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1、第十七章 心脏除颤、复律与起搏,郧阳医学院危重病医学教研室郧阳医学院附属太和医院ICU,刘伯毅,第一部分 教学大纲,1、教学内容：危重病医学第十七章心脏除颤、复律与起搏,2、教学目的：（1）掌握：心脏除颤时机、方法、注意事项；心脏除颤与电复律区别；心脏电复律适应症；起搏器性能分类。,（2）熟悉：心脏除颤原理、除颤器；胸内电除颤；心脏电复律并发症、禁忌症；起搏器构造、命名代码、适应症、注意事项。,（3）了解：心肌舒缩及心脏传导系统工作原理；ICD应用；起搏器植入方法。,3、教学方法：大课教学多媒体板书理论讲解思考题。,4、教学重点：除颤与电复律概念、区别；心脏除颤时机、方法、注意事项；心脏电复律
2、适应症、禁忌症、使用方法、注意事项；起搏器分类、适应症。,5、教学难点：电复律使用；起搏器构造与分类；起搏器使用。,6、时间安排：2课时（80min）（1）概述3min（2）心脏除颤的原理3min（3）除颤器3min（4）除颤方法8min（5）除颤注意事项6min,（6）ICD3min（7）心脏电复律定义2min（8）心脏电复律适应症4min（9）心脏电复律禁忌症4min（10）心脏电复律并发症3min（11）心脏电复律使用方法7min（12）心脏电复律注意事项5min,（13）心脏起搏起搏器构造3min分类3min适应范围5min植入方法4min注意事项5min（14）总结4min（15）其
3、它5min,7、参考书籍：实用危重症医学中国重症医学网（）麻醉和重症监护新进展危重病监护治疗手册Critical Care Medicine.,第二部分 教学内容,心泵功能有赖于 心房和心室节律地收缩和舒张 心脏传导系统正常的传导严重的心律失常 心排血量下降，重要脏器缺血、缺氧，甚至危及生命,概述,心脏除颤、复律与起搏,药物,第一节 心脏除颤,定义：除颤（defibrillation）：即通过除颤仪，选用适当强度的电流冲击心脏，使心肌去极化，终止室颤的治疗方法,心脏除颤、复律与起搏,心室纤颤（VF)机制：异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌去极化不协调，心室成不规则蠕动。心肺脑复苏
4、心脏除颤 电除颤是治疗室颤唯一有效和正确的方法,发展概况,心脏电除颤术始于1956年，首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。近十年来除颤有了很大进展。60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤;70年代由医师作院前手控除颤并证明能增加存活率；80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD）；80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤；90年代开始由警察、消防队员作除颤。进入21世纪，指南推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展,心脏除颤的原理,原理：选用一适当的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处
5、于不应期，异位心律取消。如果窦房结恢复其心脏起搏点的作用并且冲动下传，即可恢复窦性心律。,心脏除颤,除颤器,分类：1、波形不同:单相波、双相波2、是否与R波同步：非同步型、同步型3、电极放置的位置：体内除颤器、体外除颤器,心脏除颤,对除颤器性能的基本要求,能将50Hz的交流电转变为47kV的高压直流电贮存在1632UF的电容器中，在24ms以内向心脏放电，电功率可达360400J；非同步除颤可在任何时间放电，迅速消除室颤；同步触发性能良好。除颤器必须具有识别R波（下降支）并由R波触发放电的同步触发功能。,心脏除颤,除颤时机,早期除颤：发现室颤2min内，心跳骤停CPR2min后（5个循环的CP
6、R）,心脏除颤的方法,胸外电除颤操作步骤：1、打开电源，选择非同步除颤方式（仪器默认的方式，sync指示灯不亮）2、充电（CHARGE）：单相波：第一次200J，第二次300J，第三次360J 双相波：第一次150J，第二次150J，第三次150J 儿童：24J/kg3、在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和心尖区4、放电(SHOCK)：病人四周不应与人或金属物体接触,心脏除颤,胸内电除颤 切开心包，暴露心脏 作心脏按压和人工呼吸至少2分钟，注射肾上腺素，使细颤转为粗颤 除颤器的准备同胸外除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧能量：成人2030J，小儿520J。,心脏除颤,A
