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1、抗菌药物临床应用分级管理的背景,不同专业、职称、年资医生感染诊断和抗菌药物临床应用能力存在明显差异不同地区、不同等级医疗机构抗菌药物临床应用管理意识、管理水平存在差距不同抗菌药物品种安全性、疗效、价格以及细菌耐药性等存在明显差异,2,BAD BUG,NO DRUG,NO ESKAPE,EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter,超级耐药细菌产NDM-1菌,抗菌药物选择性压力,3,Urbnek K,et al.J Clin Pharm Ther.2007;32(4):403-8.,1997 1
2、998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005,ESBLs(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加与第三代头孢菌素使用率增加相关,DDD*/每100床位-天,3.02.52.01.51.00.50.0,201612840,耐药菌株百分率（%）,三代头孢菌素使用率耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌,1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果显示：,*DDD=限定日剂量,Po-Ren Hsueh,et al.Emerg Infect Dis.2002;8(8):827-32.,碳青霉烯类的过度使用使不动杆菌耐药率逐年增多,2023/5/9,5,抗菌
3、药物品种繁多，各有特点,-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类糖肽类四环素类氯霉素类磺胺类其它抗菌药物抗真菌药,-内酰胺类抗生素,青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类 头霉素（头孢美唑等）单环类（安曲南等）碳青霉烯（亚胺培南等）氧头孢烯（拉氧头孢等）,不同抗菌药物的耐药后果不同,抗菌药物应用分级管理目的,设置门槛、减少不合理使用提高医生用药意识和用药水平降低抗菌药物选择性压力病人安全性、经济型,2004年版抗菌药物临床应用指导原则首次在全国范围提出分级管理要求,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理 一、抗菌药物实行分级管理 二、病原微生物检测 三、管理
4、与督查第三部分 各类抗菌药物的适应证和 注意事项第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,进一步强调,抗菌药物应用分级管理主要内容,分级管理目录医生处方权限分级管理措施,抗菌药物临床应用管理办法（部令第84号）分级管理是核心内容之一,第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级 要求：分级管理目录由各省级卫生行政部门制定报卫生部备案 第二十四条 处方权限具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级
5、专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。,抗菌药物分级原则,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级：（一）非限制使用级抗菌药物。是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物，不宜作为非限制级药物使用。（三）特殊使用级抗菌药物。是指具有以下
6、情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；4.新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；5.价格昂贵的抗菌药物。,卫生部推荐分级目录,原则上不应突破！,各省、直辖市应科学制定抗菌药物分级管理目录,遵守分级原则，注重性价比，倡导基本药物的应用不同等级医疗机构就诊患者病情差异和抗菌药物临床应用的实际状况存在相当大差异，目录有所区别对于价格昂贵的新抗菌药，在低等级医疗机构由于医疗水平等的限制难以保证合理使用，不应列入采购目录，确有需要时
7、可作临时采购（卫生部推荐目录*）各省直辖市目录是对辖区内所有医疗机构分级管理的最低要求，各级医疗机构还可视本机构具体情况将“非限制”品种提升为“限制”，或将“限制”品种提升为“特殊”加强管理，但禁止下调基层医疗机构只准采购使用基本药物目录中的抗菌药物，不再为其制定分级管理目录未定级的非基层医疗机构参照最低级别医疗机构的分级目录和分级管理措施,浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录,浙江省医疗机构抗菌药物处方集及分级目录制定参考,指导各级医院科学制定处方集和分级目录,严格落实抗菌药物分级管理制度,2011年全国抗菌药物临床应用专项督查发现：无抗菌药物分级管理具体措施医生处方权限不明确依靠人工识别处方
8、医师级别与使用权限医生工作站设置了电子处方权限，但可执行性差.,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象；制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案：,抗菌药物临床应用管理办法（部令第84号第24条）医师处方权限,具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、
