞体积分布宽度(%)、网织红细胞血红蛋白分布宽度(%)等，分别以Reti、LFR、MFR、HFR、MCVr、RDWr、HDWr表示。用于临床分析。二、红细胞沉降率红细胞沉降率是指红细胞在规定条件下，自然下沉的速率。临床上血沉测定主要用于：1动态观察疾病的变化 如风湿病、类风湿性关节炎、结核病等是否处于活动期。疾病活动时血沉加快，稳定期可正常；心绞痛时血沉正常而心肌梗死时血沉加快。在感染、发热患者与白细胞共同分析临床价值更大2良恶性肿瘤的鉴别参考。3高球蛋白血症的诊断与鉴别诊断。4是重要的血液流变学指标 高脂血症、高纤维蛋白原血症等病人具有形成血栓的潜
13、危险，动态观察血沉及其他血液流变学指标的变化，可指导临床对上述高危人群进行早期干预。【练习题】【参考答案】一、名词解释1红细胞沉降率：简称血沉（ESR）是指红细胞在规定条件下沉降的速率，以mm/第1小时或mm/1h末表示。2网织红细胞反应：指对疑有营养性贫血的患者给予试验性治疗23天后，网织红细胞计数即开始升高，710天后达到高峰(甚至高达10%以上)，治疗2周后逐渐下降，此时红细胞、红蛋白开始上升。这一现象称为网织红细胞反应。3Howell-Jolly小体（染色质小体）：位于成熟或幼稚红细胞浆内的紫红色圆形小体，是幼稚红细胞在核分裂过程中发生异常而残留的核染色质。4Cabot环：是红细胞中出
14、现的一种紫红色呈圆形或8字形细线状环，可能是纺体的残余物或是胞浆中脂蛋白变性所致。5核左移：答案：正常时外周血中中性粒细胞核的分叶以3叶居多，未分叶核细胞与分叶核细胞之比（Schilling指数）不超过1：13，若Schilling指数1：13，称核左移。答案：外周血白细胞分类计数，中性杆状核粒细胞大于5，甚或出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞，称核左移。6核右移：外周血中性粒细胞以3叶核为主，分叶在5叶及5叶以上的细胞超过3，称为核右移。7中毒颗粒：中性粒细胞胞浆中出现的较粗大、大小不等、分布不匀的深紫色或蓝黑色颗粒，称之为中毒性颗粒。8异形淋巴细胞：在病毒或过敏原的刺激下，一些淋巴细胞发生形
15、态变异，称其为异形淋巴细胞。9类白血病反应：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。一旦刺激因素得到纠正，则血象逐渐恢复正常。 10网织红细胞：是指晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，胞浆中残存多少不等的核糖酸等嗜碱性物质，用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色，这些嗜碱性物质即被凝聚沉淀而着色，在胞浆中呈现蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构，故称网积红细胞。四、分析题：1某女39岁，经常感到心慌、乏力，活动后症状更加明显。面色苍白，睑结膜血管颜色浅淡。问诊自称无不良饮食习惯，但月经周期短，每次持续7-10天。医师嘱其进行血液常规检验，检验医师介绍采血时血流
16、虽充足但血液淡而稀薄。检验结果如下：RBC3.41012/L，Hb82g/L，Hct0.27，MCV80fl，MCH24pg，MCHC303g/L，RDW17%，WBC8.2109/L，LCR62%，MCR8%，SCR30%。血涂片上红细胞大小不一，中心淡染区扩大。（1） 试分析该检验结果（2） 请对本例病人提出进一步的检查建议（3） 该病人贫血的原因？（1）红细胞与血红蛋白呈非平行下降，各参数变化及血涂片红细胞形态改变提示病人为低色素小细胞非均一性贫血。（2）可建议病人进行骨髓穿刺，通过骨髓象分析结合细胞化学染色证实是否缺铁。也可直接给予铁剂试验性治疗，同时观察网织红细胞数量的变化，若呈现网
