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1、死亡,临床死亡标志呼吸心搏停止特点可逆生物学死亡标志脑死亡特点不可逆临床死亡向生物学死亡发展,心肺脑复苏对象,呼吸骤停患者心跳骤停患者WHO：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停AHA：冠心病患者发病后1小时内心脏停搏，即为心源性猝死Cecil 内科学：任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停,70%-80%的呼吸心跳骤停发生在家里或工作场所,心肺脑复苏历史回顾,古老复苏法体温是维持人体生命重要因素：加温法（持续到19世纪）死亡相当于睡眠状态：唤醒法（持续到20世纪）溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法（18世纪）荷兰18世纪抢救方法（1774）加
2、温、清除吞入或吸入的水、刺激法、风箱吹气法英国19世纪急救法（1856）小心搬运病人、保暖、清理口腔和鼻腔、加温、易挥发物刺激法,心肺脑复苏历史回顾,现代CPCR应用阶段（60年代）广泛采用阶段（70年代）改良与完善阶段（70年代末-80年代初），胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏价格与效益评价阶段（近十年）,心肺复苏指征,呼吸骤停肺部疾病、气道阻塞、溺水、吸入烟雾、中毒、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死、电击伤及各种原因引起的昏迷 原发性呼吸停止后，心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应，大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供，此时，尚未出现循环停止的征象,心跳骤停意识突然丧失大动脉（主要是颈
3、动脉和股动脉）摸不到搏动呼吸停止（早期可出现无效的“叹息样”或“抽搐样”呼吸动作）心电图表现约85%为心室颤动、余为电-机械分离、心室停搏瞳孔固定，皮肤发绀,心跳骤停心电图分型,心室颤动 临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续不定形心室颤动波心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为正常或宽而畸形、振幅较低QRS波群，频率多在30次/分以下。心室停搏 心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达
4、到心室，且心室内起搏点不能发出冲动,心室颤动,室性心动过速,宽QRS波（140ms)，AV脱落证据，病史。,气道阻塞的常见病因,呼吸道阻塞系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺泡）的任何部发生阻塞或狭窄，阻碍气体交换，或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠气道阻塞另一常见原因为上呼吸道有异物存在外源性异物如经口误入的如鱼骨、豆果、金属类等内源性异物如牙齿、血液、脓液、呕吐物等。,其他气道阻塞的常见原因,急性炎症：喉炎、会厌炎、喉气管支气管炎特殊感染性肉芽肿：喉部或气管内结核、梅毒、真菌等可发生肉芽肿，继发感染，瘢痕
5、收缩使管腔狭窄肿瘤外伤与创伤各种咽喉疾病引起的声带瘫痪,心肺复苏三阶段,期：基础生命支持（BLS）C、循环支持：（Circulation support）胸外心脏按压、开胸心脏按 A、气道控制（Airway control）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分 泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开B、呼吸支持：（Breathing support）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用期：高级生命支持（ALS）D、药物与液体（drug and fluid）E、心电监测（Electrocardingraphy）F、除颤（Fibrllation treatment）期：长程生命
6、支持(PLS)G、估计可救治性（Gouging）H、意识的恢复（Human mentation）I、加强监护（Intensive care）,BLS、ALS研究内容,BLS 的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤 ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能,基础生命支持,C:Circulation 建立人工循环胸前区拳击、胸外心脏按压、电除颤A:Airway 保持气道通畅清除气道异物、污物等，手法开放气道解除梗阻
