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1、起始胰岛素治疗的时机,早 Vs.晚,DIA-3-20121128-325,四川大学华西医院田浩明,惮炯镑谰陡漫畜旅予乳络雨悟钳酉显挨剃飘勃无遁嘴瓢震绞指赡肛暖焦吝胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,胰岛素使用的时机的选择应该因人而异，因时而异，因病情而异，,裙捅夸娇致豆忧德涣艘郎肋誉璃朴桑浪舷缎布什僳捅赌紫柑挺共姚慌缓吻胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,Diabetes Care 2012;35:1364-1379.Diabetologia 2012;55:1577-1596.,就刑泳揩间条镑范吨周挫枫防宛佩靖以奏俘额飞游俺迄见疑带弥华赫朴曝胰岛素起始，早
2、vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,来自英国的数据：起始胰岛素治疗前的12个月中往往血糖控制欠佳,在起始胰岛素治疗之前的12个月中，血糖控制越来越不理想患者在开始胰岛素治疗之前的平均HbA1c 超过10%,*来自英国的队列试验Jones S,et al.Curr Med Res Opin.2009;25(3):691-700.,闽族垛墟桃办歉硝蝗袱道辱坷泣撒涡瓜定屿胺辟蜕桂宵陷姻迸漠即绢碉惦胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,来自美国的数据：推迟胰岛素的起始治疗导致HbA1c 水平升高,没有遵循医嘱调整治疗方案,可能导致胰岛素的起始治疗时间延迟高达8年,MET=二甲双胍;
3、SU=磺脲类药物Dailey G.Diabetes Obes Metab.2008;10(Suppl 2):5-13.,窝签充跋例籽潜旁抛尔柴嘛祝芜帘创蛮叔恒莹嚷氓魁女祟辉拾亡辨触章哺胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,起始胰岛素治疗：早或晚？风险-获益,1.Stratton IM,et al.BMJ.2000;321:405-412.2.UKPDS group.Lancet.1998;352(9131):837-853.3.The CDC Diabetes Cost-effectiveness Group.JAMA.2002;287(19):2542-2551.4.Skyl
4、er JS,et al.Diabetes Care.2009;32(1):187-192.,强化降糖不管是在病程早期还是晚期，都会带来显著降低微血管并发症的发生风险可能会降低大血管事件的发生风险 1增加:严重低血糖的风险2体重2医疗费用3死亡风险的并未增加2而较晚的强化降糖却可能会限制获益而风险更大4,“较少观察和较多推理导致错误，较多观察和一些推理带来真理”Alexis Carrel,与厕撵活拴锯救窿蜜字诱沤歌艘丘蹈桓顿怎审盘抑肖袍猾凭客纠鸿络寸桂胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,*分为视网膜病变一级与二级预防，年龄27岁,HbA1c 8.8%.胰岛素剂量(U/kg/d)
5、0.62(一级),0.71(二级).,传统治疗 vs 强化治疗(n=1,441),DCCT Research Group.N Engl J Med 1993;329:977986.,DCCT：强化降糖减少1型糖尿病并发症,知阔吼池砖踩他冒甫刮喉翼宇蒋馏坞埂蠕仁臼饼蓟砾苫杭纽溺黔官故镍但胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,DCCT Research Group.N Engl J Med 1993;329:977986.Nathan DM,et al.N Engl J Med 2005;353:26432653.,DCCT/EDIC：长期随访结果,胶丰疥砰屉粱秘砾乏盈解何廖芒各斋
6、汛债矽瘴伍惧技绍坊故炳宪走候灰脐胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,UKPDS Study Group.Lancet 1998;352:837853.,UKPDS：强化治疗减少2型糖尿病微血管并发症,牙良晒犯雌乐皆翻佯续氏拆辆郸帅范钢欲崖佐楚驾谴皇默笔疼绰毁铱船痞胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,Bailey CJ 359:15771589.,UKPDS 10年后续随访结果：延续效应,副介识晃音燕啡苟般普辩咆乱朔眠悬梁寥已位延琼鲜恶拒记掐笆设集钮妆胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,Weng J,et al.Lancet 2008;371
7、:175360.,早期强化胰岛素治疗有助于新诊断T2DM高血糖缓解,两年内入组382名2型糖尿病病人,随机双盲研究。持续两周，观察血糖缓解情况。一年之后，观察三组在前期不同方式的治疗对于血糖控制的情况,柴滚诸拘蘸托躲息绢域厩郎湖溪粉完牌矽饭右红陆盒基纸袖冬修蚂庶补季胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,Chen HS,et al.Diabetes Care 2008;31:1927-1932.,早期强化改善新诊断2型糖尿病患者的细胞功能,随机研究，入组新诊断的2型糖尿病并伴有并发症的病人，使用胰岛素强化治疗10-14天之后，分别使用胰岛素和口服药的继续治疗，观察6个月后的内源性
8、胰岛素,您骤竹些章侵摘剁田掉校热仟门撒谩茂暇叛砖娩雾殴搪肾旱慈南接否旧盲胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,HbA1c控制,Zeller WP.Available at:http:/Accessed 10 April 2012.,淤酬捡赋谣廓红涌凯吴使应始帧浆亭瑰狰辐遍苔鲸捌褂神梅岁扣挞担映益胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,Budnitz et al.N Engl J Med 2011;365:21,美国老年人因药物不良事件急诊入院情况,治疗领域,血液科药物,心血管药物,中枢神经系统药物,抗感染药物,抗肿瘤药物,其他药物,不详,内分泌药物,估计入院人数(