17、织红细胞反应也可证明病人缺铁。或者测定血清铁、总铁结合力、铁蛋白等指标，判断机体是否缺铁。（3）如果病人上述指标支持缺铁性贫血的诊断，则根据病人的病史及临床表现推测其贫血原因很可能是月经过多引起的慢性失血性贫血。2一男婴出生后因母乳不足而喂食羊奶，6个月时家长发现其成长发育速度低于同龄儿，少哭不笑，进食不合作。增加辅食后症状有所缓解，但仍食欲不振、倦怠。就诊时医生发现其巩膜有轻微黄染，面带柠檬色，毛发稀疏、干涩、表情呆板。肝、脾轻度肿大。检验结果如下：RBC2.41012/L，Hb92g/L，Hct0.26，MCV108fl，MCH38.3pg，MCHC353g/L，RDW16.5%，WBC4
18、.1109/L，LCR52%，MCR8%，SCR40%。红细胞体积分布直方图右移，基底部加宽。血涂片上高色素大红细胞约占10%，部分红细胞内有嗜碱性点彩颗粒、Howll-Jolly小体、Cabot环等。中性粒细胞核分叶过多，并见部分巨大杆状核粒细胞及环形杆状核粒细胞。（1） 该血象哪些指标异常？哪些指标直接支持临床诊断？哪些指标具有提示作用？（2） 如何解释患儿的临床症状（3） 为明确诊断，还应进行哪些实验室检查。（1）上述指标中除白细胞计数和分类外所有指标都不正常。红细胞参数和直方图以及大红细胞的出现表明病人为大细胞非均一性贫血。嗜碱性点彩颗粒、Howll-Jolly小体、Cabot等多见于
19、巨幼细胞贫血；中性粒细胞核的改变提示细胞发生巨幼变。（2）巨幼细胞贫血病人由于部分红细胞在骨髓内原位溶血，而出现轻微黄疸，加之贫血有贫血貌，故面带柠檬色。婴儿单纯喂养羊奶而不加辅食，很容易引起叶酸及维生素B12 缺乏，后者是引起神经精神症状的主要原因。故患儿对外界反应能力下降。另外贫血小儿发生髓外造血可引起肝、脾肿大。（3）如果条件允许，最佳方案是测定病人血清中叶酸及维生素B12的含量。证实是否二者缺乏。最实用的方法是给小儿叶酸及维生素B12试验性治疗，通过观察外周血网织红细胞反应来支持诊断。也可以通过骨髓穿刺进行骨髓象分析诊断巨幼细胞贫血3.某男性21岁，不明原因鼻衄、牙龈出血长达月余。查体
20、重度贫血貌，皮肤有多处淤斑，胸骨无压痛。实验室检查：RBC2.61012/L，Hb78g/L，Hct0.24，MCV92fl，MCH30pg，MCHC329g/L，RDW14%，WBC2.1109/L，LCR44%，MCR1%，SCR55%,Plt39109/L，MPV35fl,PDW16%。血片上红细胞、白细胞形态无明显异常，血小板难于见到，但仍有聚集现象。偶见有核红细胞。Ret4.2109/L。(1) 从上述指标中分析患者出血的直接原因。(2) 该病例诊断的直接依据是什么？能否根据血象改变明确诊断？(3) 现有资料可排除哪些出血性疾病？（1）血小板计数低于50109/L，病人便可能自发出血
21、，该患者Plt39109/L，很可能就是出血的直接原因。（2）该病人的外周血红细胞、白细胞、血小板及网织红细胞都低于正常，尤其网织红细胞绝对值在5109/L以下，符合再生障碍贫血的血象表现，但须通过骨髓象分析明确诊断。（3）病人的血象改变至少可排除特发性血小板减少性紫癜，也无证据支持血友病、血管性血友病、过敏性紫癜等疾病的诊断。4某成年男性夜间突发右下腹疼痛、恶心等症状，面色苍白。体检时下肢强迫屈膝位，右下腹压痛、反跳痛。体温39，心率92次/分。急诊血常规检查WBC15109/L，LCR93%，MCR1%，SCR6%,RBC、Plt等诸项指标大致正常。(1)请根据该血象作出初步判断。(2)在
22、检验医师正式签发的检验报告单中，白细胞手工分类结果为：Seg: 86%，St:9%，L:5%。中性粒细胞内有中毒颗粒及空泡变性，还有中性晚幼粒细胞1%。该血象说明了什么？（1）如单纯分析血象，显示病人白细胞升高，中性粒细胞明显升高，提示病人体内可能有感染，但不排除其他原因引起的白细胞改变。但结合病人的症状和体征，怀疑其患了阑尾炎。（2）通过血涂片显微镜检验，病人血象显示中性粒细胞明显升高，且出现核左移及中毒性改变。更提示病人体内有化脓性感染，支持阑尾炎的诊断5一女性，半年前确诊为甲状腺机能亢进，一直口服他巴唑治疗。在最近一次体检时血常规结果为：RBC4.01012/L，Hb120g/L，Hct
