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1、危重症病人的代谢特点,内分泌改变与糖代谢紊乱能量代谢增高蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱维生素代谢的改变胃肠道功能改变,目的：判断营养不良程度 判断营养支持治疗效果营养不良分类：蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合性营养不良,危重症病人营养状态评定,危重症病人营养状态评定,营养评定的方法 人体测量 生化及实验室检查 临床检查 综合营养评定 判断营养需要,人体测量1.体重(BW):是最简单直接而可靠的指标 IBW、BMI、体重改变(%)2.皮褶厚度:间接反映热量代谢变化 T 三头肌皮褶厚度(TSF)男 12.5mm,女 16.5mm3.上臂围(AC)和上臂肌围(AMC):间接反映体 内蛋白质
2、储存水平T AMC=AC-3.14TSF 男 24.8cm,女 21.0cm TSF、AMC 正常值的90%为异常,生化及实验室检查1.蛋白质测定(1)内脏蛋白测定:血清白蛋白(ALB),转铁蛋白,甲状腺结合前蛋白(2)肌酐身高指数(CHI):正常值的90%为异常(3)氮平衡(NB):是最可靠最常用的指标 NB摄入氮量(尿氮量3)(4)血浆氨基酸谱:EAA下降明显,NEAA/EAA3,生化及实验室检查2.免疫功能评定(1)总淋巴细胞计数(TLC)TLC=淋巴细胞百分比白细胞(2)皮肤迟发性超敏反应(SDH)用抗原0.1mlID,待48小时后测量注射处硬 结直径,红肿区5mm为阳性反应,中度以上
3、营 养不良表现为无反应,临床检查:目的是与其他疾病相区别综合营养评定,判断营养需要常用基础能量的需要估计对营养的需要男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性BEE(kcal)=66.5+9.6W+1.7H-4.7AW-体重(kg);H-身高(cm);A-年龄(岁),确定各种营养物质的供给量,营养支持的适应症,1.重度的系统性炎症反应2.胃肠道功能障碍3.化疗或放疗致严重消化道反应无法进食4.急性坏死性胰腺炎需长时间禁食者5.中重度营养不良6.轻度肝、肾衰竭,营养支持的时机,1.在危重病人治疗的初期,主要是纠正水,电解质与酸碱平衡的紊乱,补充血容量,降低肾素-血管紧张
4、素-醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复RI胰高血糖素2.最佳支持时间是入院后24d，一般在1周内应建立完全的营养治疗措施，无特殊原因不应延迟,营养支持的方式,肠内营养与肠外营养,选择的依据是:1.是否能使用肠道2.胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要3.病人的胃肠功能是否紊乱4.病人有无肠外营养支持的禁忌症,营养支持的原则,1.PN与EN之间优先选用EN 2.PPN与CPN之间优先选用PPN 3.EN不能满足营养需要时可用PN补充 4.营养需要较高或需短期内改善用CPN 5.需较长时间营养支持者应设法应用EN,肠内营养,EN:是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要 的营养物质及其他
5、各种营养素的营养方式 特点1.EN营养物质系经肠道和门静脉吸收,利用率高2.可以改善和维持肠道黏膜细胞的结构与功能3.EN与PPN或CPN的营养支持联合应用,减少静脉营养的用量,降低并发症,适应症 1.胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口 正常摄食的重症病人 2.摄入量不足以满足需要而胃肠功能又可耐受禁忌症1.年龄小于3m2.胃部分切除术后、空肠瘘、小肠广泛切除后3.严重吸收不良综合征及严重营养不良者,肠内营养,肠内营养,营养制剂的种类及配制1.要素饮食2.匀浆膳3.混合奶4.组件型肠内营养制剂5.特殊应用型肠内营养制剂,肠内营养,几种临床常用肠内营养液,肠内营养,肠内营养液的输入途径1.
