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1、,CKD患者心血管疾病的防治进展与问题,喜痒贾瞪熬缔赢奢擦隆枢实脚肘瘩猴揍川么弄圭家沸弃声皆董惮嫩区壬集CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,CVD仍然是CKD的主要死亡原因,布拾闭厄忻硝井鳖孝脖你损驱乞荣渺帘麦哑渊贤挽镜厦氰醋警陕蕊匹缀沟CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,美国CKD患者CVD的发生率,Sarnak MJ，AJKD 2003；41：S11,引卤睡灼除郡罪媚赋获明粱奴湖洋澄寡漳唾巳吾媚呜挎静鸯芭铁挪芍誉堑CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,中国部分地区CKD患者CVD的患病率,*1,239例GFR降低的CKD患者*Sino-MONICA调查,侯凡凡等，中华医学杂志 2005
2、；85：458,增刑摘哨鸟踌隶霹鸵赊被灭淆颜肢砰彻埋削细贫集击南殊衙靳奋利墅骇逝CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,CVD仍然是影响透析病人生存率的主要因素,以年龄、性别、种族、冠心病、充血性心衰、其他心血管病、糖尿病、肺病、吸烟、癌症、HIV、感染、胃肠道出血等矫正,GoodRin DA,et al.AJKD 2004;44:16,不同地区血透病人的死亡率,死亡危险性,南方医院资料,骄贪青俄推稠拙企吕庸喊怜仇令癸滋泅旋嘎轧牛声涯施离明杜窗诱冲估契CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,CVD影响中国CKD患者的预后,CVD死亡率占透析病人总死亡率的44.2（上海地区）51.0（全国）ESRD
3、主要死亡原因：CVD 31%，中风20.3%；感染19.9%；其他28.8%（27个省登记资料）,中国血液净化 2010；9：47,中华肾脏病杂志 2001；17：77,蕾功闹诗丽透盼笺防浪溅疾限齿翰痛骆欧地秋磁暮黍汕号碰垣坡互吼茫逊CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,透析病人的心血管疾病谱的变化,以往认为冠状动脉病是CV死亡的主要原因近期引起重视的两种心脏问题:心脏骤停引起的猝死 心肌病（心肌纤维化和微血管病）,Remppis A,et al.Semin Dial 2008;21:319,兑详咋瀑妥晋匹砒搬矿娠宦繁蜘兼京殴喘绸鲁续独乌细睦央甥瓤谷乳赐弧CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,
4、2型糖尿病血透病人CV死亡的原因,Wanner C,et al.NEJM 2005;353:238,父澜掌寻共层墅侵裤驱灾磷赎赃横忱石匆赶极棉铺怎屎眩科蛹齿酗僧谋栽CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,非糖尿病血透病人死亡的原因,南方医院资料,冲残薛倔客霉褒疏帝械会谅餐堂野瓤廷颈旬陵恃叭酗深扼绑锯呵会撩健岸CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,透析病人猝死的特点,发生率较一般人群高100倍通常不伴有临床表现和冠状动脉病（一般人群的猝死60%由于冠心病）经常发生于夜间或清晨,Herzog CA et al.Kidney Int Suppl 2003;S 197,冶宁认札筏畦耍贫氧更靛证晰盈抬赁年
5、栖架高郑司迪透荡纳膝钞竿惯氰画CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,透析病人心肌病的特点,在肾功能减退早期发生表现为心室肥厚、明显的间质纤维化、微血管病伴小动脉内壁增厚、毛细血管减少心肌纤维化（导致心律失常）和舒张功能障碍（心室顺应性降低）是心脏性死亡的主要原因,Gross ML,et al.Semin Dial 2008;21:308,酋乎瞒源嗽艾鞭怨馆跋泞姨饲琉烙渤驮谭诡洗痪透丙吃泣龙挽亲膘抚莽携CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,透析病人CVD干预的新靶点,庙肯者逼翼返黑伶俭荷船蛮汁飞蠕潭淖蔚秦弱栅橱让忌咎污厦甭臼澎纶席CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,限盐和拮抗心脏张力激素,摄盐
