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1、教学要求,1、了解手术前病人体液改变与输液要求。2、重点掌握麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。3、熟悉麻醉、手术期间病人的体液改变与输液要求。,重点1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。,液体治疗的基本思路Basic Considerayion,体液平衡,体液失衡,手术因素,液体治疗：祛因治本,疾病因素,围术期液体治疗应该选择哪类液体？,一、麻醉期间的液体选择,晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗 需要选择相应晶体。胶体液 天然胶体（白蛋白）人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）适应：(1)血容量严重不足补充治疗。(2)麻醉期间增加血容量
2、液体治疗。(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。,液体种类,e.g.0.9%NaCIRingers lactate,胶体液,Whole bloodPRBCFFPPlasma proteins,天然胶体,GelatinDextran HES,晶体液,血制品,Albumin,人工胶体,（一）晶体液,真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限(90 min),1 晶体液的特点：,优点：1)补充组织间液；2)增加尿量；3)费用低廉；,缺点：1)改善血流动力学效 果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）,
3、2.临床常用晶体液的成分及渗透压,（二）血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：,为了避免病人水中毒 为了改善心输出量和全身血流量 为了改善微循环和血液组织交换 为了改善临床效果 治疗质量？患病率？死亡率？,1.胶体液的特点,优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间；3)很少引起外周组织水肿；,缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；,2.理想胶体液的特点,组织中无蓄积 血浆中无蓄积 不影响止血功能 不影响免疫系统功能 无传染性 无抗原性 无致敏原,不引起促炎反应 无毒性，致畸性与致突变性 对诊断试验无影响 与其他药物相容性好 耐受性好 消除完全,3
4、.临床常用的胶体液：,5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等,（1）5%血浆蛋白（SPPS）,含85%白蛋白和15%球蛋白 补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）治疗低蛋白血症,（2）鲜冻血浆（FFP）,含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子 用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人,（3）葡聚糖（右旋糖苷）,高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 补充血容量 可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低 限量1000ml,（4）血定安 Gelofusine,4%琥珀明胶钠 154mmol/
5、L 氯 125mmol/LpH 7.4半衰期 4小时，24小时经肾排出62%,（5）血代 Haemaccel,500ml 含血脉素 17.5克钠 72.5 mmol 钾 2.55 mmol钙 3.13 mmol 氯 72.5 mmol半衰期 4-6 小时明胶分子量 2800035000道尔顿峰值容量效力 70%维持时间 1-2 小时,（6）新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点,万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。主要理化特性：浓度 6%平均分子量 130,000D 取代级 0.4,以传统羟乙基淀粉比较:1)能
6、快速排泄的小分子更少；2)体内平均分子量在肾阈值以上；3)过大分子更少；,万汶的临床治疗优势：1)快速的初始容量效力；2)峰值血浆容量效力为100%,平台期4-6h；3)相应临床容量效应持续6h以上；4)快速经肾脏清除；5)重复给药无蓄积；6)组织蓄积少；,二、液体治疗的基本概念,临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要 当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选 对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,代谢性酸中毒诱因：过量输入高氯成分液体（LR液）病理生理改变：损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过
7、率产生负面影响；增加肺动脉压；损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,对免疫功能的影响：创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。,等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。,（一）液体治疗不当引发的病理生
8、理改变,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,对凝血功能的影响：研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,右旋糖酐(Dextran)1)降低VIII R:Ag和VIII R:Rco水平；2)减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb 和GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作用。动物明胶产品(Gelatin)对凝血功能产生的负面影响最小。,羟已基淀粉（贺斯、HES）对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和C2:C6上的氢氧根乙烯化的比例有关。浓度：低