6、口服:最经济,安全,简便且符合人体生理过程2.鼻胃及鼻十二指肠,空肠插管:营养治疗4W3.胃造瘘术:较长时间不能经口进食者4.空肠造瘘术:返流误吸率低,可同时进行胃肠 减压,可同时经口进食,病人耐受好,临床使用最多,肠内营养,肠内营养液的输注方式,肠内营养,监护1.胃养管的监护:牢固固定,保持通畅,每次喂养前均需确定导管位置2.胃肠道状况监护:胃内残流量,胃肠道耐受性3.代谢监护:血糖,尿糖,酮体,血清胆红素,尿素,肌酐、纳、钾、钙、磷、碳酸氢盐等4.营养监护:BW,TSF,AMC,TLC肌,NB、微量元素,肠内营养,并发症1.机械性:鼻,咽喉,声带,食管受损2.胃肠道:恶心,呕吐,腹泻,便秘
7、3.代谢性:水,电解质,糖,Vit,蛋白质代谢异常4.感染性:吸入性肺炎和营养液污染,肠内营养最严重的,1.床头抬高30-452.胃内潴留液150ml停止滴入3.呼吸道有病变可行空肠造瘘4.选用渗透压低的营养液,全胃肠外营养,TPN:是指营养素由胃肠道外途径供给机体,使患者在不进食的状态下仍热可以维 持良好的营养状况,增加体重,愈合创 伤,幼儿可以继续生长发育的营养支持&,特点：1.可避免过度消耗所致的并发症2.有利于提高免疫力和抗病能力3.维持水电质酸碱平衡4.减少机体蛋白分解及促进蛋白合成,全胃肠外营养,禁忌症：1.早期复苏阶段 2.严重肝功能衰竭,肝性脑病 3.急性肾功能衰竭存在严重氮质
8、血症 4.严重高血糖尚未控制,适应症:1.胃肠功能障碍的重症病人 2.接受大剂量放、化疗者 3.存在有尚未控制的腹部情况,全胃肠外营养,TPN营养液的主要营养成分1.碳水化合物:临床常用GS,占非氮热卡50-60%2.脂肪乳剂:长链或中长链混合脂肪乳剂占非 氮热卡40-50%3.氨基酸:常用平衡型氨基酸液,EAA:NEAA为1:24.水,电解质:每日液体平衡与前负荷状态来定5.维生素及微量元素:VitC,VitE和-胡萝卜素,全胃肠外营养,TPN营养液的种类 三合一:将GS、氨基酸、脂肪乳剂混合一起 全合一:三种基本营养素+E4A,微量元素,Vit 全营养混合液（TNA）以上二者的总称AA、G
9、S、脂肪乳剂量比例:2:1:1，1:1:1或 2:1:0.5,全胃肠外营养,TPN营养液配制1.配制环境:专用配制室或超净工作台 2.配制方法:将GS,AA,脂肪乳剂,E4A,微量元 素及Vit混合一起置于密封无菌的3升袋中,全胃肠外营养,TPN营养液配制3.配制步骤(1)查对医嘱,药液及3升袋(2)将E4A,微量元素,水溶性Vit,RI加入GS或AA(3)将磷酸盐加入另一GS或AA中(4)将脂溶性Vit加入脂肪乳中(5)将加入添加剂的GS、AA、脂肪乳按顺序加如3升袋中,并不断摇动使之混匀,全胃肠外营养,TPN营养液配制注意事项：1.现配现用,在24-48h内用完 2.钙剂和磷酸盐应加在不同
10、溶液内 3.加入3L袋液量应1.5L,GS最终浓度23%4.配好的TNA应注明床号、姓名、配制时间5.注意配伍禁忌,全胃肠外营养,输入途径1.中心静脉营养(CPN):不受输入浓度,速度限 制,可持续滴注,保证机体需要,但需严格的 技术与物质条件,并发症较多,首选上腔V2.外周静脉营养(PPN):操作简便,对护理和设 备要求较低,并发症少,但易发生血栓性V炎3.经外周中心静脉导管营养(PICC):与PPN相比 有更长的留置和使用时间,可保留4周或一年 以上,与CPN相比感染的风险性降低 T,全胃肠外营养,输注方式1.持续输注法:将1天的TNA在24h内持续均匀 输入对机体内环境影响小,易于适应2
11、.循环输注法:在持续输入TNA的基础上缩短 输注时间,采用输注-停输-再输注的 循过程,适应与长期输注病情稳定者,全胃肠外营养,监护1.常规监护:BW,T,输入速度,营养评价,环境2.特殊监护：中心静脉置管后的监护:应通过X线确定尖端位置,每日消毒导管处皮肤及更换敷料,每次输完TNA后用NS冲洗导管,定期更换导管实验室监护:NB,BS,血浆蛋白,E4A,血常规,肝肾功能,残液及导管处皮肤的细菌培养,全胃肠外营养,并发症及防治1.穿刺插管所致并发症:损伤,空气栓塞,导管意外2.感染:主要的并发症,强调无菌观念及专管专用3.代谢性并发症高血糖和高渗性非酮症性昏迷 低血糖 脂肪,氨基酸代谢异常 水、