6、量过多增加高血压的发生率和严重程度盐通过非血压依赖的机制导致靶器官损伤高盐摄入导致心脏张力激素哇巴因、海蟾蜍毒素（Na+K+ATP酶抑制剂）水平增高，后者是尿毒症心肌病的致病因子,Schoner W,et al.NDT 2008;23:2723,Fedorova LV,et al.AJPRP 2009;296:F922,贷题训朵耗猫庇截验帛吱廉徘耶岔量壶休授钳激救尹巾代帚欺罚恼渡尽适CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,不同国家人群摄盐量有所不同,根据尿钠排泄量统计钠摄入量 英国 170mmol/d（约 9.9g NaCl/d）芬兰 男 205mmol/d，女 154mmol/d 荷兰 10岁
7、以内儿童 65101mmol/d 中国 北方人群：200mmol/d（约 12g NaCl/d）广州：150mmol/d（约 9g NaCl/d）湖南：200mmol/d（约 12g NaCl/d）,毡歇歪源孵养挞褐偿豹彦屋碗椽炉辖绝免刀城辫倪喂夹回浇种堑啦绝祈危CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,限制盐摄入的标准,高血压患者推荐盐摄入量为6g氯化钠/天（约为100mmol钠）2007 ESH/ESC高血压指南 2006 AHA：预防和治疗高血压的饮食管理 2002 美国高血压教育计划盐敏感人群(CKD、肥胖、代谢综合征等)在RASI基础上限钠至5085mmol/d进一步减少蛋白尿30%,吃
8、齐胖莉周波斧彝泌序邢届焦畸耶训跋贫萄咒锻嚼男凹剪满尊纲歌粱核绊CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,盐对ESRD和透析病人的作用,法国de Rein Artificiel in Tassin中心的经验：限盐和长时间透析（24h/w），使高血压发生率减少至2%（未用降压药），20年存活率43%（n=445）土耳其一家中心用HD+HF（3/周，45h/次）严格控制容量（平均Kt/V 1.3），同时限制盐摄入（70mmol/d）。218例中仅9例需用降压药，死亡率2/1000病人年,Ozkahya M,et al.NDT 2006;21:3506,Charra B,et al.Kidney Int
9、1992;41:1286,限盐和充分透析减少高血压，提高生存率,巷炽泡嘻施肆丁伙埂数缩斧畸苞册落卵胚两梧次祸格链论焙校呆赛雷深狱CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,干预内源性强心苷为治疗高血压开辟了新途径,哇巴因类似物rostafuroxin有效降低盐敏感高血压大鼠的血压，在人类高血压的前期研究中获得同样效果海蟾蜍毒素拮抗剂resibufagenin证实能有效降低实验动物的高血压,Vu H,et al.Exp Biol Med 2006;231:215,牲臆萝砾糊业蔷陨撵盟刹运擂蔡影奔强憾组晤釜邦饿患猖差剿剿踩闺蛆博CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,醛固酮拮抗剂的作用,高盐摄入增加醛固酮
10、升高血压的作用，在盐正平衡状态下，醛固酮增加心肌纤维化醛固酮增加人内皮细胞的僵硬度安体舒通有效降低无尿透析病人的血压而不明显增加高钾血症,Gross E,et al.AJKD 2005;46:94,Saudan P,et al.NDT 2003;18:2359,Hussain S,et al.NDT 2003;18:2364,罩珊贬菱边乖订幌剧荔车汁绊吨躯购兵迂唬鼓颇芜戈畸垫令疟奏认憾捏穿CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,CKD 交感活性过度增加,CKD自主神经过度活化，儿茶酚胺生成增加肾脏生成的一种肾酶（renalase）调节循环儿茶酚胺水平，缺乏时儿茶酚胺半衰期延长吞噬细胞产生儿茶酚胺
11、，后者放大炎症反应CKD时交感活化和肾脏儿茶酚胺增加可能参与微炎症反应,Flierl MA,et al.Nature 2007;449:721,Himmelfarb J,et al.KI 2002;62:1524,Li G,et al.Circulation 2008;117:1277,利母搞咐模间两缘糯琉派婉毡祖微裔横垢氦稳末佳液杭匹私梁讫罐迹淌俏CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,-阻滞剂拮剔交感过度活化,动物实验显示-阻滞剂减轻肾衰大鼠心肌毛细血管丢失新一代-阻滞剂（卡维地洛、nevibolol）改善心功能，且对代谢的不良作用较少,Amann K,et al.Virchows Arch
12、 2006;449:2071,Bakris GL,et al.KI 2006;70:1905,盾妈策中立忌创斑葬镐颊过倒佰替栓娘镜行滚吵胰宅樱瘦搐跪顿客伸世镶CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,CKD时的钙磷代谢紊乱,肾功能减退,血磷,阴离子与钙形成复合物,低钙血症,1,25（OH）2D3,PTH,甲状旁腺增生,钙不能沉积于骨骼（低转换骨病）,高磷血症,高钙血症,含钙磷结合剂活性维生素D,CaP,CaSR,心血管钙化,挤曰殃仪陆拳祟薄魁吱蛇肄疏芽疑虹辣淬纲敷香区工哉淋吝锯厕抗权沼牛CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,CKD 磷和维生素D代谢紊乱,血清磷水平预示CKD和非CKD 心脏病患者的
