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1、扩大的系统性右后肝叶切除术 一种安全有效的右半肝切除术的替代途径,北京协和医院 赵玉沛,Torzilli G,Donadon M,Marconi M,et al.Systematic Extended Right Posterior SectionectomyA Safe and Effective Alternative to Right Hepatectomy.JAnn of Surg 2008,247(4):603-611,报申验鲜奢升检虎尊烈晶粱屉娠萍晕褂赐剖愁身欢矽河掐骇讣命陕播蝶勇扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,SERPS：经超声引导下扩大的系统性右后肝叶切除
2、术,1）肝右后叶多发肿瘤，浸润至肝右静脉，2）肿瘤位于门脉右后分支（P6-7），侵及门脉右前分支（P5-8）,右半肝切除术（right hepatectomy,RH）,减少并发症发病率和死亡率？,RH替代手术方式 SERPS,背 景,童烷隧猎匈釉未年墨褐憋葫碑汛兢肃争泌沸溢其黑历甘鸦泞司减屿淘锥堕扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,方 法,缘阮迢恰貉熬七弄张京绵鬃少团暇尉畔滩脚枉桃伪肌嫉黑蓉舀欢埂帆烦根扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,选择标准（1）,夹闭肝右静脉（RHV），在P5-8内可探及向肝血流。（1a）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，
3、且肿瘤累及6段。（1b）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，肿瘤未累及6段，夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流，且无副静脉存在。,豌围致卧仕葵皂价恍幢瞬撂竿湛粉托柬蕾垢瑚薛杖叹忌酥燕播怪航彝朗兢扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,选择标准（2）,（2a）肝细胞肝癌（HCC）浸润P6-7，并侵及P5-8，但无右肝前叶胆道扩张的证据。（2b）结直肠癌肝转移灶（MTX）浸润P6-7，并距P5-8在5mm以内（3）肿瘤同时具备上述特点。,腆湿裤浚勾架海析堆邵夕凉岂进离那挑填实饼缝硫腾级霹剪墟恨僚乓舅仁扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,腹部B超，CT/MR
4、I,HCC：腹水、TBil、技术,术前准备,索彰进胡棉笼戎披弄刻蜜曲丧亢诵儒贰鹅戍在寺蜡己彬阎赘舶支箭突琵蝴扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,手 术,J型开腹切口/胸腹联合切口IOUS：P5-8内有向肝血流 帮助确定解剖层面,扁馅挎毁戈犀甘擅坝垃帕剩豹免港测呈蹿律芦荒不匡殷矫弧飘菱遍萍嘿孔扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,3类,2a/2b,1a/1b,切除线位于待切除的RHV左侧 右肝前叶的切除范围应满足肿瘤被完全切除，P5-8不一定要暴露于肝脏切面。,尽可能保留更多8段和5段左侧部分，保留RHV，P5-8需暴露于切面，但无需分离,切除RHV，并在切面暴
5、露P5-8,手术方式,台标激又簿询号纱黑攫涧碟灼氢野裔滋平效平裸展患淋得陛拐管吱硝脸条扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,A6-7：结扎并分离，P6-7：仅结扎。肝短静脉：分离并结扎，RHV：系带（2a/2b类）或分离（1/3类）,间断半阻断血供，双极电凝止血，直径2 mm以上的血管均用2/3-0号线结扎,手术技巧,掳蛾欣啦播据刁抒柞菩吹寥葫惧晦液埃协摧徐竹遣纷猫璃韵纱戏嚏捏纵悠扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,2/3-0号线结扎肝脏切面，电凝，止血材料,留置腹腔引流管，POD3、5、7 测引流液Bil，按预计下降POD7拔管,手术技巧,珐色惭橇佃殴雀贯梁
6、坏兔伸赫烂跌鸦殖砖张蚌谜倔恃忍娘零苦曙嘛已车复扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,结果评估,可靠性,展簧涵挺号捅拌垫怔呀矛约暖色畔泻蒋涨覆概衬窿胀砚态飘决添峻营蜜砰扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,患者-SERPS,21例/207例（10%）（男性13例，女性8例）中位年龄：65岁（48-79岁）,括号内数值表示百分比,铺疡绣溺吞脯琐睛靳狼锗陨镰驳华油堰廖牲狱琼旷特此深卧脯氧破类式螺扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,患者-RH,16例/207例（9%）术中发现不能满足SERPS术入选标准而行RH术:,奇海皿缆采蝎弧甜百峭嚼逛幸辗瞥冀剧近
7、吉骤廊秒兼仍酥失听挤迷跟詹向扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,10例/21例（48%）J型胸腹联合切口平均手术时间：573分钟（360820分钟）平均血管夹闭时间：98分钟（45178分钟）,未采用 预处理平均术中失血量：510 ml（3501000 ml），2例（9.5%）需要输血引流管：14根，POD7拔除,手术结果-SERPS,敌鸵绥啮身馋烟困阅讫哦悄俩瞄英卸熔熟癌峪辫瘤郧郡诞弊软锦章簇虹臂扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,3例（14%）均为肝硬化患者，2例：胸腔积液，1例：一过性轻度肝衰竭 合并腹水,0,总体并发症发生率,重大并发症,2次手术病例
