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1、烧伤（七年制）,1,外科教研室,烧伤(BURNS),2,目的要求,1.掌握烧伤诊断及鉴别诊断；烧伤的治疗。2.熟悉烧伤的临床表现。3.了解烧伤的病因及病理变化。,3,概述,烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermal injury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。,4,通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力 造成的烧伤。临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。,5,烧伤病理生理和临床分期,临床分期：急性体液渗出期感染期修复期,
2、6,急性体液渗出期,烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock stage）体液渗出:）立即，一般持续；）伤后最剧，高峰，后逐渐回吸收。早期补液：应先快后慢。,7,感染期：,严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:1.皮肤,粘膜屏障功能受抑。2.机体免疫功能受抑。3.机体抵抗力降低。4.易感染性增加。,8,修复期,创面修复(wound repair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。,9,修复期,10,伤情判断,最基本要求：面积估算(the extent of burn estimate
3、d)深度识别(the depth of burn assessed)兼 顾：呼吸道损伤的程度,11,吸入性损伤（inhalation injury）,初步诊断:(1)燃烧现场相对密闭；(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸 困难，肺部可能有哮鸣音；(3)面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。,12,烧伤面积计算,临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。,13,烧伤面积计算方法,多种方法：根据烧伤区域所占全身体表 面积（total body surface area，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:手掌法 中国新九分法(ru
4、le of nines),14,手掌法：,以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为TBSA。主要用于：.小面积烧伤.大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。,15,中国新九分法：,方法：把人体全身体表面积分为11个9，另加1。不计I面积。,16,17,部 位 占成人体表%占儿童体表%头部 3 9+(12-年龄)头颈面部 3 9 颈部 3 双上臂 7双上肢 双前臂 69x2 9x2 双手 5,18,部位 占成人体表%占儿童体表%躯干前 1 3躯干躯干后 13 9x3 9x3 会阴 1 双臀 5*双下肢 双大腿 21 9x5+1 9x5+
5、1-(12-年龄)双小腿 13 双足 7*,19,新九分法（成人）简捷记忆:,3-3-3 5-6-7 13-13 1-5*21 13 7*成年女性的臀部和双足各占6%,20,新九分法于儿童之特殊性:,头面颈:9+(12-年龄）双下肢:46-(12-年龄）,21,烧伤深度估计,分类方法：三度四分法 I（first degree burn）浅II（superficial second degree burn）深II（deep partial thickness burn）III（third degree burn）附：浅度（I、浅II）深度（深II、III）,22,烧伤各深度组织损伤层次:,I:仅
6、伤及表皮浅层,生发层健在。浅II:伤及表皮生发层、真皮乳头层。深II:伤及皮肤真皮层，介于浅II 与 III 之间。III:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。,23,烧伤深度分度示意图,II,24,与烧伤深度估计相关的组织解剖,a.表皮层（epidermis layer）与真皮层（dermis layer）之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层往往是创面自身修复的基础。,25,C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerve terminal）痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（capillary network）血管显露、栓塞情况。,26,烧伤各
7、深度临床表现,I:表面红斑状、干燥、烧灼感，37天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。,27,浅II:局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，12周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。,28,29,浅。烧伤,痊愈后,30,深II:可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，34周愈，常有瘢痕。,31,深。创面,深。愈合,32,III：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。,33,34,。创面(修复期),35,36,烧伤严重性分度（determination of seve
8、rity of injury）,轻度烧伤（mild degree burn）：II，9%TBSA中度烧伤（moderate degree burn）：II 10%29%TBSA，or III 10%TBSA,37,重度烧伤(severe degree burn):II+III 30%49%TBSA，or III 10%19%TBSA，or II、III 以上，但已发生休克（shock）或有吸入性损伤（inhalation injury）或有较重的复合伤。,38,特重烧伤（major burn）：II+III 50%TBSA or III 20%TBSA,39,烧伤全身性反应,1.低血容量性休克
9、(hypovolemic shock）。2.烧伤感染 3.重要器官衰竭,40,烧伤严重性分度总简表：,41,烧伤治疗原则,1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。,42,现场急救,(一)脱离致伤源，避免再损伤。（二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。（三）保持呼吸道通畅。（四）有条件尽早建立静脉输液。（五）保护创面、减少污染。,43,常见的并发症,（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩
