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1、重症手足口病诊断与治疗,手足口病-病原体,肠道病毒感染引起柯萨奇A、B、C群ECOHEV71型 以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起,EV71引起的手足口病都是重症吗?,否 但容易引发重症,EV71引发重症的原因,有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎脑脊髓炎中枢性呼吸循环衰竭仅表现手足口的分离株与具神经毒性分离株主要区别是第170位氨基酸（丙氨酸，颉氨酸）,EV71可使成人发病吗?,各年龄组易感成人隐性感染多,发病少,EV71疱疹特点,小、厚、硬,2008年安徽阜阳EV71感染流行,2008年3月始EV71感染暴发流行至5月10日累计报告6188例男：女：1.87:1最小28天，最大1
2、8岁3岁占77.7分布：农村和城乡结合部多,危重病例,收入PICU 57例占总病例数0.97占岁以下幼儿病例数1.24死亡22例，病死率38.6%（22/57）,57例危重病例,年龄：3月-3.7岁，平均1.5岁重症表现距发病：平均2.1天（1-4天）有手足口疱疹：80.7%（46/57）单纯疱疹性咽峡炎：3.5%(2/57)无手足口疱疹：15.7%(9/57),阶段病死率,第一阶段（3.274.20）危重19例，死亡16例阶段病死率84.21%第二阶段（4.215.10）卫生部医疗队干预，危重38例，死亡6例阶段病死率15.79%,2009年手足口病流行特点,发病早范围广(除了西藏）农村病例
3、多重症病例多主要原因是EV71流行为主,2010年手足口病流行特点,发病更早范围广，群体发病年龄范围广 重症病例多主要原因是EV71流行为主,手足口病临床分期（台湾）,l 期：发病期，发热，口腔溃疡，手足和臀部有皮疹。2 期：无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎，表现为急性肢 体无力、意识模糊、惊厥和抽搐。3A期：自主神经失调，表现为出冷汗、四肢冰冷、高血 压、高血糖、血W B C 升高、呼吸急促和心率加快等 症状，出现肺水肿，持续数小时至1 d。3B期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下 降，可发生肺出血。如未获及时有效治疗，收缩压 会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。4 期：恢复期。
4、,手足口病分型,普通病例 重症病例神经系统 呼吸系统 循环系统 重症病例中有一部分是危重病例,重症手足口病发病机制,重症病例-神经系统并发症,多发生于病程第2-5天。对于出现以下情况要引起警觉：持续高热、头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢体无力或出现急性弛缓性麻痹。脑膜炎脑炎脑脊髓炎-肢体瘫痪脑干脑炎 轻重差异大。危重病例-昏迷、脑水肿、脑疝 中枢性呼吸衰竭,EV-71引起的脑干脑炎,重症病例-神经系统并发症,重症病例-神经系统并发症,重症病例-神经系统并发症,重症病例呼吸系统并发症,神经源性肺水肿、肺出血是危重症的主要临床征象，是死亡的主要原因马来西亚(1997):88(35/40)死于肺
5、水肿台湾(1998):重症EV71感染405例 83(65/78)死于肺水肿或肺出血.中国(2008):重症病例主要为EV71感染，主要死因:脑干脑炎并发肺水肿、肺出血,EV71相关性肺水肿、肺出血,神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎）中枢性a-肾上腺素能神经过度兴奋，体循环血管收缩，左心射血减少，短时间大量血液涌入肺循环。炎症介质的大量释放，肺血管通透性增加，进一步加重肺水肿。尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿,EV71相关性肺水肿、肺出血,EV71相关性肺水肿、肺出血,早期表现：为非特异性、不典型 胸片：可无异常发现，或表现为双肺纹理增 粗模糊、斑片影。典型表现:急性呼吸困难和进行性低氧
6、血症，粉 红色或血性泡沫液(痰)，肺部可闻及 痰呜音或湿罗音。胸片：有肺水肿表现,呼吸困难4H 呼吸困难12H,神经源性肺水肿的高危因素,年龄3岁高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪,Lancet，1999，354：16821686,重症病例循环系统并发症,神经源性心脏损害延髓血管运动中枢严重损害，交感神经过度兴奋，大量儿茶酚胺类物质释放休克表现：外周血管收缩，皮肤发花，湿冷心动过速高血压/低血压心功能降低，心肺衰竭心率快、手脚凉、血压高/低是最常见的重症表现尸检：都存在脑实质和脑干病变，无明显心脏炎症,诊断关键,从大量普通病例中识别出重症积极监护和治疗重症防止重症进展成危重症,重症病例早期识别,具
