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1、,呼吸机的使用指征及注意事项,重症医学科,无创呼吸机的使用,有创呼吸机的使用,气管切开呼吸机的使用,呼吸机型号DRGER 4,呼吸机型号 ESPRIT,呼吸机型号 P840,1.什么样的病人需要呼吸机？2.呼吸机工作原理？3.建立人工气道？4.呼吸机模式的选择？5.参数的调节？6.机械通气的并发症及注意事项？7.如何脱机？,主讲大纲,一、使用呼吸机的目的、适应征及相对禁 忌征,（一）机械通气的目的及作用：1、纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症 2、降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 3、防止肺不张 4、为使用镇静和肌松剂保驾 5、稳定胸壁,（二）呼吸机使用指征：1.经积极治疗后病情恶化；2.意识障碍；3
2、.呼吸形式严重异常，如呼吸频率35-40次/分或6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4.血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg5.PaCO2进行性升高，pH动态下降。,（四）机械通气的相对禁忌征：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。1.气胸及纵隔气肿未行引流者，2.肺大疱和肺囊肿，3.低血容量性休克未补充血容量者，4.严重肺出血，5.气管-食管瘘。如有上述情况，积极处理并及时上机！,（三）呼吸衰竭呼吸机治疗的时机：在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留
3、而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。,机械通气前的评估,在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。机械通气只是一种脏器功能的支持手段，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对原发病本身并无治疗作用。,呼吸机的临床应用价值,呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。,机械通气与生理呼吸的区别,生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼
4、吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。,正压通气波形,呼吸机的基本组成,主机:气源处理、吸呼控制、监测报警混合器:外置、内置机械，空、氧配比混合湿化器:病人吸入气体的加温、加湿病人管路:5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成病人吸入和呼出气体的传输气源:以适当方式提供压缩空气和氧气其它:主机和病人管路的固定或移动装置,呼吸机主机工作原理,压缩气源的处理：减压、过滤；空氧配比混合，稳压，送到吸气阀；在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气；同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相；打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程；检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一
5、个吸气相的开始）。,呼吸机通气气体流程,空气、氧气配比混合；细菌过滤（减少感染）；降至低压、稳定压力、缓存一定量气体；吸气回路PID控制（实现通气模式）；经湿化器加温、加湿（雾化）到病人；呼气回路PID控制（实现PEEP等），呼出气体排到大气中。,呼吸机工作的示意图,人工气道的选择,鼻/面罩 用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。,危重患者人工气道的选择,上人工气道：口咽气道，鼻咽气道下人工气道：气管插管，气管切开。,经口,经鼻,气管插管 便于气道分泌物清除，但影响会厌的功能，患者耐受性差。适应症如下：,严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通气
6、的患者，又不考虑气管切开不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸危险下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等，严重影响正常呼吸患者突然出现呼吸停止，需要进行紧急人工气道进行机械通气患者。禁忌症或相对禁忌症张口困难或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）,经鼻气管插管 较易固定，舒适度佳，易耐受。因管径小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物引流,适应症：同经口气管插管适应症禁忌症或相对禁忌症：紧急抢救，特别是院前急救严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，囊肿，脓肿，水肿，异物，血肿等颅底骨折。,气管
7、切开 气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染。“最佳”时机仍有争议。目前,越来越多的研究倾向2周内可考虑气管切开,适应证:需较长时间机械通气上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史反复误吸或下呼吸道分泌物多,气道清除能力差减少通气死腔,利于机械通气支持因狭窄或阻塞无法气管插管头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以保证呼吸道通畅高位颈椎损伤,无创正压通气概况,具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。应用NPPV12小时病情不能改善应转
8、为有创通气。,具备使用NPPV的基本条件：,较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。,应用NPPV的禁忌症,意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。,有创机械通气,呼吸机的参数调节,参数设定需要注意的几个问题,参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体情况为基础。通气机参数和通气模式的选择应该以明确治疗终点(therapeutic end points)作为指导。反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模式
9、。,开始通气时,机械通气后,应依据病人身材(身高、体重)、疾病和病情，通气需要而定。,依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情的变化而定。,1.吸氧浓度,通常在机械通气初期给予病人60-100的氧，以保证组织得到适当的氧合。然后逐渐下调吸氧浓度，选择PaO260mmHg时的最低FiO2，使SaO2达到 90以上 如FiO在 0.6 以上才能维持SaO2 90，应考虑使用 PEEP,注意事项：使用FIO2=100,应小于1小时使用FIO2 60%,应小于24小时,如果太长则易引起氧中毒。使用FIO2 50%比较安全,2.潮气量,普通患者:潮气量一般为8-12 ml/kg对ARDS患者提倡小
