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1、严重创伤的紧急救治,青岛市海慈医疗集团赵德民,1、创伤的概念及诊断标准,综述：严重创伤是指高能量作用于人体的结果。近年来呈上升趋势，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）是40岁以下组第一杀手。严重多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。,复合伤的概念,定义：创伤复合伤（combined injury）是指在不同致伤因素作用下同时或相继出现的机体损伤，对伤情的要求与多发伤相同。如：电击坠落伤、撞击烫伤等,多发伤的诊断标准,1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折、脑干损伤、广泛轴索损伤者。（易出现颅内高压
2、脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,4、胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）ARDS.,5、腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环
3、障碍心博停止。）6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。7、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）,8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克，肾功能衰竭。）凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。,2、现代创伤的特点,伤因复杂,伤情重，范围广,休克多，变化快,难处理，易漏诊,致残率、死亡率高,伤情重 范围广（
4、一）,可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧血症。,伤因复杂（二）,直接损伤：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间接损伤：挤压伤，坠落伤（传导），砸伤（对冲）。,休克多 变化快（三）,休克约占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,难处理 易漏诊（四）,伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能
5、准确表达。急诊医师水平？早期表现不充分，以后才逐渐表现出来，（如颅内血肿、血气胸及腹腔内脏损伤）误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。,致残率高 死亡率高（五）,死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤（脑干）、多因窒息,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、SEPSIS、ARDS、SEPTIC SHOCK、MODS等并发症而致残或死亡。,3、早诊断、早处理,虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，
6、一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以早期初步明确诊断的。处理上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面检查，动态观察，诊治并重”。,（1）突出重点,就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。,属于紧急处理的：,解除窒息、疏通气道制止大出血解除心包填塞封闭开放性气胸和引流张力性气胸解除过高的颅内压；,在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：,1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤 2）疑有心脏创伤并心包填塞 3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,属于优先处理的：,
7、腹部脏器伤上有止血带的血管伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；合并休克的多发伤伤员。,现场判定伤情的四个指标：,脉搏120次/分或30次/分或10次/分；意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。血压80mmHg；,最简单测试收缩血压的方法：,能触及颈A者,能触及股A者,能触及挠A者,血压为60mmHg,血压为70mmHg,血压为80mmHg,（2）全面检查,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。,十个注意,1、颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；2、昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤
8、；3、下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；4、左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞；5、严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；,6.骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意 有无泌尿系、肛门直肠损伤；7.股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；8.下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤；9.四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；10.间隙综合征和挤压综合征。,（3）动态观察,就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。因从受伤到急诊时间短，伤情表现不充分，特别是不能用原发伤解释伤情时。,（4）救诊治并重,改变平时诊疗关系，由诊断治疗，变为抢救诊断治疗。详细的诊断和针对性治疗必须是抢救工作获得一定成效后
9、再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。,做特殊检查的必备条件,危及生命的伤情暂时得到控制，生命体征相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。,伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的“黄金时间”。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。,重点观察和检查：,（1）颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。,格拉斯哥（GCS）昏迷计
10、分法,是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种计分方法，已为世界许多国家所采用。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为特重度。,GCS昏迷计分标准,项目 计分睁眼反应式自动随意睁眼 4遵嘱完成睁眼 3疼痛刺激睁眼 2根本不能睁眼 1言语反应回答正确 5回答不切题 4说出单个字 3只发声音 2不能发音 1 运动反应可遵嘱运动肢体 6对疼痛有目的运动（不准确）5疼痛躲避回缩肢体 4疼痛屈曲反应（去皮层状态）3疼痛过伸反应（去脑强直状态）2疼痛刺激
11、无反应 1,重点观察检查胸部（2）胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。,重点观察和检查,（3）腹部：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。,重点观察和检查,（4）四肢创伤长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能障碍、骨擦音、畸形等典型体征。大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽
12、乌黑。,4、特殊检查X线检查：,对颅脑骨折、血气胸、心包填塞、气腹等诊断有帮助。,特殊检查B超,对诊断胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有意义。,特殊检查CT、MRI,对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等的判定有帮助,特殊检查血管造影,对明确腹内实质性脏器伤有诊断价值,5、容易漏诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞。,
13、6、救治:急救,抓住致命性的损伤，争分夺秒予以理。1）影响救治成功的因素有：受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低；多个脏器或系统同时受累者。,抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。心脏停跳的时间越长，效果越差。,标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少.停止2min，标准的CPR后，脑血流量占正常者的50%，3min为17%21%，6min仅7%，9min为O。而脑灌注压=MAP-颅内压，如颅内压增高结果使脑灌注。当脑血流量至5
