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1、重症医学的概念,重症医学（CriticalCareMedicine，CCM）是一门新兴的、独立于其它学科的临床医学学科，它应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术，对危重病患者进行连续、动态的定性和定量观察；通过有效的干预措施，对危重病人进行积极的抢救治疗，最大限度地提高危重病人的生存率。医学领域中的各专业均可能产生危重病人，因此危重医学涉及医学领域中的临床各科，它与临床各科既有纵的联系，也有横的联系，因此，对危重病医学学科的技术要求显然已经远远超出内科或者外科的范畴，是一个多学科综合知识的有机融合。,几个概念,危重症危重病重症医学,ICU的基本手段,检测手段脏器支持手段抗感染技术其他治疗手
2、段（更精确）营养技术与方法（更重要）,必须有：急、重症理论和理念,危重病人的问题,危重病的基本问题是新陈代谢新陈代谢:生物体从环境摄取营养物质变成自身物质，同时将自身原有的组成转变成废物排出到环境中的不断更新的过程。就人体来讲就是将代谢的底物和代谢的产物通过灌注与氧合完成新陈代谢的过程。,如果把新陈代谢比作燃烧的话，那营养支持就是燃料。,重症医学科,定义：对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位的支持和综合治疗的学科。关键：保护和改善全身和各器官的氧输送并使之和氧消耗相适应。目的：维持全身和各器官组织的新陈代谢。手段：营养支持。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见
3、(2006),中医理论与危重病营养,一、现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。二、中医学的营养学知识自黄帝内经开始伴随着整个中医发展，最著名的脾胃论 疾病的治疗、康复离不开营养，如米汤、生姜、大枣等。疾病的益忌等。,危重病人的营养状况,住院病人中存在着普遍的营养不良；增加住院病人死亡率、平均住院时间、医疗费用危重病人严重应激，机体代谢率明显增高，机体营养状况迅速下降及发生营养不良，体重丢失平均0.51.0 kg/d危重病人出现一系列代谢紊乱，加重患者的营养不良。,危重病人的代谢特点,危重病人各种营养物质，蛋白质、脂肪、碳水化合物的吸收、分解、运输、
4、应用、转化都发生障碍、紊乱。营养物质整个代谢、分解、排泄过程的紊乱,危重病人的代谢特点,蛋白质（氨基酸）脂质的代谢 碳水化合物 疾病状态 维生素 代谢和作用也不一致 微量元素 疾病不同时期,危重病代谢的特点,分解代谢：异化 中医的实证？合成代谢：同化 中医的虚证？被严重打乱,胃肠道功能改变,应激性溃疡肠道菌群失调肠道屏障功能障碍肠源性细菌移位,脓毒症胃肠功能障碍患者的症状体征分布特点,对80例患者的87项症状及体征的出现次数及出现频率（指在80例患者中的出现率）进行计算。出现频次较高的15个症状体征，其中腹胀、纳呆、便秘、泄泻、脘痞出现频次最高，在78.8%、53.8%、50.0%、46.3%
5、、43.8%。,脓毒症胃肠功能障碍舌象特点,黄苔、舌淡红、薄苔、舌红、厚苔、腻苔出现频次最高，在65.0%、37.5%、36.3%、30.0%、30.0%、28.8%。不同时期表现也不同。,危重病人营养支持目的,一、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；二、通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标,危重病人营养支持目的,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的
6、重要组成部分。,ICU患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期（传统的）侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重病人营养问题清醒病人,食欲口味品种量评估质和量的不足,危重病人营养问题不清醒和不能进食的病人,量质口味营养支持患者平素的营养营养治疗,营养的途径,肠外营养（PN）肠内营养（EN）,1,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡,2,严重肝功能衰竭，肝性