9、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。,抗菌药物临床应用管理办法（部令第84号）医师处方权限,应该是对全国上等级医疗机构的最基本要求各省、直辖市应结合实际，可适当提高医师处方权的限制对门、急诊病人和住院病人的处方权限还应有所区别结合医院等级以及不同职称医师的构成差异等实际情况专业技术任职资格 抗菌药物合理使用水平,浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定,非限制使用级抗菌药物：虽然在分级管理时对处方医师的权限不设限定，但仍需按各种药物适应证用药。限制使用级抗菌药物：住院病人由具有副高以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱，无副高以上专业
10、技术职务任职资格医师的科室须由科室主任开具处方或医嘱。门、急诊病人由中级以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱。,浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定,特殊使用级抗菌药物：住院病人由具有正高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱；对于承担特殊使用级抗菌药物使用会诊的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱；无高级专业技术职务任职资格医师的科室须由科室主任开具处方或医嘱。急诊处方须具有高级专业技术职务任职资格医师开具。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,特殊使用级抗菌药物使用会诊要求,临床应用管理办法（卫生部令第84号）：临床应用特殊使用级抗菌
11、药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。,特殊使用级抗菌药物使用的会诊,特殊使用级抗菌药物会诊人员资质：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师，或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。会诊人员不宜太多，医疗机构抗菌药物管理工作组应定期对会诊人员的资质进行审定，关注会诊质量，不合格者及时停止其会诊资格。,特殊使用级抗菌药物使用会诊的意义,由于有会诊要求，显著减少了不必要的使用提升感染诊治水平，提高疗效节约医疗费用但也存在困难：会
12、诊专家紧缺、水平参差不齐、病情延搁、形式化,浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定,特殊使用级抗菌药物：此外，住院病人经具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意，或多学科疑难病例讨论意见，或经医院指定的抗菌药物管理职能部门书面或电子审批，可使用特殊使用级抗菌药物。急诊处方须具有高级专业技术职务任职资格医师开具，一次处方不得超过3天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。,严格把握特殊使用级抗菌药物使用指征,临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握适应证，积极开展相关病原检查，提高特殊使用级抗菌药物目标治疗使用率，原则上用于以下各种情况：1、可能危及生命的重症感
13、染初始经验治疗；2、病原学不明确，有混合感染可能的病情较重患者经验治疗；3、免疫功能低下或基础病较严重的感染患者治疗；4、病原学检查明确仅对该类药敏感；5、国内外权威抗感染治疗指南推荐方案。,感染诊治及抗菌药物管理现状,缺少抗感染专家缺少专业的抗感染团队缺少抗菌药物临床应用专业管理队伍缺少科学的管理措施,普遍性,信息化抗菌药物分级管理的必由之路,人管不如机管提升管理效率节约人力、物力长效管理,科学性可执行性,特殊使用级抗菌药物使用指征的电子化管理,门/急诊抗菌药物处方权限设制,门/急诊处方医生：上级授权医生（工号）/开单医生（工号）,门急诊抗菌药物处方权限的电子化管理,处方医生双签名,信息化管
14、理措施住院病人特殊使用抗菌药物使用权限设置,医嘱中“授权医生/下级医生”双显示,越级使用高于权限的抗菌药物的规定,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。下列情况可越级使用抗菌药物：感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物；患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能及时进行会诊时；已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。,电话授权,输入有权限的用户名密码，按下【确定】按钮，则进入下一画面,抗菌药物临床应用决策支持系统预期数月内即可在院内试运行,设计流程图,ICU 特殊使用级抗菌药物使用量占医院50%以上ICU“大万能”广覆盖经验用药非常普遍不能正确解读微生物学检验报告，致过度使用特殊使用级抗菌药物,遏制特殊使用级抗菌药物的不合理使用分级管理不是全部,加强继续教育，切实提升诊治水平加强使用强度（DDDs）的目标考核,措施,特殊使用级抗菌药物DDDs下降困难，ICU是主因,加大对ICU的DDDs管理指标动态考核,谢谢聆听，与您共勉！,王选锭,