7、，气管插管、气管切开、Hemlich手法 B:Breathing 人工呼吸口对口、口对鼻、口对气管插管口、气囊活瓣通气装置、呼吸机机械通气 胸前区拳击、胸外心脏按压、电除颤,Pro-A：判定与呼救,判断阶段极其关键,判断有无反应、呼吸和循环。考验急救人员的反应能力，要求非常迅速 如患者无反应，启动EMS系统，如有2人1人实施CPR，1人迅速求救只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的BLS（纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压）,判断患者反应,判定事发地点是否易于就地抢救急救人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“喂，您怎么拉”或直呼其名如患者有头颈部
8、创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫,判断呼吸,确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸维持气道开放位置，抢救者将耳贴近患者口鼻看：面部侧向患者胸部，眼睛观察胸部有无起伏觉：面部感觉患者呼吸道有无气体排出听：耳听患者呼吸道有无气流通过的声音判断时间不超过10秒,判断心跳,1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉评价时间不要超过10秒,如不能肯定是否有循环立即开
9、始胸外按压,启动EMS系统,拨打当地急救电话启动EMS系统，告知：患者所处位置（街道或路名、办公室、房室号）患者所在地电话号码，患者一般情况发生什么事件，心脏病发作或交通事故等所需急救的人数已给予何种措施（“正在行CPR”，“正使用AED”）其它任何被询问的信息，确保急救人员无任何疑问最好在急诊医生对现场提出指导后，再挂断电话,临床判定不尽如意,1992年后，一些研究对检查脉搏提出置疑，尤其非专业人员使用这一方法问题更多对时间就是生命的CPR来说检查脉搏时间太长特异性不高：100例心跳骤停患者中，有10人被误认为有脉而失去胸外按压或除颤的机会,C：人工循环支持,胸前区拳击,用力拳击胸前区可产生
10、2025J电流，2025cm高度垂直向胸骨中下1/3交界处捶击仅使用12次反复捶击有损心肌,胸外心脏按压,胸外按压是在胸骨下/按压，通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，使血液流向肺脏，并辅以适当的呼吸，可为脑和其它重要器官提供充足的氧气动物和人体研究表明，CPR时，按压频率80次min时血流最理想，新指南中规定按压频率为100次min以上。单人复苏时，按压间隙要行人工通气，按压100次min以上或不通气按压200次,按压/通气比,既往教科书：单人按压/通气为152；双人按压/通气为51研究显示：心跳骤停期间，冠脉压随按压时间延长而逐渐增高，30次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠脉压要
11、高，在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平基于这些原因新指南规定，气道建立前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气都要求为302气管插管以后，按压与通气可能不同步，实际CPR中，按压频率可能达不到100次/min，这要求平时采取措施加强训练，尽量达到100次/min以上的按压要求,心脏按压技术患者体位和抢救者位置,患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位,心脏按压技术按压要领,按压部
12、位：正确的按压部位是胸骨中、下 1/3定位方法：抢救者食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处，即胸骨下切迹,然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方,心脏按压技术按压要领,将手掌根贴在胸骨下部（胸骨下切迹上两横指），另一手掌叠放在这一只手手背上手指翘起脱离胸壁，也可用两手手指交叉抬手指抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压的方向与胸骨垂直,心脏按压技术按压要领,正常形体患者按压幅度为至少5 cm最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双
