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1、AECOPD及机械通气治疗,主要内容：,基本概念2011GOLD更新有创通气的指征无创通气的指征机械通气在治疗AECOPD中的地位,COPD定义：Chronic obstructive pulmonary disease 气流受限为特征 气流受限不可逆 进行性发展 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关,COPD呼吸力学特点 非弹性回缩力降低 气道阻力增加 气道动态塌陷 导致动态过度充气动态过度充气（DPH）、内源性呼气末正压（PEEPi）！,DPH和PEEPi的影响因素,气道阻力增加肺弹性回缩力降低气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足呼吸肌的作用,PEEPi的直接病理生理学作用,增加吸气
2、做功 控制通气增加气压伤的危险、压力控制通气不足时间常数不一致不同水平PEEPi 通气不平衡通气血流比例失调影响循环功能：肺容积、胸腔内压升高、血管阻力升高、右心功能下降、左心功能受影响,PEEPi的直接病理生理学作用,测定方法：呼气末气道阻断法（静态PEEPi，整个呼吸系统静态弹性回缩力）食道球囊法（动态法，最小的PEEPi）Mueller动作法：自主呼吸，呼气末阻断，用力吸气2秒后释放 吸气肌产生最大压力=克服呼气末呼吸系统总弹性回缩压+气道最大吸气压 阻断过程胸内压最大变化=PEEPi+气道最大吸气压,PEEPi的直接病理生理学作用,临床应对：抗炎、解痉、减少小气道阻力、改善肺顺应性调节
3、呼吸频率、吸呼比外源性PEEP,AECOPD定义：,急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,AECOPD发生呼吸衰竭的机制,呼吸负荷增加 后负荷：气道阻力、弹性阻力、PEEPi 前负荷：分钟通气量,AECOPD发生呼吸衰竭的机制,呼吸动力降低肺弹性回缩力降低呼吸肌疲劳通气障碍为主的呼吸衰竭,机械通气的目的和治疗作用,减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量，排出潴留的CO2，纠正呼吸性酸中毒治疗严重低氧，纠正组织缺氧建立人工气道有助于有效引流痰液,需入住ICU治疗的指征：,a.严重的呼吸困难，经过急诊治疗效果较差。b.意识状态改变（出现意识模
4、糊、昏睡、昏迷）。c.尽管使用氧疗和无创通气，仍存在持续或不断加重的低氧血症（PaCO240mmHg），和/或严重/恶化的呼吸性酸中毒（PH7.25）。d.需要无创通气治疗。e.血液动力学不稳定，需要血管活性药治疗。,无创通气指征：至少符合以下一个条件,a.呼吸性酸中毒（动脉血气PH7.35，和/或PaCO245mmHg）b.严重的呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳。c.呼吸做功增加，出现辅助呼吸肌辅助呼吸，胸腹矛盾运动等，或者肋间隙肌群收缩。,有创通气的指征,a.不能耐受不能耐受无创辅助通气（NIV）或NIV治疗失败。b.呼吸或心跳骤停。c.呼吸暂停伴有意识丧失。d.精神状况异常，严重的精
5、神障碍需要镇静剂治疗。e.大量异物吸入。f.长期不能排出呼吸道分泌物。g.心率50次/分，伴有意识丧失。h.严重的血液动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应i.严重的室性心律失常。g.威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV。,有创通气应尽早施行，指征可以放宽其他应参考指标 撤机的可能、缓解期的肺功能和一般状况 呼吸形式变化：呼吸频率、节律、潮气量 患者的一般状况：神志、营养状况 气体交换的指标：PaO2、PaCO2、pH 自主排痰能力,有创通气人工气道的建立,首选气管插管 经口 经鼻其次气管切开（慎用）终末期COPD 合并主动咳嗽障碍、意识障碍,通气模式的选择,原则：辅助呼吸 早期控制通气为