14、0%时，即可昏迷，降至20%时，仅能维持脑活性的细胞占10%20%，所以心博停止后脑复苏的临界时限为35min，超过5min的，都可造成不可逆脑损伤,2）建立和保证三个通道畅通,A.气道 建立和保持通畅的气道如果SaO2不升,则伴有下列情况应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,气管置管常见的问题：,置管太晚，拔管太早，选管大小失当，置管动作粗糙，误入食道，固定不牢，深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。,B.尿道（导尿）,可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功能。了解
15、抗休克的效果，,C.输液通道,是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。外周静脉穿刺：方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。骨髓置管：尚不普及。对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。,6、救治治疗：,围绕两个重点,抓好三个环节,坚持一个中心,A.一个中心：,以抗休克为中心。创伤性休克早期致死的主要原因之一。因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为
16、35%，严重四肢伤为35%，严重多发伤为50%70%。,失血性休克液体复苏策略(一),最新研究：对失血性休克的伤员出血未控制前快速补液，可迅速提升血压，出血更加凶猛，死亡率更高。液体复苏策略：出血未被：缓慢延迟补液，血压目标值：收缩压90mmHg为宜。可维持重要器官的血液灌流。出血已控制：快速正压补液，Hb3080/L,关于Sepsis的发生和干预,巴塞罗那宣言Sepsis不同阶段死亡率比较Sepsis定义Sepsis发生发展机制血必净全程干预失控的炎症反应显著降低死亡危险血必净推荐实用剂量,拯救Sepsis运动巴塞罗那宣言,“Calling critical care providers,g
17、overnments,health agencies and lay people to join the fight against sepsis.The aim of the campaign was to reduce the sepsis mortality rate by 25%within 5 years”“呼吁全球医务专业人员和他们的医学专业组织、政府、卫生机构甚至公众对该行动的支持，作为SSC第一阶段，力图在10年内将SEPSIS的病死率减少25%”,Slade E,Tamber PS,Vincent JL.The surviving sepsis campaign:raisi
18、ng awareness to reduce mortality.Critical Care,2003,7:1-2.,Sepsis各阶段的死亡率,1.Rangel-Frausto M et al:JAMA 273:117-123,19952.Cheng B,Xie G,Yao SL,et al:Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China.Crit Care Med 2007；35:2538-46,1,机体受到刺激后产生一系列全身性炎症
19、反应,脓毒症即感染所导致的破坏性的SIRS（全身炎症反应综合征）同时伴有某些器官损害的表现（证实有细菌存在或高度可疑的感染灶）,脓毒症（Sepsis）定义,2001年华盛顿国际脓毒症定义会议,Sepsis发生发展的机制,SEPSIS Inf.+SIRS,感染、创伤,SEPSIS起点,SEPSIS恶化点,血必净全程干预 失控的炎症反应,1韩芳,孙仁华,徐云祥.血必净治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价J.浙江中西医结合杂志,2006,16(11):680-681.,1,P0.05,1 金铭，李春盛.血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究.中华内科杂志，2009，48（3）：235-236.,
20、显著降低脓毒症患者的死亡危险性,在一项随机安慰剂对照的研究中,对52例急症ICU收治的Severe Sepsis患者随机分组,使用血必净100mlQD作为治疗组,观察患者28D死亡率,血必净治疗组的死亡率32.1%(9/28)明显低于对照组的62.5%(15/24),降低重症脓毒症的死亡危险性达49%1。在其他的研究中也得出了类似的结果.,1,血必净注射液推荐使用剂量,全身炎性反应综合征（SIRS）：50ml加生理盐水，不宜低于60分钟滴完，2次/天，5-7天。脓毒症（Sepsis）：100ml加生理盐水静脉滴注，不宜低于80分钟滴完，2次/天，5-7天。多器官功能障碍综合征（MODS）：10
21、0ml加生理盐水静脉滴注，不宜低于80分钟滴完，2次/天，病情重者，3次/天，7-14天。,B、两个重点：,原发伤的早期处理,合理充分的氧供,原发伤的早期处理（一）,这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。可分为紧急、急症和择期手术，紧急处理的是：及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。,腹部手术探查指征,有空脏器破裂的依据（腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体及膈下游离气）。有实质性脏器（肝、脾等）损伤的依据，经观察仍有继续出血的表现。胸腹引流管中出血量300ml/h，且无减少的趋势。只有靠不断输
22、液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎的表现。,手术原则及注意事项,多发伤的手术处理原则 救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。注意事项：如凶猛大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。果断胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命。但胸部伤的85%仅做穿刺引流即可获得满意效果。慎重探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。小心,充分的氧供（二）,无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。保持呼吸道的通畅，充分供
23、氧，确保SaO290%以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。,肺功能的支持,肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。,特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量1215ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于V回
24、流，也不利于脑灌注。,C.三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,各脏器功能监测和支持（一）,大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，坏死组织吸收和炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。,各脏器功能监测和支持,肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，急性肾衰。也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类及间羟胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医
25、源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的。,各脏器功能监测和支持,脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙10-30mg/kg.d，亚低温3334，降低氧耗，应用地塞米松2040mg/d。,营养支持（二）,这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态的损害发生最早最严重。复苏后，血流动力学等指标恢复正常，但其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧
26、和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。,营养支持,伤后应激状态下：不要急于进食，一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。,预防感染 原因（三）,创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。,预防感染 措施,应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，集束应用血必净，菌、毒、炎同治。,谢谢！,