23、0.36，MCV90fl，MCH30pg，MCHC333g/L，RDW14%，WBC3.2109/L，LCR42%，MCR13%，SCR45%。血涂片上红、白细胞大小、形态基本正常。（1）该血象是否异常？可能原因为？（2）若明确诊断，还需与哪些疾病鉴别？（3）是否有必要进行白细胞手工分类？预期结果如何？（4）如何处置？（1）该血象红细胞相关指标大致正常，白细胞计数降低，大细胞分布区（中性粒）细胞百分比下降，小细胞分布区（淋巴）细胞百分比升高。可能是由于长期服用“他巴唑”引起的中性粒细胞减少。（2）需排除病毒感染、再生障碍贫血等疾病粒细胞减少，则分类结果中性粒细胞百分比降低，但细胞形态应该正常。
24、（3）有必要进行白细胞手工分类，如果病人仅仅是因为药物性粒细胞减少。（4）应该建议临床停药，必要时给病人服用升白细胞药物。 6一16岁少年因“感冒、发烧”静脉点滴青霉素和病毒唑，3天后不见好转。白+分检查结果为：WBC6.2109/L，中性分叶核粒细胞52%，单核细胞4%，淋巴细胞44%。改用“菌必治”5天后症状无缓解，且出现咽部疼痛、乏力等症状，查体咽部发红、扁桃腺度肿大。（1）试分析病情变化（2）重新进行白+分检查结果为：WBC2.2109/L，中性分叶核粒细胞22%，单核细胞8%，嗜酸性粒细胞4%，淋巴细胞66%。血象较上次有何改变？原因可能是什么？（3）停用“菌必治”，采用支持疗法和“
25、利血生”治疗1周后复查，WBC4.1109/L，中性分叶核粒细胞42%，中性杆状核粒细胞6%，单核细胞8%，嗜酸性粒细胞4%，淋巴细胞40%，同时见中性晚幼粒细胞3个。该血象改变说明了什么？是否怀疑白血病，如何排除？（1）病人先是单纯“上呼吸道感染”，随着治疗用药，病人不但没有好转，而且出现了咽部及扁桃体感染。（2）应用“菌必治”治疗后，病人出现了白细胞降低，中性粒细胞减少，中性粒细胞绝对值已低于500109/L,符合 粒细胞缺乏症的标准。可能是药物所致。也可能是并发了其他引起中性粒细胞降低的病原体感染，或是病人本身的抵抗力明显下降。本病例没有提供相关信息。（3）血象改变表明，起初的白细胞降低
26、、中性粒细胞减少的确是药物所致，而经相应处置后血象有所回升。中性杆状核粒细胞增加和出现晚幼粒细胞是正常现象，只是一过性改变，一旦骨髓功能恢复，该现象变不再出现，不能认为是恶性病变。进行骨髓象检验即可排除。粒细胞减少症恢复期的骨髓象应“大致正常”，或有类白血病反应表现。体检肝、脾不肿大。7某女，26岁，“感冒”后发热，咽痛。T:38，双侧颌下及颈部淋巴结肿大，边缘清楚并能随触摸活动。手工血常规结果为：RBC4.01012/L，Hb120g/L； WBC13.2109/L，中性分叶核粒细胞15%，单核细胞3%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞81%，其中含型异型淋巴32%，型5%，型占3%。（1）试根据
27、血象与其他临床资料作出初步判断。（2）应排除哪些疾病？（1）该病人的血象表现为白细胞增加、异型淋巴细胞升高，体表淋巴结肿大但可移动，提示有病毒感染，型异型淋巴的出现，支持传染性单核细胞增多症的诊断。（2）由于有淋巴结肿大，白细胞升高及型异型淋巴，诊断时应注意与急性淋巴细胞白血病相鉴别，必要时可通过骨髓象分析给予排除。病人虽也有咽痛的症状，但血象改变可排除链球菌等其他病原体感染所致的咽岬炎及扁桃腺炎。（郑文芝、刘克芹）第三节 溶血性贫血的实验室检测【学习要求】1掌握溶血性贫血的分类、诊断步骤。2熟悉常见溶血性贫血的检测诊断项目。3了解少见溶血性贫血的分型及发病机制。【内容精要】一、溶血性贫血的分
28、类和实验室检查诊断概述溶血性贫血（hemolytic anemia, HA）是由于某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。正常人骨髓有强大的代偿功能，在强烈刺激下，骨髓造血功能可增加到正常的68倍，以至红细胞寿命缩短到1520天时，才表现出贫血。一般溶血性贫血的诊断较容易，但查找溶血的病因较为困难。目前生物化学、免疫学、分子生物学、遗传工程学等检测手段, 已应用到对溶血性贫血的病因诊断中。 （一）溶血性贫血的分类根据病因和发病机制对溶血性贫血进行如下分类： 1先天性溶血性贫血 多为遗传性红细胞内在缺陷，包括膜、酶、血红蛋白合成异常所致的溶血性贫血。2获得性溶血
