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1、,化脓性脑膜炎 PurulentMeningitis张 世 红,讲课主要内容 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；脑膜炎常发生颅神经损伤、脑积水、血管炎和血栓形成性静脉炎、脑缺血、脑水肿等。脑缺血损害和抗利尿激素分泌不当综合征更进一步加重脑水肿。颅内 压增高和败血症引起的血压下降，脑血循环进一步恶化，形成恶性循环。患者多死于脑疝、败血症和并发症等。迄今病死率（515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症；主
2、要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。,对本病的几点基本认识,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,致病菌 主要致病菌 脑膜炎双球菌、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、流感嗜血杆菌、三种菌占小儿脑膜炎2/3以上,-病因学-,不同年龄阶段致病菌,02月：B组溶血链球菌，肠杆菌（大肠杆菌，克雷白杆菌），李氏单胞菌和金黄色葡萄球菌；2月4岁：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌；大于 4岁：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌；脑膜炎双球菌脑膜炎（流脑），冬、春季好发，接种疫苗后发病率。,-病因学-,特殊人群中致病菌：3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿
3、脓杆 菌等感染；,发病率高的原因：免疫力低下：以Ig为例,屏障功能差：如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。,-病因学-,病原菌入侵途径（1）血源性播散；（2）邻近感染组织直接扩展；（3）脑脊液与外界交通；（4）经静脉逆行感染；（5）直接经脑脊液通路感染。,-病因学-,血源性（绝大多数）:最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当小儿免疫防御功能降低时，细菌穿过血脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户;邻近感染扩散:如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜;异常通道直接入侵:如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜
4、下腔。,复发性脑膜炎最常见的原因,脑脊液漏和先天性皮肤窦道等，显性或隐性鼻漏多见，耳漏则少见。若存在鼻漏，可有下列现象：（1）喉部咸味；（2）与体位有关的鼻液增多；（3）嗅觉丧失。,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎,并发症及后遗症的病理学：硬膜下积液（积脓）脑积水：（交通性或非交通性）脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）,-病理-,脑脑膜颅骨的结构关系,硬膜下积液（积脓）；脑积水：非交通性，交通性 脑室膜炎 各种神经功 能障碍,侧脑室,室间孔,第
5、三脑室,中 脑导水管,第四脑室,正中孔侧 孔,蛛网膜下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,颅底汇集诸多颅神经,临 床 表 现,非特异性感染中毒表现中枢神经系统的表现,非特异性感染中毒表现,发病呈急性或暴发性。发病前常有其他系统的感染性疾病，如上呼吸道感染、中耳炎和肺炎；其他常见的注意点还有蜂窝织炎、鼻窦炎、肺炎、中耳炎和化脓性关节炎；面部感染可并发海绵窦栓塞和细菌性脑膜炎。高热，疲倦，关节肌肉疼痛，食欲不振，喂养困难，精神萎靡，皮疹，血压，皮肤出血点、瘀斑。婴幼儿可仅表现易激，凝视，面色发灰，呼吸节律异常。年龄越小，发病率越高；1岁以下 占1/