10、张（6）心脏功能降低,44,抗休克治疗,1.补液公式 液体总量=额外丧失量+生理需要量 额外丧失量=烧伤面积X体重kgXR R=成人1.5ml/kg 儿童1.8ml/kg 婴儿2.0ml/kg 基础(生理)需水量:成人2500ml 儿童6080ml/kg 婴儿100ml/kg 烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计 算。,45,2.补液量第一个24小时 液体总量=额外丧失量+生理需要量第二个24小时 液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算,46,3.补液种类额外丧失量部分：晶胶比：中、重度为2:1，特重度为1:1 晶体液(saline):含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生
11、理盐水、苏打等。胶体液(colloidal injection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时 1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖,47,4.补液方法A.量的分配：,48,B.质的搭配：休克早期，血液浓缩:宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。,49,5.调节输液量及速度的指标 b.精神状况（mental status)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。a.尿量（urine volume）：1ml/kg/h d.脉搏（pulse）：成人120次/分，儿童140次/分。,50
12、,e.血压（blood pressure）:收缩压（systolic pressure90mmHg,脉压差（pulse pressure）20mmHg，平均动脉压（mean arterial blood pressure)60mmHg。f.中心静脉压（CVP,central venous pressure）：510cmH2O。,51,抗休克治疗中并发症输液不足:休克加重 肾功能衰竭（renal failure）输液过多：肺水肿（pulmonary edema）脑水肿（cerebral edema）,52,创面处理,原则:1.浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。,5
13、3,创面初期处理方法：1.浅度烧伤（superficial degree burn)：防止和减轻感染论,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。2.深度烧伤（deep degree burn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangential excision)等。,54,创面初期处理重要方法：清创术（debridement）待休克纠正，病人病情平稳后进行。,55,1.包扎疗法(dr
14、essing)：适应症：A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理 后的二度创面。B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。C、植皮后的创面。2.暴露疗法(exposure)：适应症：A、位于头面、颈、会阴不便包扎部位创面。B、三度烧伤创面。C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重 或已发生感染创面。,56,2.手术疗法:切痂植皮:切痂(escharectomy)削痂植皮:削痂(tragential excision),57,削痂和切痂：深二度或三度创面。植皮：a.自体皮移植（autologous skin grafting）:刃厚皮片（epidermal skin graft）、中厚皮片（
15、intermediate split thickness skin graft）b.异体皮移植（skin allo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（microskin).c.异种皮移植（heterograft of skin)。,58,生物敷料(Biologic Dressings):异体皮 异种皮:猪皮 人造皮,59,-,深。,痊愈后,猪皮覆盖,削 痂,60,辨证施治,火热伤津：治则：清热养阴为主。方药：黄连解毒汤合清营汤、犀角地黄汤加减。阴伤阳脱：治则：扶阳救逆，固护阴液。方药：参附汤合生脉散，四逆汤。火毒内陷：治则：清热凉血解毒。方药：清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤
16、加减。气血两虚：治则：调补气血为主。方药：托里消毒散加减。脾胃虚弱：治则：调理脾胃为主。方药：益胃汤加西洋参，石斛，山药。,61,预防加强安全教育 严格防火措施,62,习题：一成年男性，体重50kg，前躯干及双侧上臂度烧伤。1、问其烧伤面积占体表面积百分比为：（）A、18 B、22 C、14 D、20E、162、补液时应首选下列哪组（）A、生理盐水、血浆、葡萄糖B、平衡盐、血浆、葡萄糖C、生理盐水、全血、葡萄糖 D、生理盐水、右旋糖酐、葡萄糖E、平衡盐、右旋糖酐、葡萄糖3、第一个24小时内补液量应为：（）A、3800mlB、4300ml C、3350ml D、4150mlE、3500ml,63
17、,4、浅度烧伤局部创面的临床表现：（）A、轻度发红，轻痛，无水泡B、剧痛，创面均匀发红，有水泡C、感觉迟钝，创面苍白，有水泡D、感觉迟钝，创面苍白，无水泡E、痛觉消失，创面腊白，无弹性，无水泡5、10岁儿童头颈部(包括头部、面部、颈部)烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（）A、8 B、9 C、10 D、11 E、126、成年女性，双下肢(包括双臀、双大腿、双小腿、双足)烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（）A、50 B、46C、51 D、45 E、48,64,7、下述各种类型的烧伤，哪项属于重度烧伤：（）A、度烧伤，面积大于50以上者 B、度烧伤，面积大于20以上者C、度烧伤，面积为20，伴有呼吸道灼伤者总 D、度或度以上烧伤、面积大于30以上者E、烧伤面积为30一49,其中度烧伤占20以上者8、热力作用于皮肤或粘膜后，局部组织细胞的损害主要归因于：（）A、热力使细胞活性丧失所致B、直接由热力引起细胞死亡C、热力使细胞代谢障碍导致坏死D、热力使蛋白质变性，酶失活引起变质坏死E、局部血管的挛缩使组织细胞缺血、缺氧，引起变性坏死,