29、性贫血 多为红细胞外在因素异常，包括免疫因素、药物因素、生物因素、物理因素等所致的溶血性贫血。主要溶血性贫血的病因分类见表2-2。 表2-2 主要溶血性贫血的病因分类 类型 疾病名称先天性膜缺陷 遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症酶缺陷 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症丙酮酸激酶缺陷症葡萄糖磷酸异构酶缺陷症嘧啶5核苷酸酶缺陷症血红蛋白病 珠蛋白生成障碍性贫血 镰状细胞贫血 不稳定血红蛋白病获得性 免疫因素 自身免疫性溶血性贫血 冷凝集素综合征阵发性冷性血红蛋白尿症 药物诱发的免疫性溶血性贫血新生儿同种免疫性溶血性贫血溶血性输血反应膜缺陷 阵发性睡眠性血红蛋白尿症物
30、理因素 微血管病性溶血性贫血 心源性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿症化学因素 砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒感染因素 溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染其 他 脾功能亢进 （二）溶血性贫血的检验诊断概述溶血性贫血的检验诊断可按如下三步进行：确定是否为溶血性贫血 临床表现随溶血部位及发作时间与程度不同，各有差异。先天性溶血性贫血发病相对较为平缓，幼年时即开始发病，长期反复发作。往往表现为贫血、黄疸、肝、脾肿大。后天获得性溶血性贫血起病急、临床经过凶险，往往表现为寒战、高热、腰背疼痛，排血红蛋白尿，严重者发生溶血-再障危象或因肾功能衰竭而死亡； 确定溶血的实验室检查有 血清总胆红素增加以非结
31、合胆红素为主 粪胆原、尿胆原增加 血清结合珠蛋白降低 血网织红细胞增加 骨髓红系代偿性增生。两类不同的溶血性贫血在实验室检查方面又有不同。后天获得性溶血性贫血 血浆游离血红蛋白增加（50mg/L） 含铁血黄素尿检查，主要用于PNH的辅助诊断 血红蛋白尿（尿潜血试验阳性） 高铁血红素白蛋白测定阳性。先天性溶血性贫血可见异常红细胞，如：球形红细胞、靶形红细胞、 椭圆红细胞、镰状红细胞等。多为慢性病程，溶血急性发作时以上检验项目均可出现阳性结果。2确定主要的溶血部位是血管内还是血管外 血管内溶血多为急性发作，以获得性溶血性贫血多见；血管外溶血为红细胞被单核-吞噬细胞系统清除增加，多为慢性经过，常伴脾
32、肿大。严重的溶血二者常同时存在。二者鉴别见表2-3。表2-3 血管内和血管外溶血的鉴别特 征血管内溶血血管外溶血病因红细胞主要破坏场所病程贫血、黄疸肝、脾大红细胞形态学改变红细胞脆性改变血红蛋白血症血红蛋白尿尿含铁血黄素骨髓再障危象LDH红细胞内缺陷，外因素获得性多见血管内急性多见常见少见少见变化小常100 mg /L常见慢性可见少见增高红细胞内缺陷，外因素遗传性多见单核-吞噬细胞系统常为慢性，急性加重常见常见常见多有改变轻度增高无或轻度一般阴性急性溶血加重时可见轻度增高3查找溶血原因，明确诊断 依据病史找线索，注意病人的年龄、种族、职业、病史、饮食、药物史、家族遗传史、婚姻史、生育史等。体检
33、中应注意贫血的程度、黄疸及肝脾的大小。病人血、尿和粪便常规检测，尤其是末梢血中红细胞形态改变更不能忽视。溶血性贫血的实验诊断过程中还要紧密结合本地区常见病、多发病，结合其临床资料有的放矢地选择筛选试验和确诊试验，不同类型溶血性贫血实验室检查，见表2-4。表2-4 不同类型溶血性贫血试验选择主要溶血部位疑及的溶血性贫血 疾病名称筛选/排除试验确诊试验血管外遗传性球性红细胞增多症遗传性椭圆性红细胞增多症遗传性口性红细胞增多症红细胞形态检查渗透脆性试验 酸化甘油溶血试验 自身溶血试验红细胞腺苷三磷酸活性Coombs试验高渗冷溶血试验 膜蛋白电泳分析膜脂质分析膜蛋白基因分析家系调查G6PD-CNSHA