13、手不要离开胸壁按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压,心脏按压技术不得要领,心脏按压技术原理,研究表明，胸外按压时，血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制（直接对心脏的按压）短时间CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势心跳骤停期间，标准而有效的胸外按压可产生峰值达6080mmHg的动脉压力，但舒张压力较低，颈动脉平均压可超过40mmHg，胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4，随着CPR时间延长进一步减低,儿童胸外心脏按压,按压部位与按压频率与成人相同，但按压深度为 1/3(约4-5cm)，
14、动作要平稳，不可用力过猛。如闭胸心脏的对象是婴儿，其操作与成人及儿童有一定区别。婴儿的按压部位在胸骨上两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指，抢救者用中指和无名指按压，按压深度为 4cm，按压频率100次/分以上，不可用力过猛,“自我”心肺复苏,启动自主的CPR是可能的咳嗽CPR临床要求：监护患者，心跳骤停在目击下发生，患者意识丧失之前要能用力咳嗽，这一情况只有心跳骤停前的1015秒可行临床机理：咳嗽可使患者胸内压升高，产生100mmHg的中心主动脉压，使血液向脑部继续流动，以便维持清醒的意识，可维持意识清醒达93秒之久,A保持呼吸道通畅,开放气道,患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可
15、能把咽喉部阻塞，舌是造成呼吸道阻塞最常见原因，因为舌附在下颌上，把下颏向上抬，即舌离开咽喉部，可使气道打开如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道，清除患者口中异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物清除固体异物方法：一手按压开下颌，另手食指抠出异物。,开放气道仰头抬颏法,把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌开放气道有助于患者自主呼吸，便于CPR时口对口呼吸。如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道,仰头开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口
16、唇分开托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全,开放气道托颌法,开放气道Hemlich手法,当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞如为气道异物梗阻（FBAO），可采用Hemlich手法（腹部冲击法）予以排除,Hemlich手法（腹部冲击法）,使膈肌抬高，气道压力骤然升高，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来立位或坐位有意识的患者：急救者站
17、在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击合并症：腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂等。不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘，否则增加并发症发生,自行Hemlich手法,自身发生完全性FBAO时，患者可一手握拳，用拳头拇指侧抵住腹部剑突下脐上腹中线部位，另一只手抓紧拳头，用力快速将拳头向上、向内冲击膈肌如果不成功，患者应快速将上腹部抵压在一块坚硬的平面上，如椅背、桌缘、走廊栏杆，然后用力冲击腹部，直到把气道内异物清除为止,孕妇或肥胖者Hemlich手法,有意识妊娠终末期孕妇或过度肥胖者采用胸部冲击法方法：站在患
18、者身后，把上肢放在患者腋下，将胸部环绕起来。一只拳的拇指则放在胸骨中线，应注意避开剑突和肋骨下缘，另一只手抓住拳头，向后冲击，把异物冲击出来如患者失去意识：启动EMS系统,无意识FBAO患者急救,FBAO患者发生意识丧失，单人非专业急救人员应启动EMS系统（或让别的目击者去启动EMS），开始CPR急救人员应继续进行CPR，严格按照按压/通气率进行事实上，胸外心脏按压有助于无反应患者解除FBAO最近，人尸体研究表明，胸外按压时气道峰压与腹部冲击产生的气道峰压相等，甚至超过胸部冲击法专业急救人员还可采取：手指法清除异物（一手食指在另只手下面探入患者咽部，直达舌根，用食指把噎住的异物钩出来）、Kel