12、电解质紊乱,微量元素缺乏,5mg/kg/min,项目 全胃肠外营养 肠内营养 CPN ED 加DF改变营养成分 容易 时有困难 时有困难剂量准确性 容易 时有困难 时有困难 感染 导管并发症 时有肺炎 时有肺炎肠道黏膜 萎缩 易萎缩 不易萎缩大便量 无 很少或少 少或中等腹泻 无 时有 基本无,静脉营养与肠内营养比较,营养支持方式的转换,TPN PN+EN EN 口服,血糖控制与强化胰岛素治疗,应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后，任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L,并应严格监测血糖变化，避免低血糖发
13、生,营养支持不当的危害,营养过高:指每天供给病人的总能量高于静息 能量消耗的1.5倍。代谢紊乱:高低血糖,高渗非酮症昏迷,酸中毒大量脂肪沉积于肝,引起肝内淤胆,肝功损害 淤胆性胆囊炎。过高营养消耗更多的氧气,产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全,甚至衰竭加重循环系统负担，导致心功能不全,危重病人营养支持的辅助疗法 膳食纤维 生态免疫营养 谷氨酰胺 生长激素 环氧合酶抑制剂,膳 食 纤 维 肠内营养配方中添加食物纤维，后者是在小肠内不被消化吸收的非淀粉多醣，其可溶性部分能在结肠内为细菌所酵解，产生短链脂肪酸，能为机体提供部分能量，更重要的是食物纤维能促进结肠粘膜细胞增生，有助于维护肠粘膜屏障
14、功能，防止肠道细菌移位及肠源性感染。,生态免疫营养 是指在提供纤维等必须营养素的同时,还提 供人体的常居细菌(原生菌),以与肠内致病菌 竞争,最终恢复肠内正常菌群,胚芽乳酸杆菌 可单独或与纤维结合,减少并清除潜在致病菌 可附着定殖在肠粘膜上与其他G-细菌竞争结 合肠粘膜细胞表面的受体位点。清除硝酸盐产生一氧化氮。,谷 氨 酰 胺 为高效能量物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染。,生长激素促进肝细胞合成白蛋白促进肠粘膜细胞对谷胺酰胺的摄取。降低肠粘
15、膜渗透性，减少肠道菌群移位。促进伤口愈合,环氧合酶抑制剂-消炎痛、布罗芬改变机体对疾病的反应抑制体内分解激素的作用达到降低净蛋白质分解代谢，保存蛋白质的目的抑制前列腺素PGE2的产生，从而降低代谢率,总 结 营养支持是危重病人综合治疗的必需措施之一，无论临床病情如何，无论是经口饮食，食物添加剂。肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法，合理的营养支持，就是要模式合理，营养物质供给比例和量要合理，还要提供辅助疗法。,谢 谢,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,1992年4月8日，
16、历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,匀浆饮食是根据病情随时修改营养素的糊状浓流体饮食，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入，或以灌注的方式给予的经肠营养剂。特点:可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食；口感良好，渗透压不高，含有较多粗纤维，可预防便秘据配方选用食物(牛奶,鱼,肉,水果,蔬菜等食品)去刺和骨后并称出需要量,豆浆牛奶、蔗糖等煮沸消毒并与全部食物混合和装入电动机搅拌应特别注意防污染,匀浆膳,要素饮食,是一种人工精制,营养素齐全(游离氨基酸,单糖,主要脂肪酸,维生素,无机盐类和微量元素)的无渣小分子的水溶性营养合成剂特点:无须经过消化过程,适口性差配制:据需要称出要素制剂,先用少量温开水调成糊状再稀释至一定容积并充分搅拌成均匀溶液,10分钟后使用为高渗饮食,需要适应一段,一般为3-4d逐日增加浓度由8%12%20%25%增加速度由40ml/h60ml/h80ml/h100ml/h当每日能输注2500ml25%的要素饮食即可达要求,能量代谢增高REE增加静息能量消耗(REE):是病人卧床时热量需要的基数 REE1.1基础能量消耗(BEE)1.REE值比非应激病人高30%2.BEE值也高出正常的20%以上3.病人创伤/感染严重程度与代谢增高成正比,