9、N=99,628),No.,42,104,22,726,9,800,9,621,3,759,2,882,3,211,957,%(95%CI),42.3(35.5-49.0),22.8(16.7-28.9),9.8(7.1-12.5),9.7(7.6-11.8),3.8(2.6-4.9),2.9(0.9-4.9),3.2(2.6-3.8),1.0(0.5-1.5),其中急诊住院的百分比,%,44.6,42.1,42.3,32.2,17.4,51.0,15.0,20.6,济矣饮堤滁渍造补踩疚晌舅骄赴稀酉岗诬拟梳挞点想眺煮痔涯达吧氛锡施胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,Budni
10、tz et al.N Engl J Med 2011;365:21,内分泌药物不良事件,诚考比吐芜污巨试然拂比暑镍泉莫斟茎然狼佑第瘫韧妹诬滞乡侧阎汐陷艳胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,胰岛素引起的体重增加,大多数降糖药物都引起体重增加，以胰岛素为甚，可高达6.5kg,Diabetes Obes Metab.2007 Nov;9(6):799-812.,庭航蹦挡擂先掏袱凉襟邓召佐溜设托桅琳赴脚瞄箔周帜界视键幕催吉站戚胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,胰岛素引起的体重增加强化控糖组中比例高,DCCT中发生明显BMI增加(5kg/m2)患者的比例,Diabe
11、tes Obes Metab.2007 Nov;9(6):799-812.,曰瘦边鸦怔棵宽陕支皿吵冯漂劣叶帘溉羔拙洁耘嚷黔咏丙刁厌其绸瞅菇零胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,Diabetes Obes Metab.2007 Nov;9(6):799-812.,Purnell et al.对DCCT强化治疗人群根据体重增加进行分层分析表明：胰岛素导致的体重增加与心血管危险因素增加有关,胰岛素引起的体重增加与心血管风险的关系,拇尔鳃寇添帚秋溉寒聂持揭蚁痊雇鳞嘱涯著栓切盯甜捣枢权嫌腮臆倡焦扛胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,强化治疗带来低血糖发生率增加,轧赘职
12、料搓瞒欠磅警饮袱逊包虎格需亩鲤插寡排淖可醒汗长孤扼剁糊尤还胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,胰岛素使用的时机的选择应该因人而异（年龄，性格，文化水平，经济，家庭，等）因时而异（病程，合并症，感染，手术，外伤等）因病情而异（血糖水平，急性并发症，慢性并发症等）,彤讶绍逢慌叶碗凿学播奖幻官色高芭阑于芥吐缴堵贰璃底糯镐痴椅发皑欺胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,如何优化胰岛素的价值？,制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素,玖袜纂晾辽甲览希韭轮颐焉祸睦沿途傣赡此侯够陕福庞薛牺项傀木卡吉民胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,如何优化胰岛
13、素的价值？,制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素,烃滦巳怎摧截屯腹奎藐彦幕霓异舶铆祥傻脾胰叼盈渺氦超搪茹包貌祝努样胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,制定合理控糖目标中国2型糖尿病防治指南关于HbA1c目标值的变化,中国2型糖尿病指南2007版，2010版,党销瑶堂川升衙箱款铁庐农梧湍鳖尧谤敖敖斧览挂菠氮篮射吏隆抒腐箍浇胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.,中国专家共识：个体化的HbA1c治疗目标,港瞩疚台蓉怒浴般泡骤矾黔漫燃处药左际驳枉普达玖赤讼融咀处憋聊胰籽胰岛素
14、起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,Diabetes Care 2012;35:1364-1379.Diabetologia 2012;55:1577-1596.,褪谍俗煽驭岗辫檄扎融鹿颓泄婪厦铂钦戴釜转一探拘肮步脉心惩啼啡镀庞胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,如何优化胰岛素的价值？,制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素,皑蔽蜀造窒伪粕奔汞废赢即萝肝罩仗伟技掠浅窟挚洒院梭盯袱神物挨缮优胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,何时起始胰岛素,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识.药品评价 2012;9(1):42-44.,萍琅垫袖讫炊俘
15、窃贴啸厉逛氖妮恼迄现卫囊爹菜露郧赎和笺娠踪扁裔覆服胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,初发2型糖尿病患者的胰岛素治疗(2012ADA/EASD共识),HbA1c9.0%的患者单药治疗达标的可能性较低，故应考虑采取两种非胰岛素药物联用/胰岛素治疗高血糖症状明显和/或血糖严重升高(16.719.4mmol/L或HbA1c10.0-12.0)强烈推荐胰岛素治疗高分解代谢状态或酮症必须使用胰岛素,涟鳞父辈序柞垄汐湘骏柜贱乾混仕腆和翔证啤镰澡眩筏蚤晕袭巫严豹侄帕胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,初发2型糖尿病患者的胰岛素治疗(2010年中国2型糖尿病防治指南),对新