19、ly钳或Magilla镊直视下取异物、环甲膜切开术等,B：人工呼吸,人工呼吸口对口人工呼吸,简易的通气方法，呼出气体中氧气足以满足患者需求人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气持续2秒以上，确保患者胸廓起伏口对口呼吸常导致胃胀气，可并发胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生,抢救者深吸一口气，张开口以封闭患者的嘴周围（婴幼儿可连同鼻一块包住，不能漏气）；用力向病人口内吹气，直至胸部上抬,问 题,口对口通气作用原理？口对口通气在急救中能否普及？口对口通气真
20、的有效吗？,口对口通气作用原理,空气中氧含量为21%，正常人经过气体交换肺脏吸收20%的氧气，其余80%的氧气按原样排出，呼出气中氧含量约为16%-18%如患者的肺正常，只要吹气时潮气量较正常大(正常的12倍，大于800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上,口对口通气情况调查,大多数院前急救人员不愿对陌生人作 口对口人工通气 Ornato JP et al 199045%医生和80%护士不愿对陌生人作 口对口通气 Brenner BE et al 199385%其他人员不愿对陌生人作口对口 通气 Locke CJ et al 1995,CPR前6-1
21、2分钟内，口对口通气未必需要,ICCM:Tang W et al:Am J Respir Crit Care Med,1994 Noc M et al:Chest,1995Johns Hopkins:Chandra NC et al:Circulation，1994,U of Arizona:Berg RA et al:Circulation,1993 Berg RA ea al:Ann Emerg Med,1995,研究认为，在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分通气量、PaCO2和PO2而勿须正压通气；此外，胸外按压时的心排出量只有正常的25%，维持通气灌流比例所需
22、的通气量也下降,新指南,在心肺复苏过程中假如你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压现有资料证明，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多,新指南,如果你愿意做口对口通气，其胸外按压与通气的比例为302，胸外心脏按压的频率为100次/分以上,人工呼吸口对鼻人工呼吸,对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸，如牙关紧闭不能开口、口唇创伤、口对口呼吸难以实施救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸口对鼻呼吸时，将一只手置于患者前额后推，另一只手抬下颏，使口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子，深吹气后口离开鼻子，让呼气自动排出必要时，间断使患者口开放，或用拇指
23、分开口唇，这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要,人工呼吸口对气管套管呼吸,气管切开的患者需人工通气时可采用口对套管呼吸，对套管主动吹气，被动呼气，易于操作如果气管套梗阻，解除梗阻有困难时，要更换新套管。如放置套管出现困难，应立即从皮肤孔道处人工通气，气管套管的套囊可防止通气时漏气，如果发生漏气，用手或面罩把口鼻紧紧封严即可,人工呼吸口对通气防护装置呼吸,在医院，如有条件推荐使用有防护装置的通气，以防疾病相互传播口对面罩呼吸：用透明有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入患者肺内，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧气用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果好,人工呼吸球囊
24、面罩装置,使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000 ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好成人球囊面罩通气特点：（1）有入口阀门，允许最大氧气流量30 L/min；（2）有氧气存贮器，能保证提供高浓度氧气；（3）具有非再呼吸出口阀门如果仅单人提供呼吸支持，使患者头后仰或下填毛巾或枕头，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分双人球囊-面罩通气效果更好，如还有第三人，可通气时压住环状软骨，防止气体充入胃内,人工呼吸气管内插管,可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行插管前应先检查气囊有无破裂