6、22/3；,中枢神经系统的表现,1、脑膜刺激征:颈项僵直或强直、Kernigs、Brudzinski征阳性，脑膜炎的重要体征。幼婴及新生儿不明显；Kernig征：检查时病人需仰卧，屈膝状态下，被动屈曲患者的髋关节至90o，然后再将握住患者的小腿，将屈曲的膝关节慢慢伸直，若不能达到135o时为阳性。Brudzinski征：也称作颈背征（nape of the neck sign）。当患者仰卧时，被动屈曲患者的颈部，阳性表现是患者的髋关节和膝关节的屈曲。化脓性脑膜炎患者表现颈强直者可达80%。,中枢神经系统的表现,、颅内压增高表现：头痛、呕吐、血压、心率、脑疝。幼婴及新生儿由于囟门未闭合，颅压高的
7、表现较晚，可有 尖叫、皱眉、摇头、打头，查前囟饱满紧张、颅缝分离。细菌性脑膜炎病程的过程中出现局限性神经系统症状和体征时，应考虑和鉴别以下情况：脑皮质血管炎性改变和闭塞；癫痫发作；硬膜下积脓或脑脓肿；视乳头水肿；脑血管意外；颅神经麻痹（以外展神经和面神经多见）。,中枢神经系统的表现,其他：意识障碍：较常见，表现为谵妄、嗜睡、意识模糊甚至昏迷等，并可出现烦躁不安、易激惹、迟钝等精神症狀。部分可有肢体瘫痪，限局性神经系统症状体征如、颅神经受累。可有部分性或全身性惊厥。亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫痫。暴发型流脑可伴发DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生。,3个月幼婴及新生儿临床
8、表现不 典型：体温或、不升，或正常；颅内压不明显，婴幼儿仅有吐奶、尖叫或颅缝分离；惊厥不典型：可有面部或肢体局灶抽动、肌阵挛，或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等不显性发作；脑膜刺激征不明显。新生儿脑膜炎易感因素有男婴、早产、产程延长和早破水的婴儿、母亲患感染性疾病，婴儿出生时获得感染，于生后几天发病。,-临床表现-,注意事项,反射亢进和踝阵挛上运动神经元疾 患；恒定的一侧性反射缺失或亢进有定位意义；病理反射：Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征等锥体束损害；但正常2岁小儿Babinski征阳性，多表现为拇指背伸但少有其他脚趾的扇形分开。急性期发现视乳头水肿可能
9、合并脑脓肿，硬膜下积液，静脉窦阻塞。,.辅助检查,1.周围血液的检查（1）周围血象：白血球增高和核左移，红血球沉降率增高。（2）血培养：应作为常规检查。若对常见的病原菌感染，血培养的阳性率可高达75%。高度怀疑细菌性脑膜炎的患者，于采取血标本后应立即开始抗生素治疗，无需等待培养的结果，也无需等待头颅CT或MRI的结果。腰穿若能于抗生素给予后2小时内实施和取得脑脊液标本，脑脊液培养不受影响。,.辅助检查,腰穿和脑脊液检查 影像学检查 头颅CT或MRI检查用于细菌性脑膜炎的目的不是直接提供诊断性证据。其实用价值是在疾病早期用于鉴别诊断；疾病后期，特别是出现视乳头水肿和神经局限性体征等并发症时可用以
10、协助确定原因。CT和MRI常见的表现有脑膜增强、脑积水，多为交通性、弥散性脑水肿，静脉窦血栓形成，硬膜下积液或积脓，脑脓肿等。,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管；生化检查：糖 蛋白 氯化物寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、培养（药敏）,-诊断-,腰穿,决定腰穿应特别慎重，为防止发生脑疝可先滴注甘露醇1g/kg以减低颅内压。半小时后选用带有内芯的腰
11、穿针穿刺后患儿需平卧休息2小时以上。腰穿若能于抗生素给予后2小时内实施和取得脑脊液标本，脑脊液培养不受影响。腰穿禁忌证 1.颅内压升高患者。2.休克、衰竭或濒危病人。3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180毫米水柱).2 O或4050滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢
12、下降，表示不完全阻塞。,脑脊液的细胞计数,脑脊液白细胞计数增高，典型的表现是白细胞高于1000/mm3但低于1万/mm3。当白细胞计数超过5万/mm3时，应考虑脑脓肿破裂的可能。婴幼儿细菌性脑膜炎时，脑脊液白细胞计数常不甚高，但是分类以多核细胞为主。未经治疗的细菌性脑膜炎早期，90%的脑脊液都表现多核白细胞增高突出；但是当疾病进一步发展和抗生素治疗开始后，脑脊液将转为单核细胞增高突出。但有少数，特别是不全治疗患者从疾病开始脑脊液就表现淋巴细胞增高突出。,脑脊液的蛋白含量,脑脊液蛋白含量一般超过50mg/dl，但很少超过500mg/dl。脑脊液的糖含量 脑脊液的糖含量一般低下，低于血糖的40%（