10、潮气量（6-8 ml/kg），快频率高PEEP的方法每分通气量在610L/min每分钟通气量 呼吸频率*潮气量,采用小潮气量的疾病：如肺已充气过度，应使用较小的V，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。ARDS时，较大V可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。,潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。,TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气 TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,3.呼吸频率,呼吸频率的设置，应接
11、近生理呼吸频率即 12 20 次/分。低呼吸频率指呼吸频率为1215次/分,COPD 患者，使用较慢的频率，有更充分的时间来呼出气体。避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。减少呼吸功及气压伤。ARDS患者肺顺应性较差，可使用较快的频率，及较小的潮气量，以防止气道压增加而产生的气压伤,呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,4.吸呼比（I：E）,吸呼比一般选择1：1.53.01、有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2-4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全,并减 少气体陷闭。2、有限制性通气功能障碍，多选择1：1
12、1.5，必要时，可应用反比通气12：1。,1.存在自主呼吸的病人，一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为1211.5 2.对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸 呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的 改变。,5.吸气流速（Flow）,吸气流速：释出 V的速度(L/分)。吸气流速4060L/min流量，可满足吸气要求,较高流速率（60 L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于 COPD 患者的通气治疗，避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。较低的吸气流速率（20 50 L
13、/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 V等情况(ARDS)时。,容量控制/辅助通气时:如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。压力控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。,4.触发灵敏度的调节,呼吸机吸气触发有两种压力触发:通常为1-3 cmH
14、2O，触发灵敏度一般 2 cmH2O左右流量触发:通常为3-6 L/min，灵敏度一般设置在4升/分,触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适,触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整 与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适,5.呼吸机模式的设定,1.根据送气方式分：定容”型通气和“定压”型通气 2.根据病人有无自主呼吸分：控制通气和辅助通气 3.最常用模式：辅助控制通气是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置
15、频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。AC模式是ICU基本模式。,同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。,持
16、续气道正压（CPAP）双相气道正压通气（BIPAP)以上两种是目前ICU最常用的两种通气模式,压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，即最小压力支持水平,为克服气道阻力的压力,可以考虑停用压力支持,6.PEEP的设定,呼气末气道正压（PEEP）,呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。PEEP能防止气道和肺泡萎缩、增加功能残气量、改善氧合、改善肺顺应性，抵销内源性呼气末正压。,1.当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP 2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5 cmH2O 3.每次调整要间隔1
17、小时，直到获得最佳PEEP 4.临床常用的PEEP为5-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O 5.PEEP一般5-8cmH2O ARDS病人8-15 cmH2O 6.撤除：每次递减2.55.0cmH2O，每次间隔16小时 突然撒离 PEEP 可发生低氧血症，与气道闭合有关,压力容积环的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点的压力水平(2cmH2O)。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用35cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症,7.呼吸机报警设置,1.压力监测及报警设置,容量控制通气时，峰值压力的高
18、低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平13cmH20。尽量使峰压小于40cmH2O。,气道峰压,1.PIP最好限制在40cmH2O以内 吸气压力 轻度 1520 cmH2O 中度 2025 cmH2O 重度 2530 cmH2O,平台压或吸气末静态压,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压 与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，平台压越高,能反映最大肺泡压，应尽量
19、使平台压小于35 cmH2O，以减少气压伤。,平均气道压,平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O,2.叹气（Sigh）,正常人每小时约叹气 10 次,可阻碍小气道的关闭。呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的 23倍，10 次/h。如已用 PEEP，或潮气