25、漏气管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的,D：电除颤,为什么电除颤归于BLS,大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动除颤时间的早晚是决定能否存活的关键每延迟电除颤一分钟，其死亡率增加7%10%在社区，早期除颤指EMS接到求救5min内完成电除颤在医院和其它医疗机构中，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤（类），对大多数患者，应在心跳骤停后的（31）分钟内给予除颤为达到这一目标，必须培训B
26、LS的急救人员，一些关键场合装备除颤器，要定期重复训练除颤器应用,非同步直流电除颤,对一个室颤患者来说，能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到首次电除颤治疗的时间除时间因素外，还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用,早期除颤的理由,心跳骤停的最常见类型为室颤治疗室颤的最有效手段是电除颤除颤的时机转瞬即逝室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离,除颤时间与抢救成功率,时间（分）成功率（%）院前急救人员 12 4 消防队员 9
27、 6 警察 6 58 赌场人员 3 74,除颤时间与成功率,Time is life,时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！,除颤能量,关于电除颤的理想能量仍无定论，但有一点是确定的，能量越小对心肌的损害也越小，据报道，复苏后心功能不全与电除颤能量有直接关系。如能量超过400焦耳，病人就可能发生轻微心肌坏死，目前临床上掌握在200-400焦耳之间,除颤三步曲,我准备好了。大家都准备好了吗？我除颤了！,自动体外除颤器Automatic External Defibrillator,AED,自动分析心律 双功能电极片 声音与图形提示 自动除颤,AED操作程序,第一步 接通电源 第二步 安放电极
28、第三步 分析心律 第四步 电击除颤 第一次电击后，先不要重新开始CPR，AED会手动或自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，AED仪会发出提示并自动充电，后进行第二次甚至第三次除颤。以3次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。完成1组3次的除颤后，仪器会自动停止1分钟，以便再进行CPR。因此，3次除颤后，应检查患者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸,患者右上胸壁(锁骨下方)左乳头外侧，上缘距腋窝7 cm左右,双相波除颤器,除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系。目
29、前 AED包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反,双相波除颤器,双相波除颤器,单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向1996年美国FDA批准了第1台双相波AEDs，除颤能量固定在150J，研究者发现，首次双相波电除颤时150J的能达到与200J的单相波相同的除颤成功率，而前者造成ST段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定,除颤效果评价,近来的研究表明，电击后5秒心电显示心搏停或无电活动均可视为电除颤成功这一
30、时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测,AED今后发展方向,安全、有效体积小、重量小 价格便宜自动记录操作简便，易于掌握售后服务好,盲目除颤,在无心电监护或心电图诊断的情况下，实施的除颤称为盲目除颤目前盲目除颤的必要性已不大现用除颤器的手握式电极带有“quick-look”监护设备，并且被广泛应用，AEDs可依靠计算机程序来鉴别室颤,“隐性”室颤,一些导联有粗大的室颤波形，而与其相对导联则仅有极微细的颤动，可能会出现一条直线，类似于心脏停搏，在2个导联上检查心律有助于鉴别这种现象“阴性”心脏停搏，由于技术错误出现心搏呈现直线（如无电源、未接
