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1、输液治疗并发症的预防与处理,我国输液现状,我国输液现状,29个孩子治感冒有21人输液“吊瓶森林”现象令人忧 2011-02-23：长沙晚报医院劝告少输液，患者大多不买账 2011-01-08 北京青年报,输液治疗相关并发症,静脉炎渗出/外渗导管栓塞感染空气栓塞导管的静脉血栓中心血管通路的导管异位,病人因素-不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况已往输液史,并发症-可变因素穿刺失败静脉炎渗出/组织坏死导管栓塞感染,医护人员因素-可变因素知识评估技巧穿刺技术产品应用,静脉输液并发症的相关因素,常见并发症及处理,定义：静脉壁内膜的炎症。是一种进行性的并发症。,静 脉 炎,内膜 最里层平滑的单层弹
2、性内皮细胞组成在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集(象雌雄扣)内膜可随年龄的增加而变得很脆。,静脉解剖,导致静脉炎的关键部位,内膜 内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质的免疫能力。内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层产生炎性反应。静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性。形成静脉瓣,静脉解剖,导致静脉炎的关键部位,内膜内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度,静脉解剖,静脉炎的症状及体征:红、肿、热、痛滴速减慢沿静脉走向出现红色条纹静脉呈条索状穿刺点脓性分泌物,静脉炎的临床表现及分级（INS）,输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿
3、，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度2.5CM，有脓液流出,输液部位发红，伴有或不伴有疼痛,输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿,0级：,没有症状,输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉,1级：,2级：,3级：,4级：,静脉炎分类,按性质分,按临表分,1.化学性静脉炎2.机械性静脉炎3.感染性静脉炎4.血栓性静脉炎,1.红肿型2.硬结型3.坏死型4.闭锁型,静脉炎的危险因素,液体和药物渗透压、pH值和种类，以及微粒输液装置导管的规格、长度和材料穿刺部位、留置时间病人状况年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况穿刺者的导管置入知识和技巧,药物性质-1,pH值
4、血液PH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性 pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。,药物性质-2 例举部分药物PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理pH,血液pH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,渗透压血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：340mOsm/L 如10%葡萄糖,药物性质-3,药物性质
5、-4 渗透压与细胞体积,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,药物性质-5,渗透压渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,1g先锋在不同溶液的渗透压变化,1g先锋 加入 溶液 溶液量（ml）渗透压（mOsm/L）无菌注射用水 10 340 0.9%氯化钠 10 600 0.9%氯化钠 20 426 0.9%氯化钠 50 344 0.9%氯化钠 100 317 5%葡萄糖 50 321,药物性质-
6、6 临床常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,化学性静脉炎-1,原因：药物及溶液的刺激相关因素:1.pH值：2.渗透压：3.血液稀释不充足与输液速度有关小静脉，粗导管 4.留置时间过长 5.消毒剂未干 6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 95 ml/分肘部及上臂静脉 100 300 ml/分锁骨下静脉 1-1.5 L/分上腔静脉 2-2.5 L/分,外周小静脉（血流：1ml/分）,60滴/分,80滴/
