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1、安全监理省统表操作表格深圳市怛浩建工程项目管理有限公司中山分公司年 月 日目 录一、广东省建筑施工安全管理资料统一用表（一）、安全监理制度 1、监理单位安全监理责任制GDAQ4101 2、监理单位安全管理制度GDAQ4102 3、监理单位安全教育制度GDAQ4103（二）、安全监理方案及实施细则1、安全监理方案封面GDAQ4201 2、安全监理实施细则封面GDAQ4202（三）、安全监理用表 1、监理单位管理人员签名笔迹备案表GDAQ4301 2、安全会议记要GDAQ4302/13、安全监理危险源控制表GDAQ4203 4、安全监理工作联系单GDAQ4304 5、安全监理日记GDAQ4305
2、6、施工安全监理周报GDAQ4306 7、建筑施工起重机械安装/拆卸旁站记录表GDAQ4307 8、危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表GDAQ4308 9、安全隐患整改通知GDAQ430910、安全隐患整改通知回复GDAQ431011、暂时停止施工通知GDAQ431112、复工申请GDAQ431213、安全监理重大情况报告GDAQ4313 14、危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表GDAQ4314/1 15、安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表GDAQ4315 16、施工单位（总包/分包）安全管理体系报审表GDAQ4216 17、施工安全防护用具、设备、器材报审表GDA
3、Q4317 18、建设工程施工安全评价书GDAQ4318/13（二）、安全报审表1、安全专项施工方案报审表GDAQ211032、模板拆除审批表GDAQ41104二、安全动态用表1、项目监理机构安全管理体系记录表安监A012、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表安监A023、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表安监A034、安全监理专项活动登记表安监A045、项目监理机构安全检查记录汇总表安监A056、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表安监A067、建筑施工现场安全管理监理检查记录表安监A078、施工安全管理资料监理检查记录表安监A089、安全隐患整改跟踪记录汇总表安监A09
4、10、安全隐患整改通知单安监A1011、安全隐患整改通知单回复安监A1112、安全隐患暂时停工通知书安监A1213、安全整改复工报审表安监A1314、施工安全隐患监理快报表安监A1415、施工安全监理月报表安监A1516、施工安全监理总结评价表安监A1617、施工单位安全管理体系审查登记表安监A1718、分包单位安全资格报审表安监A1819、专项施工安全方案与措施审查登记安监A1920、专项安全施工方案（技术措施）报审表安监A2021、特种作业人员安全资质审查登记安监A2122、施工安全教育培训、技术交底审查记录安监A2223、施工企业各级安全生产检查与验收登记表安监A2324、施工机械设备设
5、施安全审查登记表安监A2425、施工机械设备设施安全报审表安监A2526、施工安全事故监理分析报告表安监A26监理单位安全监理责任制编制要点GDAQ4101 01 监理单位应落实安全监理责任制，建立安全监理管理体系，制定安全监理规章制度，检查指导项目监理机构的安全监理工作，根据关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见（建市（2006）248号），结合企业和工程项目特点，明确各岗位监理人员的安全监理职责，设立相应的专职或兼职安全监理员，监理单位安全监理责任制应包含以下内容： 一、监理单位法定代表人安全监理工作职责。 二、监理单位分管安全负责人安全监理工作职责。 三、总监理工程师安全监理工作职责
6、。 四、专业监理工程师安全监理工作职责。 五、安全监理员安全监理工作职责。监理单位安全管理制度编制要点GDAQ4102 01 监理单位安全管理制度应包括五项基本内容：审查、审核制度；巡视、验收制度；督促整改制度；工地例会制度和安全监理资料管理、归档制度。 各项内容的编制要点分别为： 一、审查、审核制度编制要点 （一）、对施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案，审查是否符合工程建设强制性标准要求。 （二）、检查施工单位在工程项目上的安全生产规章制度和安全管理机构的建立情况，督促施工单位检查各分包单位的安全生产规章制度的建立情况。 （三）、审查施工单位