31、导联、参数设置错误、导联选择不正确）,高级生命支持Advanced Life Surport,ALS目的,BLS 主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸,供氧与气道管理,心跳骤停或CPR时，低心排血量、外周氧释放障碍及大的动静脉血氧差均导致组织缺氧。其它因素还包括，通气异常致肺内分流和呼吸系统疾病；组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒基于上述原因，BLS和ALS时推荐吸入纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大氧的输送（心排血量血氧浓度），短时内吸入纯氧治疗有益无害，而只有长
32、时间吸高浓度氧才会产生氧中毒,通气支持技术,气管插管,气管插管指征：复苏人员用无创措施无法保证昏迷患者通气；患者缺乏保护性反射（如作呕反射、呛咳反射消失）EMS系统中因操作机会少，气管插管的失败率高达50%插管操作时，人工呼吸支持停止时间应少于30s。如果插管时间超过1min，必须调节通气及氧浓度。如果患者有循环，连续监测脉搏氧饱和度和心电图有第3位急救人员时，应在插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸入肺内，确保气管插管在气管开口处，并用拇指与食指从右至左固定环状软骨，压力不能过大，否则会梗阻气道或影响气管插管,气管插管,插管时应准备各种型号的气管插管，成人男女气管插管内径平均为8 mm
33、同时准备一个探条，放入气管导管腔内，使导管有一定的硬度，使操作时导管更易控制，其远端还不能超出导管的远端开口由于喉镜常常不能很好暴露声门，在气管插管时经常遇到困难。需通过伸曲颈部和抬头寻找暴露声门的最佳位置，一旦看见声门，应迅速将气管导管置入，在成人深度从牙齿到声门，一般在1923 cm气囊充气恰好封闭气道（通常为10 ml）插管后立即通过在上腹部、腋中线、胸前线、胸左右侧听诊以确定导管的位置,气管插管,口咽道或牙垫防止患者咬破或阻塞导管CXR以确定导管是否在气管隆突的上方应备用于紧急复苏时的便携及固定的吸引器,通气支持,口面罩通气球囊面罩通气阻塞食管通气管通气机械通气,阻塞食管通气管（EOA
34、),阻塞食管通气法具有操作简单，迅速(仅需5秒钟，而气管插管需 30秒钟)；成功率高(达90%，气管插管为50%)；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允许行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减少胃充气,阻塞食管通气管（EOA),优点：操作简单，迅速（5秒，气管插管30分钟）成功率高（90%，气管插管50%）在声带看不见或呕吐时仍可操作 有颈椎损伤时依然可用禁忌症：食道疾病、清醒病人、儿童、身高 120cm之成人,EOA与气管插管合并症,EOA 气管插管 食道裂伤
35、气道损伤 食管或胃破裂 气道破裂 上呼吸道前移 插入右支气管 误入气道 误入食管 操作延迟 操作延迟,机械通气,机械通气适应症呼吸机类型选择参数调节气道管理机械通气并发症,循环支持技术,胸外支持技术,胸外心脏按压胸外心脏按压辅助方法开胸心脏按压,胸外心脏按压辅助方法,由于胸泵理论的提出，很多研究者做了很多有关增加胸腔压力的试验，以增加心排血量，改善冠状动脉和脑的血液供应。许多新的技术改善血液灌流。临床上研究比较多的有充气背心和充气腹带在 CPR时的应用，以及间歇腹部按压和抗休克裤等,胸外按压辅助方法评价,在胸泵原理基础上产生许多方法虽改善颈总动脉血流，但并不改善脑血流长时间胸外按压与通气可导致
36、动脉塌陷操作复杂,不利于普及实施目前尚未证明其能改善预后在复苏时不提倡广泛使用,仍处于实验阶段,胸外心脏按压辅助措施,腹带同步按压与通气间歇腹部按压主动加压减压CPR同步胸腹按压抗休克库同步胸腹按压与通气高频心脏按压气带胸外按压与同步通气气带胸外按压与同步通气加腹带,间歇腹部按压（IACCPR）,IAC-CPR是指在心脏按压的放松阶段由另外一名急救人员按压患者腹部腹部的按压部位在腹部中线、剑突与脐部中点腹部按压的力量应足以在腹主动脉和腔静脉产生100mmHg的压力，即能使主动脉产生相当于正常心跳时的明显搏动,间歇腹部按压（IACCPR）,两项随机临床试验表明，医院内救治心跳骤停时使用IAC-C
37、PR可明显改善复苏效果一项试验证实，可明显改善患者的自主循环（ROSC）、24小时存活率和出院率另一项研究显示，虽然所有初始心律为心电静止和无脉性电活动的患者均未能康复出院，但进行IAC-CPR的患者ROSC和24小时存活率均有所改善理论基础：“腹泵”促进血流动力学的理论；腹部正压可减少肠胀气,间歇腹部按压（IACCPR）,随机临床研究证明，院内复苏中IAC-CPR的效果优于标准CPR，但在院外复苏中未显示出明显的优越性IAC-CPR不会比标准CPR引起更多的复苏损伤。基于院内IAC-CPR对血流动力学的积极影响、较好的安全性和令人鼓舞的院内应用结果，建议在院内复苏中将该措施作为标准CPR的一
