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1、ICU病人的镇静、镇痛,ICU,在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。,恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。此外，ICU中病人全身情况的复杂性使镇静止痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要加以注意,镇痛、镇静治疗对ICU病人的重要性,为什么ICU患者需要镇静?,身体应激：环境，监测，机械通气心理应激：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质激素、ACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等
2、,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分,ICU病人对不良事件的记忆,疾病因素：低氧血症；低血压；颅内高压；疼 痛；脱水等2.环境因素：Alarms Disability Insomnia（失眠）Loss of Loved Ones Machines Monitors Movements Noise（噪音）Physiotherapy(理疗）Room Temperature Tracheal Suction（吸痰）,引起焦虑躁动的刺激原,Parrillo Critical Care Medicine,Second edition,2001,焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能,焦虑躁动对机
3、体内环境的影响,焦虑、躁动的后果,ICU病人不良感受导致内环境紊乱、代谢异常，影响正常治疗3.意外情况发生，危及生命4.加剧病情、预后不良,焦虑患者血浆E、NE变化,焦虑患者皮质醇变化,*,*,*P0.01,ng/ml,焦虑患者血糖变化,mmol/l,*,*,焦虑患者心率变化,次分,焦虑患者血压变化(收缩压),mmHg,焦虑患者心律失常发生率,*,*,*,p0.01,(%),气管插管、胃管、A/V导管意外拔除,%,Carrion,CCM 2000；28：63,镇静、镇痛药物的选择和应用,一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点 危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能受损，机体组织血供下降，循
4、环和组织中药物转运和释放过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化，药物及其代谢产物的清除可能改变，这些因素均影响了药代动力学特点。,而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从而使药物的作用更加复杂。,二、镇痛、镇静药物的选择用药原则是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药，同时要考虑药物的持续时间。1阿片类药物 硫酸吗啡价格低，药效高、镇痛作用强且有欣快感，是ICU中最常用的镇痛药，可间断注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危重病
5、人的常见因素（低蛋白血症、近期手术、感染性休克等）均可影响其药代动力学特征，尤其是清除过程明显延迟。,芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组胺释放。但长时间用药其“时量相关半衰期”可延长达9-16h。瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极短(3-5min)，不随连续用药时间的增加而延长。哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，一般不用于ICU镇痛。,选择镇静药物的某些策略,使用镇静剂前应了解的问题,躁动的原因疾病的临床表现？缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？心理因素管道、大小便,躁动危重病人的镇静应在给予足够镇痛以及处理可逆的生理原因后实施。,ICU常用的镇静