7、ED,AED：自动体外除颤优点：非专业人员经过简单的培训即可应用，操作简单，按语音提示操作。适应征：8y病人,AED操作步骤,1、将一次性电极分别贴在病人右胸上部锁骨下和心尖区，能量选择按钮道AED ON位置2、按“分析（ANALYZE）”键，根据语音提示（电击、不电击）3、如果指示电击，按“SHOCK”,注意事项,胸外电除颤时，电极板应涂性能优良的导电胶。适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg电极)，在呼气末放电除颤。对于有植入性起搏器的患者，应把电极板房在距起搏器至少10cm处若除颤不成功，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响效果的因素要强调的是积极有效的心肺复苏是电击除颤成
8、功的基础，除颤仅是心肺复苏的措施之 一,心脏除颤,心脏电复律,心脏电复律(cardioversion)与心脏电除颤的作用机制相同。也是用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。,心脏电复律,复律和除颤的区别：,适应证不同：复律主要用于治疗快速性心律失常 除颤仅用于心室纤颤和扑动的治疗,心脏电复律,放电方式不同：复律通过病人心电图上R波来同步触发，在心动周期的绝对不应期放电，除颤则是随机的非同步放电方式。,电击能量不同：复律的电能比除颤所需的电能要小,适应证,心房纤颤 房扑 药物治疗无效的室性心动过速 室上性心动过速,心脏电复律,禁 忌 证,房颤或房扑，室率55，年龄大和病史长 严重水、电解质紊
9、乱，尤其是低血钾病人。感染和风湿活动没有控制者。,心脏电复律,使用方法及注意事项,药物：洋地黄胺碘酮抗凝药物,心脏电复律,胃肠道：复律前禁食6小时以上(紧急复律除外)。,准备好复苏设备及药品，开放静脉通路，监测ECG和血压。麻醉使病人镇静、遗忘、镇痛。选择同步放电方式，电能：房扑50100J、室上性心动过速100150J，室性心动过速100200J，房颤100150J。,并 发 症,各种心律失常心肌损伤低血压皮肤灼伤心房内血栓脱落而引起栓塞偶见急性肺水肿,心脏电复律,心脏起搏,人工心脏起搏(artificialcardiacpacing)是用人工脉冲电流刺激心脏以起动心搏，从而代替心脏自身起搏
10、点。主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常,心脏起搏,起搏器的构造,脉冲发生器：电源：锂-碘电池，812年电极：起博，+、-极，植入心内膜、心外膜、心肌导线,起博器命名代码,第一位：起博的心腔（O、A、V、D）第二位：感知的心腔（O、A、V、D）第三位：起博器感知心脏自身电活动后的反应方式（O、T、I、D）第四位：起博器程序控制调节功能的程度第五位：抗快速心律失常的起博治疗能力,起搏器性能分类,1非同步起搏器 即固定频率型。AOO或VOO,心脏起搏,2同步起搏器 P波同步(心房同步)型：P波触发型（VAT）和P波抑制型（VAI）。R波同步(心室同步)型：R波触发型（VVT）和R波
11、抑制型（VVI）。顺序起搏器（双腔起博器）：DDD,适应范围,(一)临时性起搏器：4W以内，可纠正的心律失常1急性心肌炎引起的度、度房室传导阻滞并阿-斯综合征发作，药物治疗无效者。2急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓。3药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞。4，心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞。5有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性应用,心脏起搏,（二）永久性起博器,1、伴有症状的病态窦房结综合征2、完全性房室传导阻滞伴阿斯综合征3、双束支或三束支阻滞，症状明显者4、手术损伤传导系统引起不可逆转性房室传导阻滞5、药物治疗无效、反复发作的快速型心
12、律失常，顽固性快速心律失常6、三腔起博器治疗扩张型心肌病充血性心衰,起搏器的使用,(一)起搏器的植入方法 1经静脉心内膜起搏2静脉外起搏法 均用于临时性起搏,心脏起搏,(1)体表胸壁起搏：(2)经胸壁穿刺心内膜起搏：(3)食管心脏起搏：经食管心房起搏法 经食管心室起搏法。(4)心外膜起搏：,心脏起搏,注意事项,1、调节好起博器参数：起搏阈值：感知灵敏度：2、定期随访：6m3、注意药物对起博器的影响：4、防止外界电或强磁场干扰：,体外起博的操作步骤,1、贴好起博电极2、按“pacer”(起博器)按钮3、验证标点出现在ECG的QRS波附近，如不出现标点，或标点位置不对，调整ECG大小，或选另一个导联4、调整起博率（rate)5、要开始起博，按star/stops6、选择MODE7、选择output,