6、主 后期辅助通气为主常用通气模式 A/CMV，SIMV+PSV，PSV,通气参数调节,调节吸入O2浓度使 PaO2达到7080mmHg SPO2达到9194%保证基本通气，避免PaCO2降低过快PH值过度升高（呼吸性碱中毒）潮气量（VT）68ml/kg 通气频率（F）1220次/分 吸呼比（I/E）1/31/3,PEEP的调节：控制通气时：设定在PEEPi的70%80%PEEPi：812cmH2O PEEP：68cmH2O 并根据平台压的变化进行反馈调节（平台压升高可能预示PEEP调的高了）,PEEP的调节：辅助通气时：PEEPi的70%80%PEEPi：69cmH2O PEEP：46cmH2
7、O 根据自主呼吸与呼吸机的同步情况调节（触发的情况）,根据临床症状、体征、呼吸循环监测情况监测PEEPi 呼吸机监测示呼气末有持续的气流 患者出现吸气负荷增大现象（例如：三凹征）及人机不协调 难以用循环系统疾病解释的低血压 容量控制通气时峰压和平台压升高 仪器检测方法：呼气末气道阻断法、食道气囊测压法,通气参数调节,气道峰压：建议35cmH2O(受 气道阻力、胸肺弹性阻力、PEEPi 的影响)平台压：建议30cmH2O(受 胸肺弹性阻力、PEEPi 的影响)压力支持水平：2025cmH2O,有创通气的撤离,引起呼吸衰竭的诱因得到有效控制神志清楚、自主呼吸能力有所恢复通气及氧和良好：PaO2/F
8、iO2250cmH2O、PEEP58cmH2O、PaCO2达缓解期水平、血流动力学稳定有创-无创序贯通气策略！,有创-无创序贯通气策略,自主呼吸实验（SBT实验）、肺部感染控制窗（PIC Window）感染征象好转不及时拔管并发VAP掌控时机！拔管后序贯无创通气缓解呼吸肌疲劳、改善通气,肺部感染控制窗的判断,支气管、肺部感染影响较前明显吸收同时至少伴有下述指针中的1项体温较前下降并38WBC10000个/mm2或较前下降2000个/mm2痰液较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低 并在11度以下参考指标：机械通气下调至SIMV 1012次/分，PSV 1012cmH2O,肺大泡的机械通气,不是
9、机械通气的禁忌症！通气参数：尽量降低通气需求 尽量降低PEEPi手术治疗,无创正压通气,轻度：pH7.35，PaCO245cmH2O NIV可缓解呼吸肌疲劳 预防呼吸功能不全进一步加重 降低后期气管插管率中度：7.25pH7.35 降低气管插管需求率，降低住院时间和病死率,无创正压通气,重度：pH7.25、严密监视，短期试用12h 观察无效者迅速切换为有创通气,NIV通气的操作注意事项,病人教育！告知NIV呼吸机治疗的意义 可能出现的不适感觉 重视排痰、营养支持 面罩的连接和摘除方法,熟悉NIV呼吸机及配件的功能和正确连接,选择专用的无创呼吸机面罩的选择呼吸装置的选择（平台阀、侧孔、防重复呼吸
10、面罩）更要注意呼吸机与病人的正确连接！,无创通气模式的选择与参数调节,双水平正压通气 优选压力水平由低至高初始的PS：915cmH2O，初始的PEEP：45cmH2O,无创通气模式的选择与参数调节,给氧方式和氧浓度的选择加温、加湿床旁护理和监护 生命体征、血气指标 漏气、人机协调 NIV通气失败的判断,NIV通气失败的标准,病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善或加重出现新的症状或并发症严重不耐受血液动力学不稳定意识状态恶化,NIV通气并发症的预防和治疗,常见不良反应 气压伤 严重胃肠胀气 误吸 口鼻、咽部干燥 面罩压迫、鼻面部皮肤损伤 排痰障碍 幽闭恐惧症,AECOPD阶梯治疗,诱因治疗：抗感染等呼吸衰竭治疗：机械通气其他支持治疗综合治疗最为重要！,早期应用NIV通气，避免插管！序贯应用NIV通气，早期拔管！,谢谢!,