7、分,300毫升/时（5 ml/分）,500毫升/时（8.3 ml/分）,液流血流（如此时为较刺激性药液）,血管壁侧压,机械性静脉炎,血液回流受阻,血液稀释药物的能力下降/甚至为零,化学性静脉炎,渗出,化学性静脉炎-2,预防充分的血液稀释 首选合理酸碱溶液稀释合理选择输液工具加大溶液稀释量减慢输液速度,预防稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险输注高渗溶液时应选择最大的和最合适的静脉输注高渗溶液应首先考虑中心静脉。如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激。,化学性静脉炎-2,机械性静脉炎-1,原因：物理刺激所致相关因素：导管留置状态-导管与穿刺点反复移动 导管在关节部位 过
8、度或不合适的活动固定不良，在更换敷或延长管时引起导管移动过大的导管型号，细小静脉送管时绷皮技术不好，送导管速度过快微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒物质,预防：选择柔软材料的留置导管避开关节部位穿刺稳定固定导管和输液管，减少移动必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具,机械性静脉炎-2,细菌性静脉炎-1,最少出现的静脉炎（2%）原因：感染所致相关因素：操作者洗手不彻底无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消毒）皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装破损、效期）非密闭式固定，敷料污染潮湿剃毛穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺,细菌性静脉炎-2,预防：操作前充分洗手穿
9、刺部位消毒彻底严格无菌技术操作穿刺点使用无菌敷料并保持敷料清洁、干燥。,血栓性静脉炎-1,原因：由于血栓生成表现静脉炎症状相关因素：血流减慢、血液高凝状态；导管材质过硬、管径过粗；病人自体免疫反应；导管头端异位、留置时间长、病人脱水临床表现：病人自觉置管测上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚至活动受限，皮肤温度增高、浅静脉扩张健侧和患侧上肢周径没有变化或相差24cm经血管彩色超声检查示肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉出现不同程度的静脉血栓，血液缓慢,处理建议专科医生会诊确诊：血管超声检查，确诊血栓情况制动、抬高患肢30度，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀；每日测上臂臂围，观察整条手臂，腋部、颈部有无疼痛、
10、肿胀、麻痹或刺麻感告知患肢避免挤压、按摩，以防栓子脱落形成肺栓塞注意观察患肢皮温、颜色、疼痛情况，认真记录疼痛部位、程度按医嘱予相应治疗。用药期间严密观察有无出血倾向,血栓性静脉炎-2,静脉炎的处理,外周的立即拔管，停止在患肢静脉输液将患肢抬高、制动局部进行热敷或热湿敷（50硫酸镁或95酒精）搽喜疗妥软膏中草药外敷必要时全身应用抗生素治疗营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力,静脉炎的INS标准,医疗机构应建立评估和治疗静脉炎的相关制度、程序和实践指南护士应该对血管装置的穿刺部位是否发生静脉炎进行评估；决定是否需要干预措施及干预类型；对患者和看护
11、人员进行有关静脉炎的发生、应采取的护理措施以及随访的健康教育；评估患者对治疗的反应。在患者永久性的医疗病历里，护士应采用标准化的量表记录静脉炎的症状和体征、实施的护理措施以及患者对治疗的反应。静脉炎的例数 静脉炎发生率=100%静脉输液的总数,左图为患者静脉滴注表阿霉素外渗后引起局部组织坏死。,右图所示为化疗药物外渗所致的局部皮肤溃疡。,渗出/外渗,渗出/外渗-1,症状及体征触痛、肿胀皮肤紧绷、发亮穿刺部位或末梢温度偏低局部微循环障碍输注液体低于体温无回血或浅粉色回血穿刺点渗液,没有症状,皮肤发白，水肿范围的最大直径小于2.5厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛,皮肤发白，水肿范围的最大直径在2.