9、浓度=3%;中浓度=6%;高浓度=10%平均分子量：低分子量=70KD;中分子量=130-260 KD;高分子量=450KD取代级：指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4;中=0.5;高=0.62-0.7,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,目前市场上的贺斯产品主要包括：6%(450/0.7),6%-10%(200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（6%(130/0.4)。万汶通过降低平均分子量和取代级（130/0.4)，大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。,正常状态下体液的分布,（二）体液内电解质及渗透压,细胞内液:K
10、+Mg+有机磷酸根 蛋白质 细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等.细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动.,（二）体液内电解质及渗透压,组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。血浆 组织间液 晶体渗透压（Kpa）724 723.3 胶体渗透压（Kpa）3.1 0.53 总渗透压（Kpa）727.1 723.8,（二）体液内电解质及渗透压,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。,血浆与组织间液的渗透平衡取决于：,毛
11、细血管壁两侧的静水压胶体渗透压毛细血管通透性,1.禁食水:根据术前禁食时间来估算人体每日生理需要量 人体的每日正常生理需要量表,（三）围术期体液的改变,2.非正常体液丢失3.体液再分布4.不显性失液,（三）围术期体液的改变,每日正常基础生理需要量；术前禁食液体缺少量；术前病人非正常体液丢失；体液再分布。,（三）围术期体液的改变,（三）围术期体液的改变,不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液,（四）围术期的液体治疗,1、围术期生理病理需要量 从禁食手术结束 补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度-mg/kg/min。2、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：（）红细胞（）凝血因子（）血容量,（四）围术
12、期的液体治疗,任务之一：维持机体组织氧供 危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA级病人维持Hb0g/L以上。机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。,机体对贫血的代偿：（）CO增加。（）不同器官血流再分布。（）增加某些组织血管床摄取率。（）血红蛋白与氧能力的调节。,（四）围术期的液体治疗,等容血液稀释体循环阻力（SVR）心每 搏输出量(SV)CO。血液的氧运输能力Hct达高峰。输血时机Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判断：称重法 失血量2000 2500
13、ml时多采用全血。浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值55 体重-Hct实际观察值55 体重）/0.6,（四）围术期的液体治疗,大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血150 ml/min。大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。,（四）围术期的液体治疗,任务之2：维持机体凝血功能。临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。输注FFP适应症：（1）缺乏凝
14、血因子病人的补充治疗。（2）华法令抗凝病人逆转的替代治疗。输注浓缩PLT适应症：PLT减少或功能异常。止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子。,（四）围术期的液体治疗,任务之3：维持血容量 血容量减少；（1）失血（2）麻醉 补偿性扩容主要靠胶体 麻醉手术期间允许失血量范围测算：（1）估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5）允许失血量=3 差值。,（四）围术期的液体治疗,不同年龄平均血容量,（四）围术期的液体治疗,（五）围术期体液治疗的麻醉管理,1.开放静脉。MAP=CO SVR+CVP 2.改进手术操作技术，
15、减少出血量。3.快速放腹水处理：（1）放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管活性药。（2）放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以胶体为主。,第二节 血液保护,一、意义：二、方法：（1）减少术中失血控制性降压、动脉阻断、止凝血药物。（2）自体输血术前自体血储备、血液稀释、血液回收,第三节 成分输血,一、优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。二、种类：（1）红细胞制剂。（2）FFP。（3）PLT。（4）冷沉淀。,组织灌注状态评估,神经活动尿量毛细血管充盈外周静脉充盈皮肤温度中心温度,酸碱平衡状态混合静脉
16、血氧饱和度氧递送 CO CaO2血清乳酸胃粘膜内pH值,课堂小结,第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护 第一节 麻醉、手术期间病人的容量治疗 一、麻醉期间的液体选择 二、围术期体液的改变 三、围术期间的液体治疗 四、围术期体液治疗的麻醉管理 第二节 血液保护 一、血液保护的意义 二、血液保护的方法 第三节 成分输血 一、成分输血的优点 二、成分输血的种类,重点1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。,思考题,1 麻醉手术期间输血指征是什么?2 患者 男 34岁 诊断为肝囊肿,预行开窗引流术,术前检查良好,心电图示窦性心律,术中血压从130/70mmHg降至90/55mmhg,心律升至120次/分,此时共输液1500mL出血约1200mL,问是否需要输血?,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社；现代麻醉学第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；Anesthesiology Miller主编。,谢谢，再见！,
