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1、第四节 脊髓损伤,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是指 由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。,一、概述,概述流行病学,2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比1986年上升近10倍。英国每年大约有700人发生脊髓损伤（补充）各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在40岁以下者占80，男性为女性的4倍左右。,概述病因,（一）外伤性损伤高空坠落脊髓损伤居首位为41.3其次是交通事故,占22.3另外重物砸伤和体育运动等意外占
2、有较高比例,为18.6。（二）非外伤性损伤,以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？,我想会出现.出现.?,二、主要功能障碍,运动障碍 感觉障碍 括约肌功能障碍自主神经功能障并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。,评估损伤的评定（一）,损伤水平评定 1.主要以运动损伤平面为依据，T2L1脊髓节段以感觉损伤平面来确定诊断。2.美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association,ASIA）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。见表5-1 3.确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上关
3、键性肌肉的肌力必须4级。4.损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。,评估损伤的评定（二）,损伤程度评定,根据ASIA的损伤分级来判断最低骶节有无残留 功能为准。（表5-2）残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或 刺激肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zone of partial preservation），但不超过3个节段不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节段。,评估损伤的评定（三）,脊髓休克的评定 判断脊髓休克是否结束的指征之一是球
4、海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有1530不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。,评估运动功能的评定,运动评分,ASIA采用运动评分法（motor score,MS）,所选的10块肌肉和评分法见表（5-3）评定标准：采用手法肌力检查（manual muscle testing,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分5分不等。痉挛评定 目前临床上多采用改良的Ashworth量表。,评估感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定,感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensor
5、y index score,SIS）来评定感觉功能。心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）来评定。功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。,康复护理措施病区环境,病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。走廊应安装扶手，利于行走训练。淋浴间应有软管喷头。病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器 病床应
6、选择带有床挡的多功能床。病房应备有大小不同的软垫。,康复护理措施急性期（一）,正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈 关节被动活动：关节每天应进行12次的被动运动，每次每个关节 应活动20次左右体位变换：一般每2小时变换一次,呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力 大、小便的处理：脊髓损伤后12周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每34小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml3000ml，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。,康复护理措施急性期（二）,康复护理措施恢复期（一）,增强肌力促进运动功能恢复：肌
7、力I级时，给予辅助运动。肌力II级III级时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达IIIIV级时，可进行抗阻力运动。坐位训练的护理：包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。,康复护理措施恢复期（二）,转移训练的护理：帮助转移和独立转移训练。站力训练：应视病情，站力角度逐渐增加。步行训练的护理伤后35个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行
8、杠。,ADL的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。心理护理,康复护理措施恢复期（三）,并发症的护理（一）,下肢深静脉血栓的护理适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。疼痛的护理,异位骨化好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。压疮：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法,并发症的护理（二）,康复教育,教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。教育患者培养良好的心理素质 培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症 注意饮食调节 掌握二便管理方法 制定一个长远的康复训练计划,（表5-1）ASIA损伤分级 损伤程度 临床表现A 完全损伤 S4S5无感觉和运动功能B 不完全损伤 损伤水平以下，包括S4S5有感觉功 能但无运动功能C 不完全损伤 D 不完全损伤E 正常,表5-2 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级,