7、资质和安全生产许可证是否合法有效。 （四）、审查项目负责人和专职安全生产管理人员是否具备合法资格，是否与投标文件相一致。 （五）、审查特种作业人员的特种作业操作资格证书是否合法有效。 （六）、审查施工单位应急救援预案，安全防护措施费用使用计划和支付申请。 （七）、核查施工起重机械、整体提升脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施的拆除、安装和验收手续是否符合要求。 二、巡视、检查、验收制度编制要点 （一）、现场监理人员应对施工现场安全情况进行定期或不定期的巡视检查，对监理过程中发现存在安全事故隐患，及时书面要求施工单位整改，情况严重的，责令施工单位暂时停止施工并呈报建设单位，施工单位拒不整改或者
8、不停止施工的，及时向上级部门报告。 （二）、监理人员应在施工过程中采取巡查或抽查的方式，随时对施工现场的安全进行检查，对于违章指挥、违章操作应当立即停止施工，对于需要协调解决的，应组织召开施工现场安全问题专题会研究解决，及时消除安全隐患。 （三）、对危险性较大的分部分项工程，监理人员要加强巡视和旁站。 （四）、检查现场施工单位是否按照施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案施工，及时制止违章施工作业。 （五）、检查施工现场起重机械、整体提升脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施的验收手续是否符合规定。 （六）、检查施工现场各种安全标志和安全防护措施是否符合强制性标准要求。 （七）、督促施工单
9、位进行安全自检工作，并对施工单位自检情况进行抽查。 （八）、要求施工单位对其使用的安全防护用具及机械设备提供生产合格证和安全性能说明文件。 （九）、对建设单位、政府部门组织的安全大检查中提出的问题，督促施工单位近期整改，复查后将整改情况向检查单位反馈。 三、督促整改制度编制要点 （一）、对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改，情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，并同时报告建设单位、安全，监理单位应检查事故隐患消除后的结果，签署复查或复工意见。 （二）、施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应当及时各工程所在地建设主管部门或工程项目的行业闹翻
10、部门报告，以电话形式报告的，应当有通话记录，并及时补充局面报告。 （三）、检查、整改、复查、报告等情况应记载在监理日志、监理月报中。 四、工地例会制度编制要点 （一）、日常的工地例会中，应有安全生产方面内容，针对薄弱环节和存在问题，提出整改意见，并督促落实。 （二）、必要时，可由总监理工程师、总监代表、专业监理工程或或安全员组织各参建单位召开安全专题会议。 （三）、工地例会记要由项目监理机构负责起草，并经与会各方代表签名。 五、安全监理资料管理、归档制度编制要点 （一）、安全监理资料由总监理工程师负责，安全监理员负责收集，总监指定专人保管。 （二）、总监理工程师要对安全监理资料收集、保管工作经
11、常进行督促检查。 （三）、建立安全监理资料归档制度，指定专人负责安全监理内业资料的收集、整理、分类及立卷归档。 （四）、工程竣工后，将有关安全监理资料按规定立卷归档。监理单位安全教培训制度编制要点GDAQ4103 01 一、建立监理人员安全生产教育培训制度，监理单位的总监理工程师和安全监理员需经安全生产教育培训后方可上岗。 二、总监理工程应定期或不定期组织监理人员学习安全生产的法律法规、规范标准；培训内容包括：国家有关安全生产的方针、政策、法规、及省市有关安全监理方面的规定、安全监理工作制度、程序和用表，危险性较大的分部分项工程的安全监理实施细则等。 GDAQ4201 01 工程安全监理方案编
12、制： 校核： 审批： 公司（公章）年 月 日GDAQ4202 01 工程安全监理实施细则编制： 审批： 工程项目监理部年 月 日监理单位管理人员签名笔迹备查表GDAQ4301 01 工程名称：*工程或以个人命名单位名称填写监理单位全称总监理工程师（签名）本人签名总监代表（签名）本人签名专业监理工程师（签名）本人签名专业监理工程师（签名）本人签名专业监理工程师（签名）本人签名专业监理工程师（签名）本人签名安全监理员（签名）本人签名安全监理员（签名）本人签名声明：以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。（单位公章）年 月 日安全会议记要GDAQ4302 01 工程名称：*工