34、（先天性非球形红细胞性溶血性贫血）丙酮酸激酶缺乏症高铁血红蛋白还原试验 G6PD荧光斑点试验硝基四氮唑蓝试验Heinz小体生成试验红细胞形态检查 PK荧光斑点试验红细胞G6PD活性测定基因分析PK活性定量测定中间代谢产物测定珠蛋白生成障碍性贫血血红蛋白病 红细胞形态检查红细胞包涵体试验异丙醇沉淀试验热变性试验Heinz小体生成试验红细胞镰变试验血红蛋白电泳珠蛋白肽链分析基因分析吸收光谱测定温抗体型自身免疫性溶贫 冷凝集素综合征药物致免疫性溶血性贫血（半抗原型、自身免疫型）新生儿同种免疫性溶血症迟发性溶血性输血反应红细胞形态检查 红细胞形态检查 Coombs试验红细胞形态检查Coombs试验红细
35、胞形态检查血型鉴定红细胞形态检查进一步的血型鉴定Coombs试验冷凝集素试验加药后IAGTCoombs试验（孕妇产前免疫性抗体检查）Coombs试验凝聚胺试验血管内PNHRous试验尿隐血试验蔗糖溶血试验Ham试验蛇毒溶血因子试验补体敏感性试验蚕豆病高铁血红蛋白还原试验 G6PD荧光斑点试验硝基四氮唑蓝试验Heinz小体生成试验红细胞G6PD活性测定基因分析阵发性冷性血红蛋白尿症Rous试验Coombs试验冷热溶血试验药物致免疫性溶血性贫血（奎尼丁型）急发性溶血性输血反应Coombs试验Coombs试验IAGT及加药后的IAGT血型鉴定交叉配血试验微血管病性溶血性贫血红细胞形态检查血小板计数止
36、血与血栓实验室检查及其它相关检查三、常见溶血性贫血的检测诊断（一）遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis, HS）是一种红细胞膜蛋白基因异常所致的遗传性溶血病，红细胞呈球形，变形性和柔韧性减低，大量滞留在脾索内，发生血管外溶血，表现为贫血、黄疸和脾肿大。 检验诊断项目1红细胞呈球形。 2红细胞渗透脆性试验：阳性，还可见于自身免疫性溶血性贫血（AIHA）所致继发性红细胞球形化，故仅作为筛选试验。3酸化甘油溶血试验：AGLT50明显缩短（25秒150秒）。对于诊断HS具有很高的灵敏度及特异性。4高渗冷溶血试验：溶血率明显增加。5.需与AIHA鉴别，后者无家族史，C
37、oombs试验阳性。6有条件者最好进行膜结构分析或基因诊断。 （二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。其红细胞对自身补体（C3）敏感性增高，易遭补体攻击，溶解而引起血管内溶血。临床表现为与睡眠有关的间歇溶血发作，以血红蛋白尿为主要特征，多为慢性血管内溶血。在PNH病人中约有20%与再生障碍性贫血（再障）相互转化，常称再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿（AA-PNH）综合征。 检验诊断项目1尿隐血试验、尿含铁血黄素试验（Rous test）：阳性。为重要的筛检指标。2蔗糖水溶血试验
38、：本试验敏感度高，特异性差，仅能作为PNH的过筛试验。3酸化血清溶血试验：又称Ham试验，该试验为本病的特异性确诊试验。4其他：蛇毒因子溶血试验敏感性比Ham试验强，特异性亦较强。最敏感、最特意的检查是通过流式细胞仪检测红细胞和粒细胞CD55、CD59表达的降低程度。（三）免疫性溶血性贫血（immune hemolytic anemia）是由抗体参与的溶血性贫血。这类免疫反应是由于红细胞抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG或IgM）作用下，或激活补体的参与，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；膜表面结合了抗体或补体的红细胞，也可在脾或肝脏内的单核-吞噬细胞的吞噬作用下而被破坏