7、脑病,3,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,不宜给予肠外营养支持,肠外营养支持,2006危重病人营养支持指导意见,PN并发症,肠外营养 静脉炎 气胸、血胸、皮下血气肿等 高血糖 肝胆系统异常 肠屏障受损等,水、电解质、酸碱平衡异常营养素摄入过多或不足，由于代谢的改变而引起营养素的需求改变，加之不合理的营养治疗方式与途径而引起机体内环境的紊乱，TPN支持下，机体则难以充分发挥自身代谢调节。,并发症较低 预防菌群易位 营养效果易受干扰患者花费较少,并发症较高容易菌群易位营养效果确切患者花费较高,两种营养支持途径的利弊,PN和EN不是互相竞争，而是互相补充,PN,EN,肠内营养,300年前：牛奶、动物
8、的血液等混合物。在二战结束后 1957年Greenstein等宇航员的肠内营养1973年腹部手术后作导管针空肠造口术，1980年证实术后早期空肠喂养的营养效益。90年代肠内营养越来越被重视，,肠粘膜屏障,机械屏障化学屏障 生物屏障 免疫屏障,肠内营养的重要意义,肠粘膜屏障防止细菌易位维持肠粘膜代谢 谷氨酰胺和膳食纤维肠道免疫防御功能降低机体应激状态,长期旷置肠道对机体的影响,营养不良细菌易位内毒素/细菌易位消化吸收不良,消化吸收功能受限免疫器官障碍屏障功能削弱分泌功能不良,肠道是应激反应的中心,EN是最好的保护-只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩。,肠内营养优点,改善和维持肠道粘膜细胞完整性
9、符合生理 减少肝、胆并发症的发生体重的增加和氮潴留均优于PN 促进肠蠕动的恢复 技术操作与监测简单、安全、并发症少、费用低。,危重病营养发展史,重视营养（早期）重视肠外营养（飞跃）重视肠内营养（反思）重视营养的治疗作用,“价廉、简便、有效、合乎生理”,If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be usedeffectively,the critically ill patientcan be saved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了。Mette M.Berger,MD,
10、Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support inA surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,EN适应症、禁忌症,EN,EN？,开始EN,考虑TPN,维持EN，促进经口进食,EN+PN并在第4天达到100%目标（20-30kcal/kg）,3天内EN输入达到60%的营养目标？（20-30kcal/kg）,EN增加？,减少PN,能,不能,能,能,不能,不能,Pichard C 2007,营养支持方案的选择 图,Sigurdsson,Acta Anaesthesiol Scand 1
11、997.,早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病2472h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN,严重应激状态下,EN的时机,胃动力异常1-2d,小肠动力异常4-8h,结肠动力异常3-5d,肠内营养的种类,要素饮食匀浆膳混合奶组件型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂,肠内营养的配方,世界上已商品化生产的就有上百种，其中完全膳食是外科常用的肠内营养制剂，其所含的各种营养素齐全，其组成是易于吸收的单体物质，无机离子和已乳化的脂肪微粒，主要能源物质的糖类为葡萄糖可部分采用易水解的低聚糖或分糖，氮原可为氨基酸、短肽或整蛋白、脂肪，多种无机盐和维生素，当摄入一定量的完全膳食可满足病人的需要。,肠内营养配
12、方按蛋白质性质分类,氨基酸类制剂，如爱伦多，这种肠内营养制剂不需消化便可吸收短肽类制剂，如百普素、百普力，复方营养要素，这种肠内制剂需少许消化便可吸收整蛋白类制剂，如安素、能全力、康全力等，这种是以酪蛋白为氮源的肠内营养制，需完全消化后方能吸收,中国的肠内、肠外营养有多少？国外的营养适合我们吗？,肠内营养添加的特殊营养物质,谷氨酰胺 精氨酸 n-3脂肪酸 膳食纤维免疫营养与免疫微生态营养 肠内营养联合生长因子的应用,肠内营养的输入途径 1.口服 2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养,肠内营养的输入途径3.胃造瘘术4.空肠造瘘,经鼻胃管途径,经皮内镜下空肠造口,简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎
13、、上呼吸道感染的发生率增加,返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加,去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。,除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压,经皮内镜下胃造口,经鼻空肠置管,EN途径选择与营养管放置,2006危重病人营养支持指导意见,肠内营养的管饲喂养途径选择,中医理论与现代营养,中医历代重视营养中医营养理论与现代营养理论相吻合重视胃更重视脾的功能MODS治疗应重视中焦脾胃中药调理辨证论治显功夫,中医历代重视营养,景岳全书中凡伤寒饮食有宜忌，不欲食不可强食，强食者助邪；就愈之后，胃气初醒，尤不可纵
14、食。等精辟论述，可以说是营养学的创始。在我国古代不仅有专门从事饮食配伍的食医，而且拥有50多篇百余卷饮食治疗和营养卫生的专著，如食疗本草、食医心鉴、黄帝内经、食性本草、千金实话等，,中医营养理论与现代营养结构,营养早期低营养,合理与健康食谱,中医营养理论与现代营养结构黄帝内经,一、五谷为养、二、五果为助、三、五畜为益、四、五菜为充,营养理念,早期的高 适当 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪
15、沉积等早期的分解代谢的低营养，合成代谢的高营养,肠内营养理念的变迁,重视肠内营养早期高营养适当营养营养的药理治疗作用,中医的营养理念,医经原旨如饮食亦贵得宜，皆不可使之太过，过则反伤其正”热论篇帝曰：热病已愈，时有所遗者，何也，歧伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗。-病热当何禁之？歧伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”,”,重视胃更重视脾的功能,胃的功能脾的功能食物的转化和废物排泄,肠内营养的输入途径,中医的脾胃理论，包含西医学的胃肠、肝胆、胰腺内分泌甚至免疫方面的理论。,重视胃更重视脾的功能,脾胃为后天之本脾胃的生理
16、功能脾胃的病理不生津液精微，就生痰浊、淤血,“得中原者得天下”危重病得中焦者得生命 北、水、肾 西、金、肺 中、土、脾 东、木、肝 南、火、心,中医的营养理念,饮食自倍，脾胃乃伤。脾胃伤，百病生，脾胃伤，百病难复。疾病的整个病程，注意保护脾胃有胃气则生，无胃气则死。就愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。重视食疗,六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也注重排空和转化 少吃一口活到九十九,重视食疗,食物偏性与食物治疗药物偏性与治疗四气五味升降浮沉,食物偏性与食物治疗,不同的食物在性能（偏性）上有差异，尽管都有其可食性和营养功能，但在患病服用中药时期，如果不了解“发物”和不重视“忌口”，饮食不当，则可能引起
17、病变，产生不良反应和副作用。从而加重病情和引起严重后果。金匾要略禽兽鱼虫禁忌并治篇指出“所食之味，有与病相宜，有与身为害。若得宜则益体，害则成疾，以此致危，例皆难疗”。提示不相宜的食物与疾病转归的关系。,食物与药物的关系食物偏性的治疗作用,粘米：性甘平温补。早晨煮粥吃，有畅胃气，助消化，生津液之功。每早吃白粥，长肌肉，增加食欲。消化不良、急性胃肠炎、高热患者、胃肠道手术后均不宜吃粘米饭。粳米：性甘凉，清胃热、生津止渴。陈仓米(储存多年的旧米)有清湿热，利小便、除烦渴之功虚寒体质者不宜吃粳米。糯米：性甘温，脾肺虚寒者适用。但性粘滞，煮熟性热，多吃发湿热，动痰火。热病者不宜吃。面粉：性甘温，补虚养
18、气，充五脏。但能壅气作渴，气滞，口渴者少吃黑豆：性甘凉，补肾、明目、安神、养阴活血。常用治肾虚腰痛。黄豆：性甘寒，有排脓拔毒，消肿止痛作用。炒熟吃则健脾。绿豆：性甘寒，清热解毒，利小便，消暑止渴。薏米(薏仁米)：性甘淡微寒，有渗湿利水，健脾消肿功效。,冬瓜：性甘寒，止渴利尿，消水肿。阳虚患者忌吃。丝瓜：性甘凉，凉血、解毒、消暑。胃寒者少吃。茄子：性甘寒，散血，多吃令人目昏。芥菜；性辛凉，有发散作用。轻症外感饮芥菜汤有解表作用 白菜：性甘寒，利尿，清肺热。肺寒咳嗽者忌吃。南瓜；性甘温，补脾充饥，暖胃。胃热病人少吃。苦瓜：性苦温，人多以为寒，实践证明多食腹痛，大便不爽，实是湿热性质。黄瓜：性甘凉，
19、止渴解暑，利尿。脾胃虚寒者忌吃。,红薯；性甘平，润胃滑肠。大便溏烂、胃痛病人忌吃。菠菜：性温涩，补血。胃热者少吃。苋莱。性寒滑，清大肠热。脾虚便溏者忌吃。大白菜(京白菜)：性甘寒，清胃热，利尿。虚寒体质者忌吃。芋头：性甘温，润肠通便。胃痛和大便烂者忌吃。慈姑：性甘温涩，实大肠。便秘者少吃。,苹果：味甘酸性平，补心益气，生津止渴，健脾胃。助消化。扁豆：味甘性平，健脾，胄，消暑解毒，除湿止泻。山药(怀山药、淮山)：味甘性平，补脾、胃，益肺、肾，长肌肉，止泄泻。番茄(西红柿)：味甘酸性平，开胃助消化，生津止渴。,鸡：性甘温，补虚温中，生血补肝。但性温燥动风，热症和小儿惊风者忌吃。鸭：性甘寒，滋阴补虚