38、种替代方法，但应有足够的人员接受这一操作的训练对于主动脉瘤患者、孕妇以及近期腹部手术的患者，进行IAC-CPR的安全性和有效性尚缺乏研究,高频（快速按压）CPR,有建议将高频（按压频率100次/min）人工CPR作为一种改进的复苏方法部分实验研究结果提示，快速按压与标准CPR相比，可增加心输出量，提高主动脉和心肌灌注压，增加冠脉血流和24小时存活率有限的临床研究结果显示，人工快速按压可改善血流动力学状况，而机械快速按压则不能高频按压仍需进一步研究,主动加压-减压CPR（ACD-CPR）,CPR减压阶段，降低胸内压力以增加静脉回流，从而为下一次按压做好准备（“充满泵”）ACD-CPR是由一“手抓
39、”装置进行操作，在按压放松时，由一吸力盘主动提起胸壁早期的实验室和临床资料表明，进行ACD-CPR时，其血流动力学参数如动脉压和重要脏器的灌流情况均优于标准CPR其中最有前景的结果来自法国巴黎，使用ACD-CPR后，患者存活率由2%（7/377）升高到5%（17/373）,机械CPR,按压胸骨机械装置，可减少复苏人员疲劳，延长复苏时间，仅限于成人使用缺点：胸骨骨折、价格昂贵、体积重量的限制而难以搬动、活塞脱位等、通气和按压不充分、按压器重量限制减压时胸部回弹和静脉回流、中断胸外按压机械复苏器能否比标准CPR更好地改善血流动力学指标和存活率，尚缺乏一致性报道,建立CPR辅助方法标准,无需辅助设备
40、足够简单知识保留时间长不宜使操作人员疲劳，最多两个人即可进行，且对抢救者和患者都安全临床效果显著，能够改善脑和冠脉血流，改善神经系统预后思路：标准CPR+辅助方法,开胸心肺复苏条件,由经过训练，有一定技能经验和设备的医生进行开胸CPR是安全的，且血流动力学较胸外CPR为佳。但不作为急诊常规复苏方法下列情况不适合：心跳骤停超过20分钟又未进行CPR时，慢性呼吸系统疾病，癌症晚期，尿毒症,开胸心脏按压适应证,胸部穿透伤引起的心跳骤停胸部严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿心脏贯通伤，挤压伤，心胸外科术后当时胸廓已经打开（在手术室）穿透性腹部损伤，病情恶化发生心跳骤停体温过低
41、，肺栓塞或心包填塞不作为复苏后期的最后补救措施,CPR方法的选择,发病时患者状况胸廓形态是否有穿透性胸腹伤心脏的位置最好在动态监测下进行,以选择最佳方法,D：药物复苏,复苏药物之一：肾上腺素,心三联新三联现在用药 心内注射 静脉给药 气管树给药,肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用受体兴奋产生外周血管收缩，升高主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注；受体兴奋可以提高心率，加强心肌收缩力。其中对受体的兴奋作用则是心脏复跳的关键机制仅少量证据表明其可对患者产生有益的影响作用,肾上腺素能受体,受体 组织 反应 1 心脏、平滑肌（胃肠道）收缩力 2 血管平滑肌 收缩
42、力 1 心脏 收缩力 2 平滑肌（血管、支气管）舒 张,肾上腺素应用剂量标准剂量,标准剂量：1mg静脉注射：每3-5min给药1mg气管内给药：静脉剂量的22.5倍1mg并非根据患者体重计算得到，已往外科手术时常用1mg肾上腺素进行心内注射，并观察到1-3mg肾上腺素即可有效地起搏骤停的心脏 20世纪70年代，专家们认为静脉推注1mg肾上腺素与心内注射1mg肾上腺素产生相同作用,肾上腺素应用剂量大剂量,大剂量：0.070.2mg/kg20世纪80年代，动物实验得出肾上腺素量效关系曲线。经计算，该药发挥最佳效应的范围为0.045-0.20mg/kg，从这些研究中可以得出较大剂量肾上腺素能够改善血
43、流动力学，提高复苏成功率（尤其对心脏停搏时间较长患者）,复苏药物之二：血管加压素,非肾上腺素能样的周围血管收缩药刺激平滑肌V1受体使平滑肌收缩产生一系列生理效应 作为肾上腺素备选药物，可用来治疗伴有顽固性休克的室颤患者，也可能对心跳停搏和电机械分离有效但目前尚缺乏足够的资料来建议广泛使用血管加压素用肾上腺素后仍未恢复心率者，用该药可能有效，但无足够资料来评价血管加压素对这类患者有效性和安全性治疗剂量为40IU，单次静脉推注,血管加压素,受体 组织 反应 V1a 心、血管平滑肌 加压作用 V1b 肾上腺-垂体 加压作用 V2 肾、肾小管细胞 抗利尿作用,临床研究,初步研究表明，血管加压素可能使院
44、外室颤患者恢复自主循环可能性增加。而对标准ALS反应差的心跳骤停患者，血管加压素有时可升高血压和恢复自主心律大约40分钟ALS不成功的患者，10人中有4 人对血管加压素有较好反应，冠脉灌注压平均增高28mmHg一项小型院外室颤临床调查中（n=10），应用血管加压素（40u 静脉推注）复苏成功，生存24小时的患者人数明显多于使用肾上腺素者（1mg IV），但二者出院后院外存活率无显著差异,临床研究,动物实验、临床试验和体外实验均表明，如心脏停搏时间较长，血管加压素治疗效果较好，因为酸中毒时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响目前，一项大型评价血管加压素和肾上腺素疗效的随机、对照调查研