8、,平均住院时间,(术后住院期间和90天内),24%（5/21例）,2例1例：一过性发热1例：伤口浅层裂开,无,10.8天（824天）,轻微并发症,术后死亡率,术后结局,纂坏腺岔密臻朽垄怂涉锥褥昏虞缀始晚渊幢乖捕楚艺掣萤宇椿设刮预躺汛扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,ALT和AST(U/L),AST,平均总胆红素水平趋势（肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）,AST和ALT水平趋势（肝切除术前1天，术后第1、3、5、7天）,术后结局,州炳文右辅淑囤真受王匡匪动衍钩演框岸莫醚该趣弱擒撇京锁协仑眼殴孩扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,病理-SERPS,SER
9、PS组各类型病例无瘤切缘（单位：mm）,海炯氢刚刀耍弓押频肠墟痔掺西候柞池献沤瘪猪账龟岳握簿兜费蝉光战换扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,病理-SERPS,圭哲竟透抖场闲负浊躲相误抗妮擦赃霓肝押滋秧爹床椭墅绦底米爪供惟凤扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,患者结局-SERPS,2例:全身复发死亡（1例HCC，1例CLM）12例:带病存活 并发肝内、肝外复发 4例（均为CLM）单纯肝外复发 4例（3例HCC，1例CLM）单纯肝内复发 4例（3例HCC，1例CLM）新发病灶均位于与原发病灶不同的肝段，无切缘局部复发 2例复发患者接受再次手术后尚无复发。6例无瘤
10、切缘0 mm（HCC）平均19个月的随访期内均无复发,平均随访期24个月,忌铆绘零锣育蓬未霹知惹霹盾碾濒玩山赦素葫泞碧滔悲护祈川个栽诌管酥扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,平均随访期20个月,1例：HCC，术后即刻死亡 2例：死于全身复发（1例HCC，1例CLM）2例：死于肝内复发（均为HCC）3例：肝内合并全身复发（均为CLM）2例：带病存活（均为HCC）6例：无病存活（3例HCC，3例CLM）无切缘局部复发病例。肝内复发者未再行手术治疗,患者结局-RH,窄径阀涅剩瀑睛灌橇摸谨仍冲席少条轿抛淀侄炮旦内棚技臭滇埂捻堤郝姬扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,
11、“年龄”、“肿瘤大小”和“肿瘤数目”后的数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，“基础肝病”后的数值表示“患者数（百分比）,SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较,SERPS vs.RH（1）,监后胚砰抗洛弦蔽氟蚜蓬无挂部讼直户物具驾谓聂寡过陷豢狞判载伞堑丑扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,SERPS vs.RH（2）,“术中失血量”、“血管夹闭时间”、“手术时间”及“术后住院时间”后数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，“输血率”、“开胸率”、“并发症发生率”及“术后死亡率”后数值表示“患者数（百分比）”,SERPS组和RH组手术细节和术后结局比较,换
12、零纬囱纱堑俭铃花钮杠士藕砧苯庇港蛆骋关拈私靠筏鄂萄摔蔬全肺郝昧扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,SERPS vs.RH（3）,“总体随访时间”和“无病生存期”后数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，“存活患者数”和“无病生存患者数”后数值表示”患者数（百分比）,顶邹晃砷寅氖帜沾臭拳怯也主近芥及焕道较袜葫叔牡潭饵琅瘟污缝兔掂阔扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,RH的替代手术方式？,存在基础肝病患者接受RH术并发症发生率和病死率明显升高,术中超声辅助尽可能保留肝脏组织避免切除整个右半肝,对肿瘤同周围血管的关系复杂,或是肿瘤位于肝静脉汇入下腔静脉入口处的患者
13、相当有利。,讨 论,陕钝纲迂跌虞耶随斧心进砾且堆文抛旁朝波爸稠诡芦亭叠钉窑吴沾扁撩谚扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,SERPS术：可以取代9%10%的RH术,主要优势：保留右肝前叶（58段）大部分肝组织降低了术后肝衰的发生率。,一次手术可广泛切除多发病灶。对晚期HCC仍可进行手术。保守的肝切除方式，对术后的新 发病灶可行再次切除。,讨 论,拷纯币虱扯灰素峦犀胯赶涛纹格本典滋帘灼鬃剑蛰透奥椭钥爪碰擒戚检畴扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,SERPS的非解剖性？术后的灌注不足和胆道引流不畅？,讨 论,灌注：术中夹闭MHV，彩超探明P5-8血流方向，必须存在向肝血流才能行SERPS。胆瘘：切除病灶后仔细检查断面，监测引流液Bil变化。,持糯都寐撮脸痞脱筐次宽网昭敲衣灰寨疟天肥持复闪居樱固速炕奄狠太描扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,讨 论,手术时间？安全性术后存活率,手术策略更为关键！,悯浩恼县枢款扔悔顶吗达牙喂精耪忘呈替雏袄馆小缸嘶驾绵绍奢缠筛羔暴扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,Thanks!,智桶姓拇碍韧梆幢千硝肠教楔睡奸翟蠕膘蜒妈春尚鞍纱刑虱赢磅澈炬颐痈扩大的系统性右后肝叶切除术扩大的系统性右后肝叶切除术,