13、同时采集的血清标本）。,穿刺外伤时脑脊液化验值的校正,常用的公式是为：脑脊液中每存有700/mm3红血球，则需从白血球总数中减去一个白细胞（WBC：1/700）；脑脊液中每存有1000/mm3红血球，则需从蛋白总含量中减去1mg/dl的蛋白（蛋白：1/1000）。,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,不同致病菌化脑的发病倾向性：脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发 流感杆菌：3月3岁，秋冬季多 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。,鉴别诊断,-鉴别诊断-,鉴别诊断,与其他脑膜炎等鉴别,病毒性脑膜、脑炎,此病起病一般较急，脑脊液外观微毛或轻度浑浊，白细胞数每
14、毫升十余个至数百个，早期多核细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。某些病毒脑炎早期，尤其是肠道病毒感染，脑脊液细胞总数可明显增高，且以多核白细胞为主，但其糖量一般正常，脑脊液IgM，乳酸脱氢酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鉴别,结核性脑膜炎,起病多较缓慢，常先有12周全身不适的前驱症状。也有急骤起病者，尤其是患粟粒性结核的婴儿。典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样，有时因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞数200300106/L，偶尔超过1000106/L，单核细胞占70%80%。糖、氯化物均明显减低。蛋白增高达13g
15、/L，脑脊液留膜涂片可找到抗酸杆菌。应仔细询问患者有无结核接触史，检查身体其他部位是否存在结核病灶，进行结核菌素试验，在痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断。对高度怀疑而一时不易确诊的病人，应给予抗痨药物以观察治疗反应。,隐球菌性脑膜炎,其临床表现、病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，起病缓慢症状更为隐匿，病程更长，病情可起伏加重。确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮园形菌体，在沙氏培养基上有新型隐球菌生长,脑脓肿,一般脑脓肿起病较缓慢，有时有了发局症状，脑脊液压力增高明显，细胞数正常或稍增加，蛋白略高。当脑脓肿向喜气洋洋网膜下腔或脑室破裂时，可引起典型化脑。头颅B超、CT、核磁共振等检查，有
16、助进一步确诊。,感染中毒性脑病,系急性感染及毒素所引起的一般脑部症状反应，多因脑水肿所致，而非病原体直接作用于中枢神经系统，故有别于中枢神经系统感染。其临床特征为谵妄、抽搐、昏迷，可有脑膜刺激症状或脑性瘫痪。脑脊液仅压力增高，其他改变不明显,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,一般处理,保持呼吸道通畅、降温，控制癫痫发作，特别注意的是维持电解质的平衡，低钠可加重脑水肿；积极抗颅内压增高和抗休克；若出现血管内凝聚现象时应及时给予肝素化治疗等。血化验和培养应即刻采取，随后保留输液通路；应做急症头颅CT检查，以排除颅内占位病变；随后立即行诊断腰穿。适当的抗生素，从
17、开始（血培养后）就应立即给予；等待影像学和脑脊液化验结果后再开始抗生素治疗是不恰当的。,控制感染 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。抗生素：抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF 内浓度高，副作用小。应选用易于透过血脑屏 障的药物，使脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上。并要注意给药方法及用药剂量,-治疗-,抗生素的选择,一般讲，三代头孢菌素（cephalosporins）如头孢噻肟或头孢曲松是首选。因为三代头孢菌素抗菌谱广，另外流感杆菌和肺炎链球菌多对青霉素，氨苄西林（ampicillin）和阿莫西林（amoxicillin）产生抗药性。若肺炎链球菌对头孢菌素抗药时