13、程或以个人命名会议名称安全生产一般或专题会议会议日期*年*月*日会议地点*会议室主 持 人谁主持签谁名参加会议单位人员、职称、职务姓 名（签名）单 位职 称职 务安全会议记要（续表）GDAQ4302-1 01工程名称：会议内容：（可加页）记录会议主要事项1、*2、*3、*等 一一对存在的问题提出整改意见、要求（规划要求），落实整改人和整改期限等记录人（签名）： 年 月 日安全监理危险源控制表GDAQ4303 01 工程名称：*工程或以个人命名分部分项工程工程进度危险源识别安全监理对策检查要求备注1、主休结构模板安装首层楼面模板安装高空作业审查施工设计和专项方案每日巡视检查2.0m属于高空作业安
14、全监理员（签名）年 月 日总监理工程师（签名）年 月 日说明：分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。此表可按项目或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。安全监理工作联系单GDAQ4304 01 工程名称：*工程或以个人命名致：*总包单位、甲方、分包或专业分包单位 事由：是指所要发生的事项内容：存在安全问题的内容或其他内容整改要求及期限项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日
15、说明：用于各方方安全管理联系用。安全监理日记GDAQ4305 01 工程名称：*工程或以个人命名日期： 年 月 日 星期 天 气上午 下午 夜间 施工内容：以单位或子单位按分部、分项填写安全检查情况（包括旁站监理情况）：记录巡视和检查内容，基本按JGJ592011检查评分标准的内容检查处理措施（限期整改、上报建设单位或有关部门）：对存在的安全隐患提出整改意见和整改期限，对特别重大的安全隐患应及时上报建设单位和有关主管部门施工单位隐患整改情况：针对存在的安全隐患跟踪检查施工单位整改情况，对较大安全隐患未及时整改的，应即时签发安全隐患整改通知单，对特别重大的安全隐患应签发暂停令并上报甲方和有关主管
16、部门危险性较大分部分项工程安全状况：日常巡视时应注意危险性较大施工单位，起重机械的安装和使用、高空作业等，当出现或有安全隐患时应及时通知单位整改或签发安全隐患整改通知单并按部位、名称记录在安全监理危险源控制表GDAQ4303其他：是指非安全性质的：例：施工机械、机具进退场，审查专项方案，组织排栅、施工机具安装，组织召开安全会议、专题会议等等安全监理员总监理工程师日 期年 月 日施工安全监理周报（报建设工程安全监督站）GDAQ4306 01 工程名称：*工程或以个人命名 年 月 日安监登记号指安全监督证号安全监督员安全监督站人员项目名称*项目 总监理工程师*建设单位*建设单位或以个人命名项目负责
17、人*施工单位总包或分包单位项目负责人*总（分）包单位施工进度情况以单位或子单位按分部、分项工程填写施工单位安全管理架构及履行责职情况主要指施工单位安全组织机构是否变更，专职安全是否到岗，有没有履行职责特种作业人员持证上岗情况指特种作业是否持证上岗，有证是否有效（广东省建设厅）或是过期证件项目监理定期安全检查情况主要写清楚监理定期检查的日期和时间施工单位落实安监站安全隐患整改指令情况施工单位对安监站和政府部门检查报发出的通知整改情况，是否及时和回复施工单位落实监理单位安全隐患整改指令情况施工单位对监理单位发出安全隐患整改通知的整改情况，是否及时和回复本周危险性较大分部分项工程安全状况施工单位对危
18、险性较大的分部、分项工程安全管理情况其他安全状况专项方案的报审、专家论证、起重设备装折和进退场等填写人（签名）总监理工程师（签名）：建筑施工起重机械安装/拆卸旁站监理记录GDAQ4307 01 工程名称：*工程或以个人命名作业日期*月*日天 气睛风 力无起重机械名称塔吊自编号HH001型 号GJHY800安装位置*栋西侧安装类别安装 顶升/加节/附墙 拆卸总承包单位*建筑工程有限公司使用单位*建筑工程有限公司安装/拆卸单位*建筑起重机械安装工程有限公司旁站监理时间*年*月*日1.安装/拆卸前是否履行监理报审手续？ 有 没有。2.安装/拆卸前是否办理告知手续？ 有 没有。3.总承包单位专职生产管
19、理人员到位情况： 到位 ；4.使用单位专职设备管理人员、专职安全生产管理人员到位情况： 到位 ； 5.安装/拆卸单位专业技术人员、专职安全生产管理人员到位情况： 到位 ； 6.安装/拆卸单位安全技术交底情况： 已交底 ； 7.安装/拆卸特种作业人员到位情况：是否与方案相符？ 符合 不符合。 证书与人员是否相符？ 符合 不符合8.安装/拆卸准备情况是否符合专项方案要求？ 符合 不符合。9.安装/拆卸应急救援准备情况： 到位 ；10.安装/拆卸作业警戒区的设立与警戒人员到位情况： 到位 ； 11.安装/拆卸作业执行专项方案情况： 经审查符合要求 12.其他： 上述情况以外应说明的事项总承包单位专职