12、515厘米,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛,皮肤发白，水肿范围的最小直径大于15厘米,皮肤发凉。轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感,4级,皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小直径大于15厘米,呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等度的疼痛,0级,1级,2级,3级,任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性的液体渗出,药物渗出的临床表现及分级,外渗/渗出-2,针头脱出,持续滴注导致血管通透性增加,拔针后外渗,钢质穿刺针/导管材料过硬穿透血管后壁,固定不良导管滑出血管至皮下,关节部位穿刺过度活动，针头刺破血管壁或脱出,穿刺技术反复穿刺静脉,穿刺点上段原有穿刺点,药物刺激性栓塞形成
13、，导致液体从穿刺点溢出,原因,渗出/外渗-3,预防：选用材料柔软的留置导管；评估外渗的风险因素稳定固定，对老年患者加强固定；正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺；正确的穿刺技术；严密观察，及早判断。,处理回抽药液（尽量减少在组织内的药液）停止输液拔管处理冷热湿敷局部封闭,渗出/外渗-4,渗出和外渗的INS标准,医疗机构应建立评估和治疗渗出和外渗的相关制度、程序和实践指南护士应该对血管装置的穿刺部位的渗出和外渗情况进行评估；决定是否需要干预措施及干预类型；对患者和看护人员进行有关渗出和外渗的相关知识、实施的护理措施和随访等内容的教育，并且要评估患者对治疗的反应。在患者永久性的医疗病历里，护士应该记
14、录渗出和外渗的症状和体征、实施的护理干预和患者对治疗的反应。,定义：药液不能通过滴注或推注进入静脉相关因素：封管技术回血药物并发症导致的结果导管尖端纤维蛋白形成静脉内形成血栓导管打折,导管栓塞,导管栓塞-1,症状及特征：无法冲管有阻力滴注困难滴速减慢滴注停止不能抽回血,预防：严格遵守封管原则输液泵应用（报警装置）掌握药物配伍禁忌：pH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因多种药物输注/推注SAS SASH,导管栓塞-2,预防 导管打折正确的穿刺点的选择及固定护理是基本要素避免关节活动部位正确固定避免导管移动或滑出保持干燥密闭的固定方法直刺血管，减少在皮下走行的距离,导管栓塞-2,处理：,可尝试推
15、注少量生理盐水冲洗导管，如若阻力较大，不可强行推注，以免将形成的血栓推入血流中造成血栓。,应遵照说明书清除导管阻塞，必要时遵医嘱应用 药物及负压方式清除导管阻塞。,如清洗导管失败，需拔除导管。患者教育,导管栓塞-3,负压方式使完全堵塞的导管再通,中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达320%，在重症病人中的发生率高达25倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率：02.2%,导管相关感染,导管相关感染-1,定义：是指发现并存在病原微生物的增长，可以是局部的、全身的，或两者兼有。类型：导管相关局部感染 隧道感染 导管相关性血流感染。,诊断带
16、有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养阳性，并有相应感染表现（如发热、寒战、血压降低）除导管外无明显感染源。具备如下一项：导管细菌培养细菌生长15CFU导管与外周血的细菌浓度比例5:1导管比外周血培养阳性早2h,导管相关性血流感染-1,导管相关感染-2,1.医务人员的手卫生问题 2.患者皮肤消毒不严 3.患者血源性传播 4.导管在穿刺前已被污染 5.药液被污染 6.连接处被污染,感染途径,导管相关感染-3,临床表现穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出。全身感染症状同菌血症、败血症。好发生部位：导管相关局部感染通常发生在穿刺部位，表现为导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm
17、以内。隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液港的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm。,导管相关感染-4,预防：一般原则严格遵守无菌技术操作和手卫生卫生原则，避免污染。包括连接、给药、输液、冲管、更换敷料等操作时。在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备。在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行皮肤消毒。穿刺部位盖以无菌高透气贴膜，注明置管日期、贴膜更换时间、定期更换定期检查静脉留置装置，保持留置导管的通畅使用预充式导管冲洗器。当出现导管质量问题是应上报管理部门。,导管相关感染-4,预防：避免微生物污染导管根据患者的病情、预期治疗周期的长短和药物的性质选
18、择适当的静脉留置导管。在急诊留置的外周导管48h内更换。尽早移除不必要的静脉留置导管。依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置。当使用多腔导管输注静脉营养时，应选定一条通路输注。药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配制按规定的环境洁净标准执行。严格遵守配制药液的有效时间。勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖才允许洗澡。敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。根据规定的各种导管维护周期进行维护。更换敷料操作时根据这种导管的维护要求佩带洁净或无菌手套。,导管相关感染-4,预防：加强观察，早期发现感染应加强生命体征监测，评估患者发生感染的征象。每次输液前后均应常规检查穿刺部位，询问患者是否存在触痛，并记录。怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生。遵医嘱做导管做导管细菌培养。记录置管操作的资料和数据，导管维护内容及穿刺部位检查的结果。,导管相关感染-5,处理观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染。一旦确定导管相关感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治疗。,Thank You!,