20、量较大（10 15 ml/kg）时，则不要应用叹气功能。此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤,8.其他参数设定,吸气暂停时间（Pause time）：一般为00.6秒，不超过1秒 吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。屏气时间 占呼吸周期的1015%肺顺应性 正常范围60100ml/cmH2O,气管插管下气道阻力 6cmH2O。,吸气上升时间决定吸气初始流速。研究表明：在影响人-机协调方面，吸气初始流速比吸气峰流速更重要，缩短吸气上升时间与提高支持压力比较，减少患者的呼吸做功更明显。吸气上升时间的选择主要应用于PSV模式。吸气上升时间一般设置在2550 ms，患者人-机协
21、调性好。,吸气上升时间,呼吸机主要参数的调节,调节方法：1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4.PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使动脉氧饱和度8890。,人机对抗的处理,1.争取患者积极合作：对于神志清醒的病人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要力争患者积极配合治疗,2
22、、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、不能充分合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气：,利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。,将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（35次/分），低潮气量（56ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP，可用100氧吸入510分钟，以利于抑制自主呼吸。,对于因机体耗氧增加及CO2产生增多引起的人机对抗，
23、可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I：E、PEEP值等来解决。对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。对于痰堵塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。,对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1地卡因12ml或24利多卡因12ml，行表面麻醉。对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人，用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.10.2mg。选用适当的通气方式：SIMV、SIMV.PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压力灵敏度高，不宜发生人
24、机对抗,常用呼吸机模式的介绍,1.间歇正压呼吸(IPPV),间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时 产生正压，将气体压入肺内，身体自身压力呼出气体。优点：保证病人获得足够的潮气量可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。参数设定不当，易发生通气不足或通气过度；对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。,呼气末正压通气,呼气末正压通气（positive end e
25、xpiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末 气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。,优点：病人触发，呼吸机给予控制通气，保证了潮气量的稳定。缺点也是一种控制通气。,压力支持（Pressure Support,PSV),这是由病人触发的自主通气模式，可用于脱机、手术后自主呼吸不完全的病人。当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力对病人进行通气支持。属于压力限制通气模式。参数设定：吸气压力水平呼吸频率FiO2PEEP,自主呼吸(SPONT/CPAP)和压力支持通气,CPAP,PSV,图为自主呼吸使用了PEEP,在A处曲线
26、在基线处向下折返代表负压吸气,而B处曲线向上折返代表正压呼气.右侧吸气开始时有向下折返波以后压力上升,是压力支持通气,原因是两个压力波的吸气时间有差别.出现平台(Plateau)是吸气时间长(并非是PCV的AMV),而最右侧压力波无平台是由于吸气时间短.因此根据吸气时间和肺部情况尚需调节压力上升时间和呼气灵敏度.,优点：提高了病人的舒适度；减少病人呼吸做功；逐渐减低压力支持水平，可实现病人脱机。缺点：不同品牌的呼吸机psv 的定义有很大差别，这些都可能影响病人的呼吸活动和PSV 的效果（压力上升时间、初始峰流速等）；监测呼气动力学困难；如有漏气，呼吸机会持续压力辅助；加用雾化器，并连续雾化可能
27、导致通气不足。,同步间歇指令通气（SIMV),属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼 吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于 10次/分，儿童为正常频率的1/21/10,同步间歇指令通气(SIMV),图中黑影部分是SIMV每个呼吸周期起始段的触发窗,它的持续时间各呼吸机设计不一,通常占25-60%.在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵敏度,呼吸机即输送一次同步指令通气(即设置的潮气量或吸气峰压),若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时,在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气.此后在呼吸周期的剩余时间内允许患者自主呼吸,即使自主呼吸力达到触发阈
28、,呼吸机也不给指令通气,但可给予一次PS(需预设).图中笫二、五个周期说明触发窗期巳消逝,呼吸机给的是强制通气.第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予同步指令通气.,优点可以提供从完全到部分各种不同水平的通气支持；既可作为通气支持的主要手段，也可作为撤机的方法。自主呼吸与控制通气结合，保证了病人有效通气；在缺乏血气监测时，如PCO2过高或过低，病人可通过自主呼吸进行调节。缺点与PSV相比，SIMV气道峰压较高；如自主呼吸突然停止，可能发生通气不足或缺氧。,压力控制（Pressure Control,PCV),在吸气相，气道压力保持恒定。流量波形为减速波，在VC模式下，一
29、般用的是方波，方波容易使气体在气道内产生涡流，而减速波产生的是层流，这样气体在气道传输时，会产生更小的气道压力。设定参数：吸气压力、呼吸频率、吸气时间或吸呼比。潮气量在该模式下是监测值。,压力控制通气,优点：维持恒定气道压力缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。,持续气道正压通气（CPAP),在该模式下，呼吸机对病人自主呼吸提供压力支持。压力支持水平为设定的PEEP值。在吸气相，由于正压作用，吸气省力；在呼吸相，压力水平即为PEEP。呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。,