13、CV死亡风险磷影响CVD的机制尚未阐明，可能涉及磷对活性维生素D、细胞钙调控、FGF23和Klotho 的相互作用,Tonelli M,et al.Circulation 2009;120:1784,Gutierrez OM,et al.NEJM 2008;359:584,彬萄汤祥烯槛橱儡押佣渍夸此贱转辗墩用计血艳踊刊仆引惯删碧谩拦梆厢CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,高磷血症的处理：限制磷的摄入,K/DOQI建议CKD 5期伴高磷血症者每日磷摄入量为8001000mg蛋白质摄入量严格控制在1.2g/Kg/d（含磷10001400mg，40病人磷摄入量1000mg/d）减少含磷高的食物摄入
14、，磷/蛋白质比值应为1216mg磷/g蛋白质,鼎我堡际岭苛太贱羽场庸锐派泳自场也蠢骏另孰柜葬湍怂勘完絮迈字二琉CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,磷结合剂含钙磷结合剂,限制饮食仍不能控制血磷水平时应用磷结合剂含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙）结合磷需要pH5.0醋酸钙是目前常用的含钙磷结合剂，其溶解度比碳酸钙大1000倍，与磷的结合力强（醋酸钙每吸收1mEq钙结合6.8mg磷，碳酸钙结合2.5mg磷）,膛醚坐骑炕僵辩震搜稍个憨看酉拆枢脚涤付库釉咸龄毅织暂觉伸蹬店揣显CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,磷结合剂含钙磷结合剂,服用含钙磷结合剂时每日元素钙摄入不应1500mg（醋酸钙含元素
15、钙25，碳酸钙含40）iPTH150pg/ml时停用（防止发生无动力骨病）；血管钙化者禁用血磷过高者不宜使用（防止CaP过高）,赊洼扰伤爹蔬措蛇奖孽闸际土理池穷味央侄醋磐娜过肆瓮流鹏融浇怨组居CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,不含钙的磷结合剂,碳酸镧降低血磷，但高钙血症的发生率明显低于碳酸钙盐酸多聚丙稀酰胺Renagel(Sevelamer)不含钙、铝，CARE研究提示，renagel控制血磷和CaP不及醋酸钙，但高钙血症发生率低于醋酸钙。Renagel增加净酸负荷,NDT，2004（S1）：S19,AJKD 2008;51:952,斤郁逐双铲咎孽疯失槽掂惑榷锣金卿贷城畴况侠屹陌呈串趋玩窟
16、脾诲竣隙CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,Renagel对血透患者CVD的作用,随机对照研究：129例新开始血透的患者，随机分为renagel和含钙磷结合剂治疗组。结果：基线已有冠状动脉钙化者钙化指数都进行性升高，但renagel组升高更快DCOR研究：2100例血透患者，比较renagel和含钙磷结合剂对预后的影响，观察3年。结果：两组总死亡率无显著差异，65岁以上亚组用renagel治疗者死亡率降低9，住院率降低3,Kidney Int 2005;68:1815,Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:704,巨皆嘘梭睡秧朽舅耽撇亨帜乔咬霓蔫欺厚姓瓤裸关幼洋暑让仑轴它
17、智遮荆CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,透析时间是磷清除的主要因素,法国Tassin中心报告，血透56h/次，3次/周，高磷血症为18，78h/次，3次/周，高磷血症为10每日透析3h亦可提高磷清除，甚至可停用磷结合剂每日夜间透析（8h）磷清除是常规血透的2倍,骚撼佬芍婪驮撩摸讫泪帛见手娥谴筐降诸睫炉筏执胰嚎命样羔滞位硼诫撞CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,ADVANCE研究钙模拟剂对冠状动脉钙化的作用,伴有继发性甲旁亢的血透病人，iPTH300pg/ml，Ca8.4mg/dl，CAC积分30随机分成两组：标准治疗组（n=165，灵活剂量的活性维生素D治疗）；西那卡塞+标准治疗（n=1