39、。依据病因不同，可将免疫性溶贫分三类：自身免疫性溶血性贫血：由于抗体免疫调节功能紊乱，产生自身抗体，结合于红细胞表面，被单核-吞噬细胞清除破坏，抗人球蛋白试验阳性，如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征（冷凝集素试验阳性）、阵发性冷性血红蛋白尿症（冷热溶血试验阳性）； 同种免疫性溶血性贫血：针对患者红细胞的抗体是从他人转移给患者体内而发生的溶血，例如新生儿溶血和血型不合输血；药物免疫性溶血性贫血：药物或其代谢产物导致抗体参与的溶血病，包括自身免疫型、免疫复合型和半抗原细胞型。直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性，间接（IAT）阳性或阴性，加药的IAT均阳性。新生儿同种免疫溶血病：多由母婴血
40、型不合所致（ABO或Rh血型系统）。诊断程序：(1)先检查父、母及新生儿的血型。（2）Coombs试验，新生儿直接阳性；母亲间接阳性。（3）若由ABO血型不和引起，还需做不完全抗体效价滴定，抗A 1:64或抗B1:128即有诊断价值。（四）红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency）G6PD是红细胞糖代谢磷酸戊糖旁路中的一个关键酶。当G6PD缺乏时，NADPH生成减少，在摄入氧化药物或感染等氧化损伤加重时，血红蛋白氧化损伤的结果，导致高铁血红蛋白及包涵体形成，红细胞氧化损伤表现为膜脂质和膜蛋白巯基的氧化，红细胞膜的
41、流动性和变形性减弱，在脾脏内被扣留吞噬，引起血管外溶血。常因感染、进食蚕豆、服用氧化性药物诱发急性血管内溶血常用的筛选试验有：1高铁血红蛋白试验 还原率减低，本试验简单易行，但敏感性、特异性均较差。2G6PD荧光斑点试验 用于筛查G6PD缺乏的方法，具有较好的敏感性和特异性。3变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验阳性，本法特异性亦较差确诊试验为红细胞G6PD活性测定及酶活性定量测定。（五）血红蛋白病（hemoglobinopathy）是由于遗传基因缺陷使珠蛋白肽链（、）的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血。1异常血红蛋白
42、病珠蛋白肽链结构异常性疾病。珠蛋白肽链中单个氨基酸或多个氨基酸被替代、缺失、插入、肽链延长、肽链融合等。Hb电泳可发现异常血红蛋白区带，异丙醇沉淀试验、热变性试验和变性珠蛋白小体检测均呈阳性，但以上试验易出现假阳性，需做正常对照。 2珠蛋白生成障碍性贫血由于遗传的珠蛋白基因缺失，使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所致的贫血。珠蛋白链缺乏者称珠蛋白生成障碍性贫血，珠蛋白链缺乏者称珠蛋白生成障碍性贫血。临床分为轻型、中间型、重型，可见不同程度的慢性贫血伴黄疸、肝脾肿大。实验室检查可见红细胞大小不均，异形、靶形红细胞易见。（1）珠蛋白生成障碍性贫血 重型可见血红蛋白H病（4）、血红蛋白
43、 Barts病（4）又称胎儿水肿综合征。Hb电泳出现HbH及 HbBarts 带，红细胞包涵体试验含包涵体细胞增加，热不稳定试验和异丙醇试验均阳性。（2）珠蛋白生成障碍性贫血 HbA2（22）增高，HbF(22)增加。对血红蛋白病可做进一步的检查，如珠蛋白肽链一级结构分析，珠蛋白比率分析，基因探针及限制性内切酶图谱法，或多聚酶链反应（PCR）；特异性寡核苷酸杂交法等进行基因分析，可进一步作基因诊断，以查出基因突变的类型。 【练习题】【参考答案】一、名词解释1.溶血性贫血：各种原因导致红细胞寿命缩短（1520天）或破坏加速，超过了骨髓造血的代偿能力时而表现的一组贫血称为溶血性贫血。2.Rous试验：又称尿含铁血黄素试验，是利用普鲁氏蓝反应针对尿沉渣中的含铁血黄素及其细胞而进行的染色检查。慢性血管内溶血尤其是阵发性睡眠性血红蛋白尿病人该反应可查到阳性结果。二、简答1.为何AIHA病人溶血既可发生于血管内又可发生于血管外？答：自身免疫性溶血性贫血是一组免疫系统异常的溶血性贫血，有温抗体型、冷抗体型及药物型等多种类型。如红细胞上吸附有冷抗体，则可直接激活补体而发生血管内溶血；若为温抗体，则红细胞流经单核-巨噬细胞系统时，其吸附的抗体Fc端被识别而发生血管外溶血；即使红细胞未能被一次性破坏，但所发生的继发性球形化改变仍可使其再次流经脾脏时而被破坏掉。因此，AIHA既可发