30、自主呼吸(SPONT/CPAP)和压力支持通气,CPAP,PSV,图为自主呼吸使用了PEEP,在A处曲线在基线处向下折返代表负压吸气,而B处曲线向上折返代表正压呼气.右侧吸气开始时有向下折返波以后压力上升,是压力支持通气,原因是两个压力波的吸气时间有差别.出现平台(Plateau)是吸气时间长(并非是PCV的AMV),而最右侧压力波无平台是由于吸气时间短.因此根据吸气时间和肺部情况尚需调节压力上升时间和呼气灵敏度.,优点：缺点：CAPA与PEEP的不良反应类似，增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要器官的血液灌注。凡应用CPAP的病人，自主呼吸能力必须很强。,双相气道正压通气（BI
31、PAP),双水平气道正压（Bi-Level Positive Airway Pressure)是在吸气时给予恒定压力水平支持，呼气时自动调至低的呼气正压，相当于PSV+PEEP。自主呼吸时，交替给予两个不同水平的压力，Phigh Plow；病人的呼吸方式是连续气道正压，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在两个压力水平之间切换。在两个压力水平，病人都可以自主呼吸。,参数设定：Phigh、Plow、Thigh、Tlow。所设定的时间参数在整个周期不是固定值，受病人自主呼的影响较大。因此，实际的CPAP时间长度是在设定值范围内一个变化的近似值。但是整个频率是固定的。,双水平正压通气(BIPAP),
32、BIPAP属于PCV所衍生的模式,即在两个不同压力水平上患者进行自主呼吸.图左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸,而右侧有自主呼吸,在自主呼吸基础上尚可进行压力支持.高压(Phigh)相当于VCV中的平台压,低压(Plow)相当于PEEP,Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti).Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te),呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.,不同呼吸模式特点,潮气量 频率C（control）机器 机器A（assistant）机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人,纠正缺2 及2 的滞留维持血液PH的平衡对循环
33、呼吸功能无影响对肺实质无损害,机械通气理想效应,机械通气的并发症及注意事项,机械通气是重要的生命支持手段之一，但机械通气也会带来一些并发症，甚至是致命的。合理应用机械通气将有助于减少甚至避免并发症的产生。因此，了解机械通气的并发症，具有重要的临床意义。人工气道的并发症：导管移位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血等。正压通气的并发症：代碱、呼吸机相关性肺炎(VAP)、呼吸机相关性肺损伤(VALI)、氧中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全，气胸，皮下气肿和纵隔气肿,呼吸机相关性肺炎(VAP),定义：是急性呼吸衰竭病人接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。危险因素：宿主因素其他易导致细
34、菌在口咽部和胃内的繁殖因素促发吸入和反流的因素延长应用呼吸机损伤呼吸系统正常防御和廓清功能的因素,呼吸机相关性肺炎(VAP),确定VAP病原的检查技术气管内吸引微小支气管肺泡灌洗盲目保护性标本刷保护性标本刷,呼吸机相关性肺损伤(VILI),定义：由于通气机使用不当，过高的压力或容量造成的肺损伤。压力损伤容量损伤类型及临床表现肺泡外气体系统性气栓塞弥漫性肺损伤氧中毒,呼吸机相关性肺损伤(VILI),影响因素气道压通气容量通气方式吸氧浓度患者自身因素,呼吸机相关性肺损伤(VILI),防治措施保护性肺通气策略允许性高碳酸血症PEEP的应用,机械通气的并发症,机械通气对肺外器官功能的影响：对心血管系统
35、的影响：低血压与休克、心律失常 对其他脏器功能的影响：肾功能不全、消化系统功能不全、精神障碍。镇静与肌松相关的并发症：机械通气患者一般不推荐使用肌松剂。,呼吸机撤离,对机械通气大于24小时不能，脱机失败的患者，应尽快寻找失败的原因。神经系统 呼吸系统 心血管系统 心理因素,呼吸机撤离,机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验 1、导致机械通气的病因好转或祛除；2、氧合指标：PaO2/FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35,呼吸机撤离,机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛
36、查试验 3、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。,呼吸机撤离,通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。三分钟自主呼吸试验：1 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应1052 呼吸频率应8或35次/分3 自主呼吸潮气量应4毫升/公斤4 心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常5 氧饱和度应90%,呼吸机撤离,三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管。研究发现通过SBT30-1
37、20分钟的患者至少有77%可以成功脱机。,SBT成功的客观指标,血气指标：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）；血流动力学稳定（HR120-140次/分；HR改变20%；收缩压180200并90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性药）；呼吸（例如，RR30-35次/分；RR改变不50%）。,SBT失败的主观临床评估指标,精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；出汗；呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）,呼吸机撤离,对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力。患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应2小时/次或更长）。在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，咳嗽时的峰流速160L/min，预示可以拔管。,呼吸机撤离,未通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，并查找SBT失败的原因。原因纠正后，SBT应每24 小时进行一次。拔管后给予NPPV辅助可以减少机械通气的时间、ICU的住院天数、病死率和医院获得性肺炎的发生率。长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。,谢谢！,