45、究正在欧洲进行，研究对象为院外的心脏病人,复苏药物之三：去甲肾上腺素,一种血管收缩药和正性肌力药，但常会造成肾血管和肠系膜血管收缩严重低血压（收缩压70mmHg）和周围血管低阻力是其应用的适应症，其应用的相对适应症是低血容量注意该药可以造成心肌需氧量增加，所以对于缺血性心脏病患者应谨慎应用。去甲肾上腺素渗漏可以造成缺血性坏死和浅表组织的脱落,临床用法,用法：去甲肾上腺素4mg或重酒石酸去甲肾上腺素8mg加入250ml含盐或不含盐平衡液中，去甲肾上腺素起始剂量为0.5-1.0ug/min，逐渐调节至有效剂量，顽固性休克患者需要去甲肾上腺素量为8-30ug/min给药时不能在同一输液管道内给予碱性
46、液体，后者可以使药物失活,复苏药物之四：多巴胺,复苏过程中，心动过缓和恢复自主循环后造成的低血压状态时，选用多巴胺如灌注好转，但低血压持续存在，可用正性肌力药（如多巴酚丁胺）或血管收缩药（如去甲肾上腺素）不能与碳酸氢钠在同一输液器和混合推荐剂量：5-20ug/kg/miin,复苏药物之五：胺碘酮,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物,胺碘酮,胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又可阻滞受体和受体，心肺复苏时适应证：患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和
47、使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮,胺碘酮,剂量：初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量，首剂后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,复苏药物之六：阿托品,副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导。在复苏中
48、主要用于心脏停搏和电机械分离剂量：1.0mg经静脉注射，5min后可重复同等剂量可使室上起搏点异常兴奋，心率加速，使心肌耗氧量增加，梗死范围扩大，甚至可发生室速或室颤。故自主心跳一旦恢复且心率较快时一定要慎用,复苏药物之七：碳酸氢钠,心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒,碳酸氢钠,长期以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒但现在观点认为，很少有研究表明缓冲碱治疗可以改善预后；在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应
49、，原因如下：,早期不使用碳酸氢钠原因,产生细胞外碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织缺氧电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压碳酸氢钠本身可直接抑制心脏，降低儿茶酚胺的活性碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳,应用碳酸氢钠适应证,心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒伴有严重的高钾血症有效通气及胸外心脏按压10min后pH值仍7.2三环类或苯巴比妥类药物过量 心跳停搏时间较长的患者，应用碳酸氢盐治疗可能有益,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施,迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳
50、能够经弥散至肺并呼出在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压抢救10min后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠,复苏药物之八：硫酸镁,适应证：尖端扭转室速或有低镁血症的心跳骤停；难治性室颤；洋地黄中毒或三环类抗抑郁药物过量所致的致命性心律失常用法：心跳骤停、难治性室颤和室速：硫酸镁12g（10%或25%）稀释于5%葡萄糖10ml，IV尖端扭转型室速：负荷剂量硫酸镁12g（10%或25%）稀释于5%葡萄糖50100ml，缓慢静脉注射（560min），12g/h静脉泵入维持直至成功,多形性室速（Torsade de pointes）,60岁，M，冠心病 多形性宽大QRS波