6、/催眠药用法及评价,ICU常用的镇静/催眠药的用法及评价,镇静镇痛的不良影响,呼吸机相关性肺炎延迟性镇静或麻痹住ICU或住院时间延长医疗费用增加,应该特别注意恰当地选择和掌握镇静的深度，使之既获得满意的镇静效果，又能避免不必要的并发症。,镇痛镇静常规监测,氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律循环监测：血压和心电图体温的监测镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察,需要特别注意的问题,插管与非插管病人药物是否抑制呼吸程度如何术后与一般内科重症病人镇静和镇痛目的不同ICU医师插管与麻醉师插管实施
7、对象器官功能不同目的要求不同气道状况不同方法与技术差异重视监测,ICU常用的镇静剂,常规镇静剂安定咪达唑仑异丙酚,常规镇痛药氯胺酮依托咪酯硫喷妥钠氯丙嗪氟哌啶醇 阿片类药物,单用咪达唑仑或与异丙酚联合应用临床效果比较,Group M：单用咪唑安定组Group MP：与异丙酚联合应用,Masataka Anesth Analg 2003,咪达唑仑与异丙酚(联合应用）,开始咪达唑仑 停用镇静剂前约612小时 改用异丙酚,咪达唑仑应用的思考,3天机械通气病人拔管时间延长是重要的问题吗？,解决方案：咪唑安定异丙酚联合应用方案或者：拔管前46小时停止咪唑安定给药,苯二氮卓类,药效学特点镇静或非选择性CN
8、S抑制 镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、遗忘及肌肉松弛作用 加强阿片类药物镇痛效果 安定、咪达唑仑、劳拉西泮（lorazepan）,短效水制剂，注射部位无疼痛 起效快（2-3min），作用时间短 抗焦虑和顺行性遗忘作用强 对呼吸循环的影响小 重复用药后无蓄积(水溶性）使用安全方便,Midazolam（咪达唑仑）,Midazolam（咪达唑仑）,间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-25s内静脉给入，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度。持续静注：0.03-0.2mg/kg/h苏醒时间：45-120min注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能
9、发生苏醒延迟。,咪达唑仑在ICU的用法用量,首剂 1-5mg 持续静输 0.05-0.15mg/kg/h 或2-5mg/h 注意：老年以及肾功能障碍患者 易出现苏醒延迟(60-180min),Propofol（异丙酚）,药效学特点一种静脉麻醉剂 起效和消除快速,苏醒快 临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、镇吐以及降低颅内压醉酒后躁动效果好,Propofol（副作用）,低 血 压：心肌收缩力，心输出量，血管张力，血管扩张,PRIS 脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入 污 染：泵入速度慢，易细菌污染 疼 痛：需要中心静脉导管 费 用：基本相同,Midazolam(mg/kg/hr)Propofol(mg/k
10、g/hr),0,2,4,6,8,10,12,14,16,Midazolam and Propofol Tolerance,Adapted from Barrientos-Vega et al.Crit Care Med.1997;25:37.,Daily Dose of Midazolam and Propofol for Sedation,Midazolam and Propofol Tolerance(允许量）An open-label study of ICU patients receiving either midazolam or propofol demonstrated tha
11、t patients may develop tolerance to both of these agents.After 2 weeks of infusion,the dose requirement for midazolam and propofol had increased substantially,while patients maintained the same Ramsay score.Barrientos-Vega R,Snchez-Soria MM,Morales-Garca C,Robas-Gmez A,Cuena-Boy R,Ayensa-Rincon A.Pr
12、olonged sedation of critically ill patients withmidazolam or propofol:impact on weaning and costs.Crit Care Med.1997;25:33-40.,咪达唑仑和异丙酚对血压影响的比较,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2,P0.01,作为ICU镇静的首选用药，力月西不仅有着充分的镇静作用和最好的遗忘作用，安全性也是用药的保证。对于处在危急中的患者，血压的小小波动也有可能导致严重的