18、应增加万古霉素和利福平。若高度怀疑脑膜炎球菌感染时，氨苄西林和青霉素仍可使用。若对青霉素和头孢菌素都抗药时，氯霉素是首选替代药物。李司忒菌感染患者若对青霉素过敏，可选用TMP/SMX（trimethoprim/sulfamethoxazole，甲氧苄啶/磺胺甲饿噁唑）；B组链球菌感染使用氨基糖苷类制剂有协同作用。革兰阴性菌脑膜炎一般使用三代头孢菌素，如疑为绿脓杆菌感染应加用氨基糖苷类制剂，或使用氨曲南（aztreonam）。对高度耐药菌株的三线药物包括氟喹纳龙（fluoroquinolones）。亚胺培南（Imipenem）可诱发癫痫发作，脑膜炎患者最好不用。治疗2448小时后必须复查腰穿以判
19、断治疗的有效性。,常见病原菌选药:首选抗生素:头孢三代类(单用一种)头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime）200mg/（kgd），日分4次。疗效特点：透过BBB力强，代谢物同样有效，24h使CSF无菌。头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）100mg/（kgd），日分12次。疗效特点：同上 脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素；流感杆菌可单用氨苄青霉素。,-治疗-,备选抗生素类：,青霉素+氯霉素：青霉素 3040万U/（kgd），日分34次；氯霉素 80100mg/（kgd），日分34次。头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime）50100mg/（kgd），日分3次；价昂贵。头
20、胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）50100mg/（kgd），日分3次；使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。,-治疗-,-治疗-,疗程：脑膜炎球菌 7日；肺炎球菌1014 日；流感杆菌710日。,其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌 选药：新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青III）100mg/（kgd），日分34次；万古霉素：5060mg/（kgd），日分4次。疗程：单用或合用，3周。,大肠杆菌 选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨 基糖甙类；疗程：3周或更长。,B族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素G。病原未明：按常见病原菌选药，疗程23周
21、。,-治疗-,疗效评估,疗效满意时：体温多在天左右，症状，细菌消失，细胞数及生化指标均有好转；此时可继用原来药物治疗，二周后再复查脑脊液。如治疗反应欠佳，需及时腰穿复查，观察脑脊液改变，以确定所用药物是否恰当，再酌情调整治疗方案。停药指征，即在完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数数少于20106/L，均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常,一般情况下，完全达到这些标准，少需810天，多则需1月以上，平均23周左右。,对症及支持治疗 保证热量及水分：水分供给：6080ml/（kgd）颅压增高：20%甘露醇12g/（kg次），q.46.h脱水原则：边补边脱可与皮质激素联合使用：旨在预防神经系统
22、后遗症如耳聋等，可于应用抗生素以前或同时应用类固醇治疗，但其疗效尚未完全肯定；如地塞米松0.30.5mg/（kgd）,-治疗-,控制惊厥：频繁惊厥必须控制，以免发生脑缺氧及呼吸衰竭。其中最常见的原因是颅内压增高和低钙。除用脱水药降低颅压，常规补钙外，对症治疗采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等药物抗惊厥，亦很必要 抢救休克及DIC。纠证低钠血症:确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L，若仍不能纠正，可再给36ml/kg。同时应限制入量，每日800900ml/m2，给液成分与一般维持液相同。由于大量应用钠盐，必然增加钾和钙离子的丢失，必须注意补充,细菌性脑膜炎的并发症和治
