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1、危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。,危重患者基本观察和护理要点,病情观察保持呼吸道通畅 确保患者安全加强临床护理引流管护理补充营养及水分心理护理,病情观察的内容,一般状况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 特殊检查和药物治疗的观察,一般状况的观察,面容与表情：急性面容、痛苦面容、病危面容、贫血面容等体位：病情与体位有密切关系。皮肤与粘膜：颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿等,呕吐物：次数、发生时间、方式、性状、量、颜色
2、、气味及伴随症状。排泄物：包括汗液、痰液、尿、大便等，注意观察其性状、量、色、次数、气味。,生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,体 温,体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。,脉 搏,脉搏应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 或出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。,呼 吸,呼吸应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。若出现点头样
3、呼吸或潮式呼吸，成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血 压,应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压变化的原因。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,意识状态,应注意观察意识障碍的程度和意识障碍的伴随症状及相关变化。若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等应特别注意。,瞳 孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,特殊检查或药物治疗的观察,各种内镜检查、各种穿刺、各种造影这些特殊检查后护士应注意重点了解其
4、注意事项，防止并发症发生。如：锁骨下动、静静穿刺后，应注意有无胸闷、呼吸困难。乙状结肠镜检查后应注意观察有无便血等。,药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、副作用和毒性反应。如：胰岛素治疗时，应观察有无心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反应。洋地黄类药物使用时，应注意有无心律失常、黄绿视、消化道反应等洋地黄过量引起的反应。,保持呼吸道通畅,清醒病人应鼓励定时深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。昏迷患者应采取仰卧位、头侧向一边及时吸出呼吸道分泌物与清理呕吐物防止窒息。,确保患者安全,防止坠床：对意识障碍如谵妄或昏迷的患者应使用床档保护具等以保证安全 防止咬伤舌：牙关紧闭抽搐的患者可用压
5、舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌 防止刺激：室内光线宜暗工作人员动作要轻,加强临床护理,眼睛护理：眼睑不能自行闭合的患者可涂眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜。皮肤护理：病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染,口腔护理：保持口腔卫生，防止口腔并发症的发生。肢体护理：病情许可时，可每日23次为患者作肢体的伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成。,引流管护理,危重患者身上常置有多种引流管如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等 应妥善固定，安全放置，确保引流通畅。注意观察引流物的性状。同时注意无菌操作。,补充营养及水分,对
6、能进食的患者鼓励进食，以补充机体消耗需要。帮助自理缺陷的患者进食。对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养。对体液不足的患者应补充足够的水分，以维持体液平衡。,心理护理,危重患者常常会表现出各种心理问题，如焦虑、恐惧、悲伤等。护士要有较强的心理护理意识，对患者态度和蔼、诚恳、有同情心。各种抢救措施的目的及作用当疗效不佳时，应给予鼓励和安慰以增强其治疗的信心。,常见急症护理,休克 急性肺水肿 窒息,休 克,是指各种急危重症都可能伴发的一种有效循环血量下降，组织微循环灌注不良，导致器官功能障碍为特征的临床综合征。,休克的分类,低血容量休克：心因性休克：感染性休克 过敏性休克 神经性休克,低血容量休