13、后果。此时，对血压影响较小的力月西显示出充分的优势，低血压发生率仅为2.5%，异丙酚的低血压发生率26。基于优秀的心血管稳定性等优点，力月西是医生安全的选择，能够给予患者更多的安全关怀。,Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213,P=0.01,P=0.01,咪达唑仑和异丙酚镇静效果比较,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,P0.001,咪达唑仑和异丙酚临床应用比较,力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物中最强的，试验观察了对患者使用咪达唑仑或异丙酚而产生的遗忘作用，结果证实，应用咪达唑仑的患者100%产生了遗
14、忘，而异丙酚组仅有30的遗忘率，显著低于咪达唑仑。ICU的住院经历对患者而言是十分痛苦的回忆，如果通过使用力月西能够让患者忘却这段灰色的记忆，给予他们更多的人文关怀，不仅能够让患者体会到从身心上收到的关怀，从而利于康复；相信在座的各位老师也能够从关爱患者、从患者的感激中得到快乐，我们何乐而不为呢？,客观评价体系,应用指标心率、血压变化食道下段收缩力EEGBIS,95,62,66,记忆是高层次的皮层活动BIS 测定的 皮层脑电活动,34,三、镇痛和镇静药物的应用新方法（一）病人自控技术1病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA)PCA是病人感觉疼痛时通过自主按压
15、按钮，经计算机控制的微量泵向体内注入定量的药物。是在按需止痛的原则下使病人获得最佳的镇痛效果。,2病人自控镇静（patientcontrolledsedation,PCS)PCS是采用PCA装置，根据病人不同的生理、心理需要，医生预先设计好给药方案，病人需要时自行控制给药剂量，使镇静效果更佳。PCS是PCA应用范围的扩展。,（二）靶控输注 靶控输注（targetcontrolledinfusion,TCI）是利用智能化药物输注设备，快速达到医师设定的目标药物浓度，并根据需要随时调节，目前广泛应用于临床麻醉、镇痛和镇静。,靶控输注镇痛（镇静）(targetcontrolledinfusionfo
16、ranalgesia/sedation,TCIA/S）是TCI与PCA技术相结合，能最大程度地使治疗剂量个体化，使PCA或PCS更加完善。若能应用具有血一脑之间快速平衡特点的药物如异丙酚和瑞芬太尼，并用能及时反映疼痛或镇静程度的客观指标进行闭合环路（close-loop）反馈控制，TCIA/S将是一种理想的用药技术。因此，TCIA/S代替全凭医生控制的给药方法已成为ICU用药的发展趋势。,四、应用镇痛和镇静药物的注意事项 危重病人实行镇痛镇静应具备使用镇痛和镇静药物的经验，并了解病史、了解气道通畅情况，也要有必要的化验检查。阿片受体拮抗药：纳洛酮时可因疼痛、体内儿茶酚胺大量释放导致病人心血管功
17、能紊乱，甚至致命的心律失常，应慎重。苯二氮卓类受体拮抗药 氟吗西尼：其适应证包括：机械通气需脱机的病人；单纯苯二氮卓类药物过量；昏迷的诊断；肝性脑病。,ICU中的病人持续性应用镇痛、镇静药物可提供稳定的血药浓度，保证病人的镇静和舒适度，但可能延长机械通气时间和病人在ICU住院天数，还妨碍对病情的观察,ICU中持续应用阿片类药物和镇静药物的病人每日中断一定的时间，以利于在病人清醒时根据对言语指令的反应评估病人镇静程度根据病人个体差异调整药物用量，还可判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍。这种新的治疗方案强调了镇静和镇痛的质量，对严重复杂创伤病人尤其重要。,镇痛、镇静程度的监测与评价,ICU病人
18、适宜的镇痛、镇静需要随病人的全身状态变化而改变。镇静程度过浅使病人继续处于焦虑和恐惧中，过深又会延长机械通气时间，影响血液动力学，故合理的评估十分必要。这需要对病人生命体征进行常规的监测并应用各种镇静和镇痛评分。,一、基本监测 对ICU镇痛、镇静病人应进行氧合、通气、循环和体温的监测 Sp02是美国麻醉医师协会（ASA）规定的常规监测项目 ETCO2对病人通气不足的监测很有必要,二、镇痛、镇静程度的评估 目前已有多种评分系统以便于对镇痛、镇静病人进行监测，这对正确评价疼痛和镇静程度，调整药物用量等发挥了重要作用。不仅使病人的满意度提高，还缩短了病人在ICU中的停留时间,（一）疼痛程度的评估方法