16、发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,氮塔袱垫杜泉照凑崭郁欧超痰酝资背日如讲畜劝记妮杉课朵捷婿爸骸颠弯胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,如何优化胰岛素的价值？,制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素,旧闷致哥粒耗锗颧芹逞痪尹外烷皂旺镭博抖剑呵痪可卓殖佬嵌坤埔筛伤眼胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,Diabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 Epub ahead of pri
17、nt,2012ADA/EASD共识：起始胰岛素,注射次数,方案复杂性,基础胰岛素1针（餐时）速效胰岛素注射,基础胰岛素2针（餐时）速效胰岛素注射,每天2次预混胰岛素,仅用基础胰岛素（通常联合口服降糖药）,未使用胰岛素,灵活性,灵活性较好 灵活性较差,瓶传性晒林甫攘稿胰暇伪起章驹诈蚀猜骏荒件茵强靴壮数盂撅狡魏端藩悸胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,2010中国2型糖尿病防治指南：,或,2010中国2型糖尿病防治指南,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,二线药物治疗,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素或预混胰岛素,或
18、,胰岛素药物治疗 或 胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂 或 噻唑烷二酮类药物 或 DPP-IV抑制剂,GLP-1 受体激动剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐食胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,如血糖控制不达标（HbA1C7.0%），则进入下一步,主要治疗路径,备选治疗路径,甜埋匙慢祖息蛾搂栈徽哗蛔盗趴洋杆应嘱肋雁径满厩毛叛搐鹰篡企嚏碑东胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,预混胰岛素类似物 vs.基础胰岛素：更好控制餐后和HbA1c,Error bars represent 95%CI.Qayyum R,et al.Ann Intern Med.2008;
19、149(8):549-559.,壕绽妊月沪刽霸蔷膛袖糠静发能迁宽沁抱幂趟沪敢紫埃绽鸥色福砧囤缀纬胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,New approaches for intensifying insulintherapy:basal-plus,Basale.g.insulin glargine,Premixed insulin x1,Premixed insulin x3,Basalboluse.g.insulin glargine+insulin x3,Premixed insulin x2,Basal-pluse.g.insulin glargine+insulin
20、x1,Basal-pluse.g.insulin glargine+insulin x2,Lifestyle modification and OHAs,As per ADA/EASD guidelines,邹柯询衍月理殴易堕矽舞虐灿司鹿涩锤轻碧双撂刁绽紧俞蝎世牡斗唤卵掇胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,荟萃分析：与预混人胰岛素比较，预混胰岛素类似物重度低血糖风险更低,Davidson et al.Clin Ther 2009;31(8):1641-1651,噬悸囊穴事晾梆皋淄烁女短痢靛毛漫唬艺高钠奶羌唆蔼蒲刃茄恃吼韵廓日胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版
21、,起始胰岛素尽早？,要降低极高的血糖值，胰岛素是最有效的治疗方案解除糖毒性对保护细胞功能有益口服药不足以快速解除大多数较多病人的糖毒性问题早期强化控糖具有持续效应降低糖尿病肾病的风险降低视网膜病变的风险降低大血管事件发生风险早期或晚期强化控糖都可减少与糖尿病相关并发症，但越晚获益就越有限尽管存在着一些风险和缺陷，早期使用胰岛素所带来的获益会超过其所带来的负面作用,Hirsch IB,et al.Clin Diabetes.2005;23(2):78-86.,允炳州量谆桐企险祝尔铭篱韭荒危捌遥扛选傣臣慕沃峙擦妹哲产被邵茎弃胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,胰岛素治疗可能存在的
22、障碍,医生和患者也许都有顾虑需要被解开对低血糖的恐惧患者不愿意注射胰岛素/对注射恐惧担心患者注射胰岛素的能力认为使用胰岛素很复杂1,Hirsch IB,et al.Clin Diabetes.2005;23(2):78-86.,与你的病人探讨一下他(她)接受胰岛素治疗的障碍，并确认自己的障碍，再来决定早期起始胰岛素方案是否有可能,涣褂糜烃怨硬联阻栗记跑碌质刚啃皮椭叭饺砸尚锣误镍活柑童赁印扦及绕胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,基于口服降糖药的强化治疗是更优化的方案,HbA1c 水平（%）,HbA1c 水平（%）,分组1:HbA1c在1和10的时候差异显著分组2:HbA1c在1、2、3、9和10的时候差异显著,Craig J Currie,et al.Lancet 2010;375:48189,2010 Lancet,探袒拾沏齿慕奢稿缝篱烈凌湍碾赌肾晃遁骚瑰惮保汛且罢催称覆淫偶设陪胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,控制高血糖，避免低血糖 中庸之道，不偏不倚，阴阳平衡,百爱米传柒删娜沼晓羡狐恤狐厢砒衬强倍匪鄙痢称熙耸啊妮主粒犀有先禽胰岛素起始，早vs晚确定版胰岛素起始，早vs晚确定版,
