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1、NSTE-ACS的病理机制,冠脉易损斑块 斑块局部破裂 血小板聚集及白色血栓形成 血管腔间断或部分闭塞,NSTE-ACS,阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克,高危,低危,侵入治疗,保守治疗,即刻（2.5h）PCI(IIa/B),早期（48h）PCI(I/A),PCI+GPIIbIIIa受体拮抗剂,PCI+持续GPIIbIIIa受体拮抗剂,PCI+临时GPIIbIIIa受体拮抗剂,药物治疗,早期非介入评估,NSTE-ACS的治疗策略,ESC PCI Guidelines 2005,NSTE-ACS的治疗策略选择,保守治疗,PCI,？,有创评估和PCI可以明显降低NSTE-ACS高危患者的
2、长期死亡率早期介入治疗的获益明显大于风险,2007年ACC/AHA/SCAI,NSTE-ACS的PCI指南,高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极介入治疗 多支病变患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类适应证单支病变及多支病变PCI是否优于药物保守治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时，PCI是IIa适应证,2007年ACC/AHA/SCAI,多支病变PCI尚存争论的 问题,先处理哪一支？完全血运重建还是非完全血运重建糖尿病患者如何选择与外科搭桥临床预后的比较如何长期应用的迟发再狭窄问题,
3、关于靶血管的选择,三支病变的 NSTEACS,PCI围手术期风险评估(Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),首选外科,PCI,依据病人临床情况,不稳定,先处理罪犯血管,再评价其他病变,分段PCI,稳定,先处理最复杂，难度大的病变,完全血运重建，手术成功,如失败，或杂合治疗,CABG,成功,指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行PCI,多支血管病变时哪个是靶血管?,RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端100闭塞LAD近段100闭塞LCX无狭窄,判断靶血管的充分条件,患者病史 心电图 冠脉造影的病变特点 超声心动图 血管内
4、影像学检查,询问病史-初步判断,是否有心肌梗死病史?哪个部位的心肌梗死?既往是否行PCI?哪个血管?是否有CABG史?桥血管类型?数量?心脏功能状况,心电图-最简单、最常用的方法,静息心电图 ST-T动态变化,心电图相应导联的变化可以定位相应心肌节段的缺血性改变，根据冠脉血管供应的区域可以推测NSTE-ACS的靶血管,冠脉血管与心电图的对应,LM,LAD,LCX,RCA,左室大部,I,avL,V1-6,前壁/前间隔/心尖部/下侧壁,高侧壁/左室隔面,左室隔面/后间隔/右室,V1-3,V4-6,V5-8,I,avL,V8,II,III,avF,II,III,avF,冠脉造影的病变特点,血栓病变
5、狭窄程度 斑块特征:溃疡、夹层、血栓影像,易损斑块的确认有赖于IVUS或OCT等检查结果,病例1:靶血管是RCA？LAD？,RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端100闭塞，LAD近段100闭塞，LCX无狭窄。,病史资料,中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制 高血压、肾功能不全、肾移植病史 无心肌梗死病史 Cr 2.55mg/dL，CKMB正常 心功能II级静息与发作比较 心电图：II,III,avF ST段压低0.1mV,T波倒置；V3-6 T波低平 入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 肾移植术后 肾功能不全失代偿期 肾性高血压,关于靶血管的选择,三支病变的 NSTEACS,PC
6、I围手术期风险评估(Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),PCI,依据病人临床情况,不稳定,先处理罪犯血管,再评价其他病变,分段PCI,完全血运重建，手术成功,结果分析及处理原则,UA 靶血管：心电图下壁RCA造影同时提示LAD 呈CTO改变处理：CABG相对禁忌（肾衰）,病人拒绝CABGPCI造影剂问题-分阶段-先处理哪一支,处理RCA的理由有三(1)此次罪犯血管(2)如LAD不能开通有充分的侧枝(3)肾功能对造影剂应用的限制,PCIRCA,LAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LAD行PCI,随访,术后复查BUN 31.8m
7、g/dL,Cr 1.76mg/dL，尿量正常 胸闷缓解 心功能：EF 50%PCI一年后死于肾功能衰竭,病例2,LM末端及LAD开口狭窄60，D1开口90狭窄，LAD中段D2分叉处70狭窄，D2开口80狭窄，LCX近段OM分叉后狭窄60，RCA近段完全闭塞，可见LCA向RCA的侧支循环,病史资料,男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI，给予药物治疗，有活动后胸痛发作 既往高血压、糖尿病病史 心电图：II,III,avF,T波倒置；V2-6 ST段压低0.05-0.1mV CK-MB 正常，cTNI 0.05ng/mL,关于靶血管的选择,三支病变的 NSTEACS,PCI围手术期风险评估(Eu
8、roscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),首选外科,PCI,依据病人临床情况,稳定,先处理最复杂，难度大的病变,完全血运重建，手术成功,如失败，或杂合治疗,CABG,成功,先处理慢性闭塞的RCA,再处理LAD,LCA严重狭窄病变，心电图有缺血性改变，2周后行PCI术术后无胸痛发作,病例3,LM开口70狭窄，主干弥漫病变，LAD近中段90狭窄，严重钙化，LCX开口100闭塞，RCA近段100闭塞，AORCA 的SVG通畅,病史资料,女性，62岁，阵发性胸痛1天入院 高血压、糖尿病病史 陈旧下壁心肌梗死病史 半年前CABG术，SVG:AORCALAD（IMA
9、及AO钙化未用LIMA）cTNI 0.12ng/mL心电图：II，III，aVF Q波，V1-5 ST段压低0.1mV,T波低平,结果及策略,ACS 靶血管：RCALAD序贯桥血管闭塞 策略：干预自身血管LMLAD,姑息性治疗，改善心肌缺血缓解临床症状，提高生活质量,PCI：LMLAD,术后胸痛减轻，继续药物治疗1周后胸痛缓解,NSTE-ACS多支血管病变的介入治疗 靶血管 vs 完全血运重建,ACC/AHA/SCAI（2001年）PCI指南：非梗死相关血管的介入干预为禁忌证 ACC/AHA/SCAI（2005年）PCI指南：血流动力学稳定时对非梗死相关血管的介入干预为禁忌证,靶血管/完全血运重建的选择,血流动力学状态病变特点受累心肌范围开通罪犯血管后的血管形态,非梗死相关血管的干预应根据是否存在缺血决定,小 结,早期危险分层，高危患者早期干预可以持续获益依据病史及相关检查结果综合分析，有利于确定靶血管，制定正确的介入治疗策略依据具体情况确定分段手术策略依据病人最大获益和安全选择血运重建的完全和非完全,谢谢！,