7、有以下特征，特别是3岁以下患儿有可能短期内发展为危重病例，要有针对性的做好救治工作。持续高热不退精神差、呕吐、肢体惊抖、无力、抽搐呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压或低血压外周血白细胞计数明显增高高血糖,重症病例早期识别,要紧紧抓住三个系统的表现：神经系统、呼吸系统、循环系统嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快,具备以下之一者应住院,.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐.肢体抖动或无力、瘫痪.呼吸浅促、困难.面色苍白、心率增快、末梢循环不良 具备、4.者应收入PICU救治,重症病例诊断,神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等实验室检查：外周血WBC增高、血糖增高及脑脊液异常脑电图、核磁共振
8、、胸片检查可有异常注意：1、少数重症病例可无皮疹，临床诊断困难，需 结合病原学或血清学检查做出诊断 2、若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病,确定诊断-病原学检查,在临床诊断基础上，具下列之一者可诊断1肠道病毒特异性核酸检测阳性2分离出病毒3血清IgM抗体检测阳性4IgG抗体由阴转为阳性或4倍以上增高,鉴别诊断,与感染性休克相鉴别与重症肺炎相鉴别与暴发性心肌炎相鉴别,治疗-普通病例,期，对症治疗为主，无特效抗病毒药物一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症治疗：发热等采用中西医结合治疗,重症病例治疗-一般处理,头肩抬高1530，保持中立位，有利于减轻颅高压，减少
9、反流插胃管、导尿保持呼吸道通畅严密监护生命体征：注意观察意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。镇静、止惊,重症病例治疗-氧疗及机械通气,主张早期气管插管及机械通气，正压给氧治疗早期插管指征：呼吸频率增快、呼吸困难、胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称、GCS8分、休克复苏无效肺水肿、肺出血者：较高PEEP注意：频繁吸痰不利于止血,重症病例治疗-控制颅内高压,降颅内压20甘露醇（0.51.0g/kg/次，q46h）甘油果糖 0.51.0g/kg/次，与甘露醇交替应用白蛋白+速尿 降温（降温毯、冰帽）,重症病例治疗-心功能支持,有循环衰竭者，开放两条静脉通道建立静脉通路困难，推荐骨髓输液,重症病
10、例治疗-心功能支持,血管活性药物用量,液体的配制“乘 6原则”,“乘 6原则”(续),重症病例-血压高,A期，需综合分析高血压原因，必须明确是否同时存在脑水肿，谨慎应用降压药。对于低排高阻、高血压病例可考虑选用小剂量硝酸甘油、硝普钠（0.5g/kg/min开始，逐步调节），治疗过程中一定要注意监测血压。,重症病例-心率快,米力农首选，特别血压高的情况下。西地兰,重症病例治疗-关于补液的问题,对于A期，限制液体输入是关键，否则有发展为肺水肿和肺出血的可能。以颅内高压、肺水肿为主者，限液，快脱慢补对于B期，血压下降，存在休克者，快补慢脱，尽快恢复组织灌注，但不能完全靠输液来升高血压。近年来研究报道
11、：高渗盐 胶体 在抢救低血容量性休克合并脑水肿、心源性休克，需要限制液体量的患者收到良好效果。,大剂量丙种球蛋白,注射IVIG：总量2g/kg1次 1g/kg2次IVIG能发挥免疫调节作用，有效抑制炎症，对EV71引起的中枢神经系统感染有一定的疗效，,重症病例治疗-糖皮质激素,有争议，参考剂量甲基强地松龙1-2mg/（kgd）氢化可的松3-5mg/（kgd）地塞米松0.2-0.5mg/（kgd）病情凶险可考虑加大剂量.普通病例不用激素,重症病例治疗-控制高血糖,动态监测血糖，控制糖输入速度血糖15mmoLL时使用胰岛素0.03-0.1U(kgh),重症病例治疗器管功能保护,心：Vit C、磷酸果糖、磷酸肌酸等营养心肌脑：营养神经类药物肝：肌酐、阿托莫兰等护肝药物维持机体内环境的稳定,抗生素,一般不用有细菌感染征象时用早留取病原学检查标本，尽量针对性用药,重症手足口病死亡时间,预后,死亡率（大陆）2008：0.26 2009：0.43死亡率（台湾）1998：0.6 2000：0.47,可留长期后遗症吞咽功能紊乱颅神经瘫痪肺换气不足肢体无力和萎缩,谢谢！,