20、安全员（签名）：使用单位专职安全员（签名）：安装/拆卸单位项目负责人（签名）：年 月 日旁站监理人员（签名）：总监理工程师（签名）：审阅日期： 年 月 日危险性较大的分部分项工程旁站监理记录GDAQ4308 01 工程名称：*工程或以个人命名作业时间*年*月*日天 气睛风 力无分部分项工程名称*栋*层物料提升机加节（升）总包单位*单位包单位或分包单位全称专业承包单位*机械设备租赁有限公司旁站监理时间*年*月*日1.施工前是否已履行监理报审手续？ 有 没有。2.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况： 到位 ； 3.专业承包单位专职安全生产管理人员到位情况： 到位 ； 4.安全技术交底情况： 已
21、按要求交底 ； 5.特种作业人员到位情况：是否与方案相符？ 符合 不符合。证书与人员是否相符？ 符合 不符合。6.应急救援准备情况： 到位 ； 7.作业警戒区的设立与警戒人员到位情况： 到位 ； 8.专项方案执行情况： 经审查符合要求 ；9.其他：上述事项以外应说明的情况总承包单位专职安全员（签名）：专业承包单位专职安全员（签名）：年 月 日旁站监理人员（签名）：年 月 日总监理工程师（签名）：审阅日期： 年 月 日注：根据安全监理方案，进行危险性较大的分部分项工程旁站监理时填写本表。安全隐患整改通知（监理对施工单位项目部）GDAQ4309 01 工程名称：*工程或以个人命名致：*总包单位或分
22、包单位全称 （承包单位） 经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：1、*2、*3、*等等整改要求：应以符合规范和JGJ592011标准要求限于 * 年 *月 * 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日签收人（签名）：签收时间： 年 月 日 时安全隐患整改通知回复 （施工单位项目部报监理）GDAQ4310 01 工程名称：*工程或以个人命名致：*监理单位全称 （项目监理机构） 我方接到编号为 * 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了 *整改 工作，现报上，请予以复查。总承包单位（项目章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审
23、查意见：审查施工单位是否整改通知整改完成，如有未整改完的应注明整改期限，并继续跟踪落实和回复专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见：总监应根据专业监理工程师审批内容进行审核，并提出整改要求项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日说明：回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。暂时停止施工通知（监理对施工单位项目部）GDAQ4311 01 工程名称：*工程或以个人命名 编号：*号致：总包单位或分包单位全称 （承包单位） 经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：详细说明暂时停止施工通知安全隐患的部位，安全隐患类型及主要事项，并附图片 现通知你方必须于 * 年*月 *日
24、*：* 时起，对本工程的 *部位*工序 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项整改工作；整改要求应符合规范和JGJ592011检查标准的要求，并停工整改期限项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日复工申请（施工单位对项目监理机构）GDAQ4012 01 工程名称： *工程或以个人命名 编号：*号致： 总包单位或分包单位全称 （项目监理机构） 根据 * 年*月*日 *：* 时贵单位发出的“（暂时停止施工通知编号 停工通知的编号 ）”要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：（文字资料及图片）总包单位（项目章）： 项目负责人（签名）
25、： 年 月 日专业监理工程师复查意见：审查施工单位报送的资料和图片，复查安全隐患整改情况，隐患是否消除，是否规范和标准要求整改，签署复查意见专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师意见：总监应根据总代/专业监理工程师的审查意见，签署意见，是否同意复工项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日说明：回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。安全监理重大情况报告（监理部报主管部门）GDAQ4213 01 编号：*号致： 建设所或市站 ：（建设行政主管部门或施工安全监督机构） 由 总包单位或分包单位全称 施工的 *工程或以个人命名 工程，存在下列严重安全事故隐患：根据暂时停止施工通