19、 疼痛程度的评估是困难的事情，危重病人尤其是ICU中病人的疼痛测定更有其特殊性，目前仍存在一些争论。疼痛是一种主观、个人的经历，可通过病人的自我报告、行为测量和生物学测量进行评估。以下方法可根据具体情况灵活选择,1视觉模拟评分（visualanaloguescales,VAS)VAS是一条水平的100mm长的线段，一端表示“一点也不痛”，另一端表示“想象中最大的疼痛”。让患者根据疼痛程度在线段上标出疼痛的强度。尽管VAS是最常用的评价疼痛的标准方法，但有研究表明ICU中护理人员更喜欢用数字评分法。2数字评分法（numericalratingscales）使用数字（如0-5,0-10或0-100
20、）反映疼痛的程度。该法也可与VAS结合在一起应用。数字评分法易于说明，也很容易被医护人员理解，因此有独特的优势。,3分类评定量表（categoryratingscales）由一系列逐渐增加的连续体组成，如无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。面部量表（facescales）是分类评定量表的另一种形式，由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面组成，属于对疼痛行为的测量，可用于对儿童的疼痛评估。,4新生儿加强监护病房评分工具（NeonatalIntensiveCareUnitPainAssessmentTool,NICUPAT）包括对疼痛生理学和行为学的一些参数，如面部表情、躯体运动、肤色、经皮血氧分压、呼吸
21、频率、心率以及护士对疼痛的感知。可用于机械通气婴幼儿的疼痛评估。,（二）镇静程度的监测 1.White和Ramsay评分系统 Ramsay评分是最初用来定量评价ICU病人镇静水平和病人反应性及睡眠程度的客观评分系统，分级明确，易于掌握，应用最广。但难以定量评价焦虑和过度镇静。,White评分标准：1分：清醒、警觉。2分：清醒但嗜睡。3分：嗜睡易唤醒。4分：入睡但物理刺激可唤醒。5分：入睡，不可唤醒。Ramsay评分标准：1分：清醒、焦虑和激动不安。2分：清醒平静合作、定向力好。3分：嗜睡对指令有反应。4分：嗜睡，轻叩眉间反应活跃。5分：入睡，轻叩眉间反应迟钝。6分：无反应，深睡或麻醉状态。,2
22、镇静激动评分（sedationagitationscalesSAS）本法分级更为细致，尤其适于机械通气的患者,3.Brussels镇静评分（Brusselssedationscale)1分：不能被唤醒。2分：对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应。3分：对声音刺激有反应。4分：清醒且平静。5分：激动。此评分法相对简单易记，各级别之间差别明显。,4.警觉镇静评分（Observersassessmentofalertness/sedation,OAA/S）标准用于评价苯二氮卓类药物的镇静作用。根据病人的反应性、言语、面部表情和眼睛情况对不同水平的镇静提供更好的分辨能力（表13-2)。缺点是需刺激病人
23、以进行评估，需要病人合作，且病人易于测试疲劳。,需要注意的是，不同的病人甚至同一个病人的不同病程阶段需要有不同的镇静水平。例如，对一般的ICU病人宜在Ramsay3分；对较大创伤手术后使用肌松药的病人应使其达到Ramsay5-6分；相反，对于病情平稳的患者只需达到2分。在SAS评分中，病人处于急性呼吸窘迫综合征，呼吸机辅助通气时，SAS应达2分，使患者处于深度镇静；而当患者脱机后，SAS为4分较为合适。,5.镇静视觉模拟评分（sedationvisualanaloguescale）与镇痛VSA评分相似，镇静VAS是一个100mm的线段，一端为“清醒和警觉”，另一端表示“熟睡”，可以评定镇静程度
24、。这种方法虽然也需要刺激病人，但需要病人稍加配合即可。,6脑电双频谱指数（bispectralindex,BIS）BIS是一种数量化脑电图参数，是一种麻醉深度监测指标，也可用于同步、定量地测定病人的镇静和催眠程度。BIS值越小，镇静程度越大。多数研究表明异丙酚和咪达唑仑镇静程度与BIS有良好的相关性，但用于监测阿片类镇痛药的镇静效果较差。值得注意的是在ICU中BIS不能很好地反映有脑病或神经系统损害病人真实的神志清醒程度。,在镇静剂和镇痛药都已失败的时候可以加用肌松药，而且必须在镇静基础上应用,高危病人的镇静（推荐）,休克 心功能不全 ARDS,休克病人的镇静,补充血容量，血管活性药物 镇静剂
25、选择：氯胺酮：1-2mg/kg iv;0.2-0.5 mg/kg/hr，咪 唑安定2-3mg/hr 维持 芬太尼：24 hr 后 10-50 g/hr 泵入 目 标：控制躁动，保持循环稳定,心功能不全病人的镇静,镇静剂选择：吗 啡：2-10mg,iv;2-5mg/hr 泵入维持 芬 太 尼：30-100 g iv;10-50 g/hr 泵入 咪唑安定：3-10mg iv;2-5 mg/hr泵入维持 目 标：降低心肌氧耗，最小程度抑制 心肌收缩力,ARDS病人的镇静,镇静剂+镇痛药 咪唑安定+芬太尼（吗啡可引起肺动脉高压）镇静剂+肌松剂,异 丙 酚咪唑安定劳拉西泮,万可松,目 标：保证MV的有效性，改善氧合,THANKS!,THANKS!,
