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1、上消化道出血,弋矶山医院消化内科 何池义,1、是否为上消化道出血2、出血量的估计3、病因4、出血的治疗5、出血是否停止,问题,是否为上消化道出血,概念：屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合口术后的空肠病变出血,临床表现,病变性质部位出血量速度年龄、心肾功能也有关（代偿功能）,临床表现,呕血与黑粪：特征性表现失血性周围循环衰竭发热 氮质血症 血象变化,呕血与黑粪（特征性表现）,部位、速度呕血：250ml，多棕褐色、咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑粪：50ml，呈柏油样，粘稠而发亮。系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致
2、。隐血试验阳性：约5 10 ml当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红共至鲜红色，酷似下消化道出血;相反，空肠、回肠出血如出血量不大，在肠内停留时间较久，也可表现为黑粪，而被误诊为上消化道出血。,失血性周围循环衰竭,程度随出血量大小、速度快慢而不同表现：头昏、心慌、出汗、口渴、乏力、肢体冷感、便后起立时晕厥查体：皮肤粘膜苍白、烦躁不安、脉博细速、口唇发绀、呼吸急促、血压下降收缩压小于80mmHg、脉压差变窄小于25mmHg、心率加快大于120次/分钟、少尿无尿,发热,低热：中大量出血24小时内可出现，小于38、5度，持续3-5天降至正常可能：A、血液分解产物吸收有关B、周围循环衰竭、贫血使
3、体温调节中枢功能障碍有关,氮质血症,肠源性氮质血症:大量出血后血尿素氮浓度持续增高，因为大量血液进入肠道，其蛋白质消化分解产物被吸收引起。特点：A 多在出血数小时后开始上升，24-48小时可达高峰，3-4天后降至正常B 多在10、7 14、3 mmol/L,肾源性氮质血症,严重失血、血压降低，肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能下降1、休克或休克病史2、呕血而仅有少量黑粪3、扩容后仍有少尿无尿者4、无再出血情况下，持续96小时以上5、尿素氮大于17、9 mmol/L,血象变化,贫血：正红细胞型正色素性贫血，24小时内网质红细胞即见增高，4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常特点：1、早期：血
4、红蛋白浓度，红细胞、血细胞比容可无明显变化，因为周围血管收缩、红细胞重新分布的生理调节作用2、34小时后，大量组织液渗入血管内补充失去的血浆容量，红细胞血红蛋白下降3、程度：失血量、出血前贫血基础、出血后液体平衡状况相关白细胞：2-5小时，计数升达10 20109/L，止血后2-3天才恢复正常,一、确定是否出血,早期识别：呕血、黑粪是特征性改变，但注意少部分患因出血速度快，可在之前出现急性周围循环衰竭的征象,排除消化道以外的出血因素,1、呼吸道出血：咯血，病史、出血的先兆与方式2、口鼻、咽喉部出血3、食物因素：动物血、碳粉4、药物因素：铁剂、铋剂,呕血与咯血的鉴别,二、出血量的估计,轻度:40
5、0 ml中度:400-800 ml重度:1000以上,指标,1、呕血、黑粪量2、血常规3、周围循环衰竭：血压脉搏的动态观察4、结合输血、补液对血压脉搏恢复与稳定的效果加以判定,出血量的估计,成人每日消化道出血5一10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50一100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250一300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml，因轻度血容量减少可由组织液及脾储血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等。短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,三、病因,消化性溃疡食管胃底静脉曲张急性胃粘膜病变胃癌,病因,1
6、、上胃肠道疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（食管贲门粘膜撕裂综合症Mallory-Weiss综合症）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、胃癌、胃血管异常、其他肿瘤2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病,食管贲门粘膜撕裂综合症,Dieulafoy,食管胃底静脉曲张破裂,消化性溃疡,胃癌,病因,3、上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血：腹痛、黄疸、出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管胃十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管,病因,4、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激性溃疡,诊断,病史、症状、体症提供线索确诊出血的原因和部位需靠器械检查,线索
7、,消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解急性胃粘膜病变：非甾体类抗炎药、酗酒、应激状态门脉高压症：病毒性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒史，同时应注意约有1/3患者出血系来自消化性溃疡、门脉高压性胃病或其他原因胃癌：上腹痛、伴有厌食、消瘦者，中年以上，长期隐血试验阳性、慢性出血,器械检查,X线检查：争论胃镜检查：首选的方法，24-48小时急诊胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，同时还可根据病变特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，同时进行内镜止血治疗其他检查：选择性动脉造影、放射性核素养99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验、小肠镜等,四、出血的治疗,一般急救措
8、施：卧床休息、保持呼吸道通畅、避免窒息、必要时吸氧、禁食，严密监测生命体征的变化：如心率、心压、呼吸、尿量及神志变化，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮，必要时行中心静脉压测定，对老年患者根据情况进行心电监护,治疗,积极补充血容量：尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量，选取平衡液或葡萄糖盐水，开始时宜快输注全血,输注全血的适应证,1、患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快2、收缩压低于90或较基础压下降25%，3、血红蛋白低于7或血细胞比容低于254、输血量：视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标，应避免输液、输血过快、过多而引起肺水肿,止血措施
9、,非曲张静脉上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血,非曲张静脉上消化道出血,1、抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂A、血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6时才能有效发挥，B、新形成的凝血块在pH5的胃液中会迅速被消化,非曲张静脉上消化道出血,2、其他药物：止血三联、去甲肾上腺素口服、凝血酶、云南白药3、内镜治疗：激光、热探头、高频电灼、微波、注射疗法介入治疗4、手术治疗,内镜治疗,局部喷洒止血药物局部注射止血药物热凝固疗法机械压迫法,食管胃底静脉曲张破裂出血,1、药物止血：血管加压素，通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，A、垂体后叶素
10、:含加压素与缩宫素，剂量较大时才能发挥作用，但不良反应大常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、甚至心肌梗死，目前主张同时使用硝酸甘油，还有协同降低门静脉压力作用,食管胃底静脉曲张破裂出血,B、生长抑素：减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，该类药物止血效果肯定，因不伴有全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵，奥曲肽、8肽思他宁、14肽,食管胃底静脉曲张破裂出血,2、气囊压迫止血：三腔二囊管，止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等3、内镜治疗：硬化剂注射、皮圈套扎、组织粘合剂，并发症有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等4、TIPSS：经颈静脉肝内门体分流术5、手术治疗：,出血是否停止,继续出血反复呕血、黑便伴肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现HB、RBC，网织红细胞血BUN,