26、知内容说明安全隐患部位、隐患类型及详细内容我单位已于 * 年* 月 *日 *：* 时发出安全隐患整改通知单/暂时停止施工通知编号： 暂时停止施工通知的编号 ，但施工单位拒不整改/ 停工。特此报告！监理单位（公章）： 年 月 日签收日期： 年 月 日 签收人（签名）： 危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表GDAQ4314 01 一、工程基本情况工程名称*工程或以个人命名地 点*街*道*号建筑面积* 结 构框架或剪墙层 数 * 层建设单位*建设单位全称施工总包单位*总包单位全称专业分包单位*分包单位全称深基坑，模板工程及支撑体系，起重吊装及安装拆卸工程，脚手架，拆除、爆破工程，其他
27、危险性较大工程基本情况：简要说明基坑概况二、参加专家论证会的有关人员（签名）类 别姓 名单 位（全称）学历专业职务职称手 机专家组组长*单位*126*1232专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位项目专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位工程技术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人其他有关人员危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表（续表）GDAQ4314-1 01三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：1、*2、*3、*等等论证结论：通过， 修改
28、后通过， 不通过专家签名： 专家组长（签名）：年 月 日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（回复、可另附）施工单位应根据专家提出的意见进行修改，修改部位应另附页专业承包单位（公章）： 施工总包单位（公章）：项目负责人（签名）： 项目负责人（签名）：单位技术负责人（签名）： 单位技术负责人（签名）：年 月 日 年 月 日监理单位对修改情况的审核意见：审查施工单位修改部分是否符合专家意见，并签署审核意见专业监理工程师（签名）： 总监理工程师（签名）：年 月 日建设单位对修改情况的核验意见：项目负责人（签名）： （公章）年 月 日安全防护、文明施工措施费用计划报审表GDAQ4315 01
29、工程名称：*工程或以个人命名致： *监理单位全称 （项目监理机构）我方已完成了 * 安全防护、文明施工措施费用计划的编制，请予以审查。总（分）包单位（项目章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审查意见：根据总承包合同和JGJ592011检查标准的基本要求进行审查，并签署审查意见专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见：总监应根据总代或专业监理工程师的意见签署审核意见项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日施工单位（总包/分包）安全管理体系报审表GDAQ4316 01 .工程名称：*工程或以个人命名致：*监理单位全称 （项目监理机构） 我单位现已进
30、场，将于是 *年*月*日正式开工，现将项目安全管理体系上报，具体内容详附件，请审批！附： 1.安全生产许可证； 2.安全方针、目标和计划； 3. 项目安全管理制度； 4.项目安全生产管理人员登记表； 5.项目安全管理组织机构框架图； 6.项目特种作业人员登记表； 7.建筑起重机械进场计划； 8.作业人员平安卡办理情况汇总表； 9.其他。注：4、6、8项应分别单独列表报审。总（分）包单位（项目章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审查意见：监理单位应认真审查安全管理体系，每项资料内容，资料否齐全，证件是否真实、有效，特别是4、6、8条必须独立报审专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见：总监应根据总代或专业监理工程师审查意见签署审核意见，是否同意实施项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日施工安全防护用具、设备、器材报审表 GDAQ4317 01 工程名称：*工程或以个人命名致：*监理单位全称 （项目监理机构）我方于 * 年*月 * 日进场的施工安全防护用具、设备、器材如附表，质量证明文件齐全有效，经自检，符合要求，请予以核试验。附： 1.施工安全防护用具、设备、器材一览表（包括序号、施工安全防护用具、设备、器材名称、单位、数量、自检状况： 2.质量证明文件、检验报告、验收文件等。总（分）包单位（项目章）：