7、克,病因：见于大量出血、烧伤、呕吐或腹泻引起的脱水、酮症酸中毒等。征象与症状：A.意识改变:躁动不安或昏迷 B.皮肤湿冷、苍白、周围静脉塌陷 C.脉搏细速、呼吸浅快.D.BP先高后低,PAWP和CVP下降 E.尿量减少,心源性休克,病因：多见于心肌梗死、严重心肌炎、急性心包填塞、严重心律失常等。征象与症状：A.意识改变：嗜睡、昏迷 B.皮肤冰冷、苍白、发绀 C.呼吸快、湿罗音 D.尿量少 E.心音异常、SP80mmHg、PAWP升高,病因：以革兰氏阴性杆菌感染产生的内毒素所致者多见。征象与症状：早期（温暖型）A.皮肤潮红、温暖 B.脉速、血压正常、脉压增宽 C.尿量正常或增加 D.体温升高E呼
8、吸急促,感染性休克,晚期（冰冷型）A.嗜睡、不安 B.皮肤湿冷苍白 C.脉搏微弱，血压下降、脉压变窄 D.尿量减少,过敏性休克,病因：多见于药物或免疫血清过敏、食物过敏、昆虫或动物咬伤等。征象与症状：A.眼睑、脸部水肿，严重时喉头水肿 B.面色潮红、皮肤痒、荨麻疹 C.脉速、低血压 D.消化道表现,休克的护理常规,迅速建立有效的静脉通道建立两条以上静脉通路调整输液量与速度：心源性休克，输液速度不宜过快，否则易引起急性左心功能不全；失血性休克，需在短时间内给予大量补液或输血。,吸 氧 鼻导管或面罩高流量吸氧（68L/分）。伴发呼吸衰竭时建立人工气道行机械通气。,病情监测 监护心率和心律、呼吸、血
9、压、血氧饱和 度。观察意识状态 观察尿量：留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。A.每小时尿量少于25ml，提示早期休克，少于20ml或尿闭表面休克存在；达到3050ml，提示休克好转。B.尿色呈血性，说明有肾损伤或泌尿系统病变；酱油色尿应注意有无溶血性贫血。,体位：中凹位或平卧位保温：适当加盖棉被、毛毯皮肤护理：协助病人定时翻身，以防发生褥疮，并注意翻身幅度不宜过大，速度不宜过快口腔护理：神志不清患者应摘除假牙，以防误吸尿道护理,常规护理,对光线敏感的药物(硝普钠、奎诺酮)应注意避光输入血管活性药物的通路不宜同时加入其他药物，并严格按医嘱执行滴注速度，注意用药后的反应,用药护理,急性肺水肿,是
10、指肺间质(血管外)液体积聚过多并侵入肺泡空间。听诊两肺表现呼吸困难，可出现严重低氧血症。有湿性罗音，咳出粉红色泡沫样痰液，表现呼吸困难，可出现严重低氧血症。,肺间质水肿期肺泡水肿期,临床分期,根据水肿发展的过程分为：,症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。,肺间质水肿期,临床表现,症状:病人面色更苍白，更觉呼吸困难，出冷汗 等。体征:口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰，全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊:满肺湿罗音，血压下降,肺泡水肿期,急救护理措施,取坐位或卧位，两腿下垂，减少静脉
11、回流，必要时轮流结扎肢体，注意结扎肢体时间，每隔1520分钟放松一次。,减轻心脏负荷,维持气道通畅：充分吸引、消除呼吸道的泡沫。吸氧：对轻度缺氧病人可流经25%-30%酒精湿化后用鼻导管给氧，68L/min。重度缺氧者用面罩及高浓度氧，可行气管内插管，进行机械通气。,药物护理遵医嘱使用相关药物，并注意观察用药后的反应吗啡：吗啡能松驰呼吸道平滑肌，有利于改善通气；能扩张血管，减少回心血量，降低肺毛细血管静水压（休克、昏迷、呼吸抑制、肺部疾患禁用）氨茶碱：解除支气管痉挛，降低肺动脉压，缓解呼吸困难,利尿剂：减少血容量，常用的药物速尿洋地黄类：增强心肌收缩力，提高心排血量扩血管药物（酚妥拉明、硝普钠
12、）：降低肺循环和体循环阻力，增加冠脉血流量，降低耗氧量。,安慰病人，稳定情绪，给予心理支持，必要时使用镇静药以减少病人恐惧，减少呼吸做功，可改善通气。,心理护理,窒 息,是指因吸入空气中氧含量不足，或者呼吸道阻塞不能畅通呼吸道，呼吸系统的器官受到严重创伤，无法进行充分的气体交换而导致缺氧。它是危重症最重要的死亡原因之一。,窒息的病因,气道阻塞及受压:舌根后坠入气道、误吸、喉头水肿、气管感染导致管腔变细、颈部外伤、血肿压迫气道、异物堵住口鼻。呼吸系统损伤:气管或喉头损伤、胸廓严重损伤、多发肋骨骨折、血气胸、呼吸肌麻痹。吸入空气中氧锐减及气体中毒:溺水、一氧化碳中毒、空气稀薄。,呼吸:极度困难，呼吸逐渐变慢变弱，继而不规则，呼吸停止面色:口唇、颜面青紫心跳:先快后慢、微弱意识:胸闷、烦躁不安，甚至半昏迷或昏迷,窒息临床表现,窒息急救护理,严密病情观察，及时发现窒息征兆。快速清除异物，解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅:A 呼吸道阻塞的救护：采用托颈压额法、仰头抬颏法或托颌法 B 颈部受扼的救护:立即松解或见开扼制物或绳索 C 胸部严重损伤的救护:封闭胸部开放伤口，固定肋骨骨折，并给予吸痰及血块,吸氧:高浓度吸氧药物:遵医嘱中枢呼吸兴奋剂观察病情，以防窒息再发生:观察生命体征、面色及神志心理护理:安慰患者，消除紧张，恐惧心理。,THANK YOU,
