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1、1、病例简介2、护理诊断及护理措施3、疾病相关知识4、护理新进展,课程安排,病史简介,潘升龙 男 61岁 上消化道大出血 2014-02-27 22:20入院，来时T:36.2，P：114次/分，R：26次/分，Bp：103/75mmHg,Sp02：95%,系“突发呕血，便血约一日”急诊入院即刻予吸氧5l/min,心电监护，由外院带入三组静脉通道，分别予5%Gs500ml、5%Gs250ml+多巴胺200mg、5%Gs250ml+垂体后叶素8u静滴 患者于2012年曾发生过消化道出血，在当地医院保守治疗，出血停止后予胃镜检查提示胃粘膜损伤 2013年10月再次出血，在当地医院对症治疗后缓解，复
2、查肝功能基本正常,一天前突发呕血，解黑便伴头晕、心慌，今日再次呕血，量约1000ml。来时患者意识清楚，面色苍白，全身黄染。急查B超示：肝脏符合肝功能受损声像图，胆囊壁增厚。23:05 患者P：118次/分，R：26次/分，Bp：85/54mmHg,Sp02：98%,评估患者病情，联系ICU，于23:07在医护人员陪同下携氧气筒（氧气流量5l/min)、三组静脉通道转入ICU进一步治疗。,主要护理诊断和问题,体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄 入不足有关 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 潜在并发症：窒息 排便异常：与上消化道出血有关 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后
3、果有关 知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识,体液不足,迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。体位与保持呼吸道通畅：平卧位下肢抬高，呕吐时头偏向一侧，给予吸氧饮食护理：急性出血期应禁食，待出血停止后进食营养丰富易消化的半流质、软食，少量多餐监测呼吸、心率、血压情况。,加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量观察病人有无活动性出血或再次出血的迹象,活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,提供安静舒适
4、的环境，注意保暖。协助病人日常基本生活，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等。绝对卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。定时帮助和督促患者翻身，防止压疮的发生出血停止后适当室内活动，与患者制定活动计划，循序渐进,潜在并发症：窒息,加强观察生命体征和呕吐境况。持身心两方面的休息，减少交流时间。指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。病人大量出血时，应及时通知医生。床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,排便异常：与上消化道出血有关。,禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食协助病人做好肛门皮肤
5、护理，保持清洁，干燥。指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。密切观察继续出血情况和再出血情况。防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。,健康指导：,应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。注意饮食卫生和饮食规律生活起居要有规律病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施,疾病概述,基本概念：,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrrhage)是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属于这一范畴,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出10
6、00ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。,病因：1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。,临床表现：1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多
7、为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现：1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高,临床表现：1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，
8、提示有继续出血或出血未停止。,临床表现：1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现：1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血；2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常；,辅助检查：
9、,1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。,1、一般急救措施2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病,治疗要点：,新进展,智能胶囊消化道内镜系统,智能胶囊消化道内镜系统又称医用无线内镜。它是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断的方法。它克服了传统
10、的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重等缺陷，可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法，被医学界称为21世纪内镜发展的革命与方向。,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块.多不成形,大量出 血时可有血块,上消化道出血与下消化道出血的鉴别：,失血量的估计,大便潜血阳性出血量510ml黑便出血量5070ml呕血胃内积血
11、250300ml出血量低于400ml无全身症状出血量超过400500ml头晕、心悸、乏力出血量超过1000ml急性周围循环衰竭表现,继续或再次出血的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,一般急救措施,1、休息与体位:平卧位，抬高下肢，头偏一侧 2、保持呼吸道通畅，吸氧，必要时吸引
12、器清除 呼吸道分泌物、血液等。3、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。4、活动性出血应禁食。5、心理,补充血容量,立即配血，快速输液，如平衡液或葡萄糖盐水等，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）血容量不足：体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）失血性休克：SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,放在一切治疗措施之首,止血,药物治疗常规止血药、抑制胃酸分泌药、血管加压素、生长抑素等内镜直视下治疗硬化剂注射止血法、食管曲张静脉套扎术、组织粘合剂注射法手术及介入治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS)三腔气囊管压迫止血不推荐为首选止血方法,