20、，利水润肺，水鸭尤良好。鸡蛋：性甘平，养心安神，益气补血。猪肉：性咸寒，润肠胃，生津液，丰肌肉，泽毛皮。多吃生痰助湿。猪的五脏，可作补五脏的辅助药。狗肉：性酸咸温，暖脾胃，补虚劳，助肾阳。阴虚火盛者忌。羊肉：性甘热助火，补虚劳，益气血，壮阳健胃。热盛阴虚者忌吃。羊奶：性甘温，补肺肾，润胃肠。牛肉：性甘温，补脾益气，生血强壮。痈疽和热病者忌吃。牛奶：性甘微寒润，补虚劳，润肠胃。治反胃噎嗝，羊奶尤良好。白鸽：性甘咸温，补脑，补虚，温脾肾。,鲫鱼：性甘凉，清润胃阴。鲩鱼(草鱼)：性甘温，补脾胃。鳙鱼(大头鱼)：性甘温，健脾实肌肉。鲢鱼：性甘腥温，壮肌肉，润肠胃。海虾：性甘温热，壮阳，暖胃。痈疮和热病
21、者忌吃。海参：味甘咸性温，补肾、补血、润燥、滑肠。,食物的治疗作用,食物的偏性，就是治疗作用。注意患者以往的饮食偏性，患者的体质！辩证饮食。！食物还有气、升降浮沉。！,危重病人营养支持目的,现代临床营养支持提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴。通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。就是食物治疗！,MODS治疗应重视中焦脾胃,中焦是MODS五脏转化的枢纽中焦气血转化的枢纽中焦是气血生化之源中焦也是病理产物生化之源中焦是预后的关键,中药调理辨证论治显功夫,脾胃虚弱胃阴虚，胃气上逆痰热中阻胃热炽盛胃脘积滞肝胃不和脾气虚、脾
22、阳虚、脾不统血寒湿困脾、湿热蕴脾等,80例脓毒症胃肠功能障碍分析,结合聚类分析结果及临床观察到的患者表现，可将80例脓毒症胃肠功能障碍患者中医证型归为5类：第一类瘀滞胃肠证，包含病例6例。第二类胃热气滞证，包含病例9例。第三类痰湿蕴脾证，包含病例23例。第四类脾胃气虚证，包含病例17例。第五类肠热腑实证，包含病例25例。,本研究脓毒症胃肠功能障碍的主要证型为：实证63例，占全部证型78.8%，其中肠热腑实证25例，胃热气滞证9例，痰湿蕴脾证23例，瘀滞胃肠证6例，分别占全部证型的31.3%、11.3%、28.8%、7.5%。虚证：脾胃气虚证17例，占全部证型21.3%。,肠内营养与肠外营养,胃
23、肠功能的评价肠内营养的适量肠外营养与胃肠功能的关系是什么？,西医学缺少胃肠障碍的详细、系统分类缺乏丰富、有效的药物。,中医药理论给我们什么启示,重视胃肠内营养保护胃肠功能适当营养，循序渐进，及时评估，宁可少一点不要过。注意食物的选择，食物也可以辅助治疗注意患者的食素质，个体化饮食、营养，适当让家里送点饭。,中医药理论给我们什么启示,脂肪类的是否注意？考察营养的转化情况？,胃肠衰竭：,聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻于2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；
24、,胃肠衰竭：,聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻与2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；,胃肠衰竭：,聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻与2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；,目前诊断：,吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。,目前诊断：,吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。,目前诊断：,吸入性肺炎。肠梗阻
25、。胃扩张。重度营养不良。,目前诊断：,吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。,营养方案,重度营养，脾胃功能差，脾胃虚弱，食积中阻。营养以肠外为主，肠内为辅，热量2025 kcal/kg/day.,中医证型：,发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，无力，消瘦，呕吐（胃反流），腹胀，大便不通，舌质淡胖，舌苔薄黄，脉沉细无力。脾胃虚弱，食积中阻，痰热阻肺。,治疗：,原则：中西配合，各取其长。西医：呼吸机、抗生素、肠外营养等 中医：调理脾胃。,食疗,食物选择，益气健脾，消食润肠通便山药、薏米、芋头、山楂、小米、大米、瘦肉、鱼肉等,中医治疗：,健脾和胃，升清降浊，消积导滞。方用：四君子汤合半夏泻心汤。人参 9克，炒白术15克，茯苓24克，甘草9克，半夏9克，黄连9克，干姜9克，焦三仙各15克，莪术6克。,中医理论与危重病营养,用中医理论指导临床营养用中医理论了解脾胃状态用辨证论治，调理脾胃用中医理论应用营养物质（辩证营养）,谢谢参会,