23、疗,细菌性脑膜炎常合并多种神经系统并发症，常见的有：（1）颅神经麻痹：见于10%20%的病人，特别是脑膜炎球菌性脑膜炎患者。最常累及的是动眼神经，滑车神经、外展神经、面神经和耳蜗神经。流感杆菌脑膜炎患儿最易发生第8颅神经损害，而出现感觉神经性耳聋。多数颅神经损伤可望于脑膜炎痊愈后几周恢复，但也可成为永久性残疾，特别是前庭耳蜗的损害。（2）癫痫发作：20%30%脑膜炎患者有癫痫发作。原因是多方面的，包括局限性脑损伤，发热，低血糖，电解质紊乱（如低血钠），脑水肿和药物的神经毒性如青霉素和亚胺培南（imipenem），特别是在患者肾功能不全时，大剂量应用更易出现。癫痫发作在疾病后期，脑膜炎经处理已控
24、制的情况下出现，则意味着患者存有继发性并发症，诸如抗利尿激素分泌不良综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH），脑血管血栓形成和颅内静脉窦血栓形成，硬膜下积脓和硬膜下积液，脑脓肿形成，若脑膜炎造成脑组织损伤，其癫痫发作可于脑膜炎后长期发作。,细菌性脑膜炎的并发症和治疗,（3）急性脑水肿：细菌性脑膜炎可出现脑水肿和颅内压增高，严重时可导致脑疝。但脑膜炎的脑疝发生率极低，多见于诊治被延误的病例，颅内压增高必须积极处理，如给予高渗脱水剂，抬高头部，过度换气和必要时脑室外引流，目的是维持足够的脑灌注压在70mm
25、Hg以上，必须监测血清电解质，因为脑膜炎患者易患SIADH，出现低血钠而加重脑水肿。（4）其他：脑血管血栓形成和颅内静脉窦血栓形成，硬膜下积脓和硬膜下积液，脑脓肿形成甚或破裂。长期的后遗症除神经系统功能异常外，10%20%的患者还可出现精神和行为障碍以及认知功能障碍。少数儿童患者还可遗留有发育障碍。,硬膜下积液少量自行吸收;硬膜下积脓时均应穿刺放液,开始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，每侧以少於30ml为宜，两侧总量一般不超过60ml。12周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿 刺次数，直到症状消失;进行局部冲洗，并注入适当抗生素（剂量参考鞘内注射药量）及地塞米松1mg/次;34周不愈者手术剥离包膜
26、。惊厥控制：安定、鲁米那等;脑室 膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压.,预后,与化脑预后有关的因素是：患儿年龄、感染细菌种类、病情轻重，治疗早晚，有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等。婴幼儿抵抗力差，早期诊断较困难故预后差。新生儿化脑病死率可达65%75%，特别是宫内感染肠道细菌预后极差。金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药，治疗困难病死率亦高。肺炎链球菌所致化脑病死率可达15%25%，且易于复发、再发。,小儿化脓性
27、脑膜炎的常见病原菌；化脓性脑膜炎的主要临床表现；3月以下幼婴儿化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。,复习要点,谢谢!,明天见!,Mollaret氏脑膜炎 少见，以良性复发为其特征，详见肺炎球菌脑膜炎。小儿腰穿简单固定方法方法：取一旧床单纵向折叠成宽约20cm30cm左右、长度不变的布绳。然后将折叠好的床单放置于床边。使患儿侧卧于床单正中，将床单一头自肩部挽出，一头自蝈窝处挽出，然后固定好患儿体位，将两头打一活结即可。小儿腰穿是儿科常用的一种方法。但做腰穿时患儿往往因惧怕疼而不合作，给腰穿带来很多不必要的麻烦。以往腰穿时的固定模式是患儿侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，躯干呈弓形，由助手在术者对面用一手挽患儿头部，另一手挽双下肢蝈窝处，并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，但当遇到年长儿或体质较为健硕的患儿不合作时，往往导致穿刺失败。另外对于病情危重的小儿，尤其是新生儿，由于是一侧固定颈部，常因用力过大导致颈部过度弯曲影响呼吸出现呼吸困难、窒息等，使病情进一步恶化。而此法因是固定在肩部，故可避免上述情况的发生，可较为稳定地固定患儿，使患儿不能轻易活动，当进针深度1mmkg-1而仍未到硬膜外腔时提示进针角度不对或进针点偏离了中线位置5,需及时调整进.十岁以下小儿腰穿后头痛的发生率很低,脑和脊髓的侧面模式图,