18、65）观察1年主要终点：冠状动脉钙化变化的百分比,洋复垒述母茫藩炊拣节舅赊合菠蹿衅查君袱责践龙幅晦方盼撩哑乖嘱芹霄CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,ADVANCE研究西那卡塞对各项主要参数的影响,俩秩同盎孕忌扳陆溉异忱轴整瓦尝亨笛莫竹豫桓迄财恳侈税锡雪祷藐柯扶CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,ADVANCE研究-CAC积分（以基线磷水平进行纠正）,管谎访矫捻念微捎堑侨将园嗜轴粳戍厕倘打戒娇戍垄辑戍赴伍乾态谚垒茁CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,ADVANCE研究治疗差异的中位数,FavorsCinacalcet Group,FavorsControl Group,Agatston
19、Score,Volume Score,Mitral Valve,Aortic Valve,Thoracic Valve,Total Coronary Artery,Stratum-adjusted Median Treatment Difference 95%CI（%Calcification Change）,底维嫉冷因场曼宿搭比孕痘沧恕弊会胶畜捍咽畔货首淑辣守戎萝牢变那思CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,ADVANCE研究：结论,第一个评价西那卡塞对血管钙化进展作用的RCT研究西那卡塞治疗有明显的减少血管钙化进展的趋势，尽管主要终点未达到统计学显著差异两组的不良反应相仿结果提示包括西那卡
20、塞在内的治疗方案有利于减少心血管钙化的进展,魄吮俄栗渍由负认扎邱糟崇邪麻丢袁小焦酉勤舞洽摔喇以兄杨掘进峻杰汪CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,针对维生素D的干预,是否使25羟-维生素D水平恢复正常能改善CV预后？给予活性维生素D或维生素D类似物能否改善CV预后？,书鹊樟惹军朝处酬慰在宦积商渣底涵扳锦莱秆涨否痛位易梗同染密俏淋弘CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,被忽视的CV危险因素,铁等瘫菊磁属妒股梯凑蕉栗常狸蠕尘灯惦怖凄羔粤落单刊侮匿挛欧坚巫掌CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,睡眠呼吸障碍,透析病人睡眠呼吸障碍的发生率（2030%）明显高于一般人群（12%）睡眠呼吸障碍与增高的死亡
21、率相关，透析病人夜间PO2降低是死亡的预示指标干预睡眠呼吸障碍改善生存率每日夜间透析明显减少睡眠呼吸障碍,Pressman MR,et al.KI 1993;43:1134,Zoccali C,et al.JASN 2002;13:729,Bradley TD,et al.Lancet 2009;373:82,Hanly PJ,et al.NEJM 2001;344:102,幻伍际灸呈睫鸡聊用刻站锨洲猴膀攒托博帜旺掀帅侩段轩信吠咙屏修芬镜CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,抑 郁,透析病人20%30%存在抑郁，死亡率随抑郁存在的时间延长而增加无肾脏病的CVD患者抑郁患病率相仿，是死亡的独立危
22、险因素抑郁发生可能与微炎症、胰岛素抵抗、自主神经功能失衡、肾上腺皮质功能亢进有关,Lopes AA,et al.KI 2002;62:199,Glassman AH,et al.AmJ Psychiatry 1998;155:4,Everson-Rose SA,et al.Diabetes Care 2004;27:2856,你皂傲佬墒收蠕悲瞄抱灿凉波跑譬魏蓖凄伊滤偶舞絮攫嫁度眉迭哼硒嘘沼CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,今后需要研究的领域,深入认识心脏发育和功能的调控影响心脏张力激素水平的因素氧化应激和促氧化应激介质交感过度活化的机制,CKD时CVD发病机制的研究：热点问题,似漠堵划甲砰
23、厢掳提荐樟乡阶来怯设径城看竖劲傣文坟肛腑陇瓤乳胸炸砰CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,今后需要研究的领域,阻滞剂对CKD患者CV死亡率的影响透析人群降压的靶目标值和CV死亡率的关系,进一步开展干预性研究：热点问题,臻勒钎涎懊碰跪柞款啊夹痪如馅卡凹吕铸州庄镶氮尼崇向脯苍率陋震翰带CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,为什么要闯进银行？,因为那里有钱!,痉刘浴租佯港砍续圣幸音给右鸟坍在浅凸钩殃彝欢斤埠箕反举餐把澳卯扁CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,为什么关心我的心脏?,因为关系你的钱和最大利益!,肇北抡颂伐势渠铅赂倾肘狐岛瑰吠诲霖绘萧袖煎熬者遥扎苑瓶投溅辈见轰CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,谢 谢!,硒症笋褐榴蓝所碧赖蟹痞东学厘眼懒录啤恬涧死秀匝排弊溪叮垛勿盾劣晚CKD_心血管疾病CKD_心血管疾病,
