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1、2023/5/19,烧伤,1,HELLO!,2023/5/19,烧伤,2,2023/5/19,烧伤,3,广东省农垦中心医院烧伤整形外科吴涛 副主任医师,烧伤诊断与综合治疗,(BURNS),2023/5/19,烧伤,4,目的要求,1.熟悉烧伤的病理和病程演变。2.掌握烧伤面积，深度估计和治疗原则，创面初期处理和补液方法，熟悉烧伤并发症及其防治。3.了解电击伤的特点和急救处理。4.熟悉化学烧伤的特点和急救处理。5.了解冻伤的病理，临床表现和诊断，急救处理和预防。,2023/5/19,烧伤,5,概述,烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermal
2、injury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。,2023/5/19,烧伤,6,通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力 造成的烧伤。临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。,2023/5/19,烧伤,7,热烧伤(Thermal Injury),2023/5/19,烧伤,8,伤情判断,最基本要求：面积估算(the extent of burn estimated)深度识别(the depth of burn assessed)兼 顾：呼吸道损伤的程度,2023/5/19,烧伤,9,烧
3、伤面积计算,临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。,2023/5/19,烧伤,10,烧伤面积计算方法,多种方法：根据烧伤区域所占全身体表 面积（total body surface area，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:手掌法 中国新九分法(rule of nines),2023/5/19,烧伤,11,手掌法：,以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为TBSA。主要用于：.小面积烧伤.大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。,返回,2023/5/19,烧伤,12,
4、中国新九分法：,方法：把人体全身体表面积分为11个9，另加1。不计I面积。,2023/5/19,烧伤,13,部 位 占成人体表%占儿童体表%头部 3 9+(12-年龄)头颈面部 3 9 颈部 3 双上臂 7双上肢 双前臂 69x2 9x2 双手 5,2023/5/19,烧伤,14,部位 占成人体表%占儿童体表%躯干前 1 3躯干躯干后 13 9x3 9x3 会阴 1 双臀 5*双下肢 双大腿 21 9x5+1 9x5+1-(12-年龄)双小腿 13 双足 7*,2023/5/19,烧伤,15,新九分法（成人）简捷记忆:,3-3-3 5-6-7 13-13 1-5*21 13 7*成年女性的臀部
5、和双足各占6%,2023/5/19,烧伤,16,新九分法于儿童之特殊性:,头面颈:9+(12-年龄）双下肢:46-(12-年龄）,返回,2023/5/19,烧伤,17,烧伤深度估计,分类方法：三度四分法 I（first degree burn）浅II（superficial second degree burn）深II（deep partial thickness burn）III（third degree burn）附：浅度（I、浅II）深度（深II、III）,2023/5/19,烧伤,18,烧伤各深度组织损伤层次:,I:仅伤及表皮浅层,生发层健在。浅II:伤及表皮生发层、真皮乳头层。深II
6、:伤及皮肤真皮层，介于浅II 与 III 之间。III:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。,2023/5/19,烧伤,19,烧伤深度分度示意图,II,2023/5/19,烧伤,20,与烧伤深度估计相关的组织解剖,a.表皮层（epidermis layer）与真皮层（dermis layer）之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层往往是创面自身修复的基础。,2023/5/19,烧伤,21,C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerve terminal）痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（capillary network）血管显露、栓塞情况。,2
7、023/5/19,烧伤,22,烧伤各深度临床表现,I:表面红斑状、干燥、烧灼感，37天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。,2023/5/19,烧伤,23,浅II:局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，12周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。,2023/5/19,烧伤,24,2023/5/19,烧伤,25,浅。烧伤,痊愈后,2023/5/19,烧伤,26,深II:可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，34周愈，常有瘢痕。,2023/5/19,烧伤,27,深。创面,深。愈合,2023/5/19,烧伤,28,III：焦痂如皮
8、革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。,2023/5/19,烧伤,29,2023/5/19,烧伤,30,。创面(修复期),2023/5/19,烧伤,31,烧伤严重性分度（determination of severity of injury）,轻度烧伤（mild degree burn）：II，9%TBSA中度烧伤（moderate degree burn）：II 10%29%TBSA，or III 10%TBSA,2023/5/19,烧伤,32,重度烧伤(severe degree burn):II+III 30%49%TBSA，or II
9、I 10%19%TBSA，or II、III 以上，但已发生休克（shock）或有吸入性损伤（inhalation injury）或有较重的复合伤。,2023/5/19,烧伤,33,特重烧伤（major burn）：II+III 50%TBSA or III 20%TBSA,2023/5/19,烧伤,34,烧伤严重性分度总简表：,2023/5/19,烧伤,35,吸入性损伤（inhalation injury）,初步诊断:(1)燃烧现场相对密闭；(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸 困难，肺部可能有哮鸣音；(3)面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。,2023/5/19,烧伤,36,烧伤
10、病理生理和临床分期,临床分期：急性体液渗出期 感染期 修复期,2023/5/19,烧伤,37,急性体液渗出期,烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock stage）体液渗出:）立即，一般持续；）伤后最剧，高峰，后逐渐回吸 收。早期补液：应先快后慢。,2023/5/19,烧伤,38,感染期：,严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:a.皮肤,粘膜屏障功能受抑。b.机体免疫功能受抑。c.机体抵抗力降低。d.易感染性增加。,2023/5/19,烧伤,39,修复期,创面修复(wound repair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘
11、的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。,2023/5/19,烧伤,40,(三)修复期,2023/5/19,烧伤,41,烧伤治疗原则,1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。,2023/5/19,烧伤,42,现场急救,(一)脱离致伤源，避免再损伤。（二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。（三）保持呼吸道通畅。（四）有条件尽早建立静脉输液。（五）保护创面、减少污染。,2023/5/19,烧伤,43,常见的并发症,（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3
12、）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低,2023/5/19,烧伤,44,烧伤休克:,烧伤早期休克特点:1.低血容量性休克(hypovolemic shock）。2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆 成分。3.体液丢失有规律性,以伤后68h达高峰 4.红细胞丢失，绝对量减少,但早期 血液浓缩,单位体积计数可升高。,2023/5/19,烧伤,45,抗休克治疗,1.补液公式 液体总量=额外丧失量+生理需要量 额外丧失量=烧伤面积X体重kgXR R=成人1.5ml/kg 儿童1.8ml/kg 婴儿2.0ml/kg 基础(生理)需水量:成人2500m
13、l 儿童6080ml/kg 婴儿100ml/kg 烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计 算。,2023/5/19,烧伤,46,2.补液量第一个24小时 液体总量=额外丧失量+生理需要量第二个24小时 液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算,2023/5/19,烧伤,47,3.补液种类额外丧失量部分：晶胶比：中、重度为2:1，特重度为1:1 晶体液(saline):含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液(colloidal injection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时 1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖,2023/
14、5/19,烧伤,48,4.补液方法A.量的分配：,2023/5/19,烧伤,49,B.质的搭配：休克早期，血液浓缩:宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。,2023/5/19,烧伤,50,5.调节输液量及速度的指标 b.精神状况（mental status)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。a.尿量（urine volume）：1ml/kg/h d.脉搏（pulse）：成人120次/分，儿童140次/分。,2023/5/19,烧伤,51,e.血压（blood pressure）:收缩压（systolic p
15、ressure90mmHg,脉压差（pulse pressure）20mmHg，平均动脉压（mean arterial blood pressure)60mmHg。f.中心静脉压（CVP,central venous pressure）：510cmH2O。,2023/5/19,烧伤,52,抗休克治疗中并发症输液不足:休克加重 肾功能衰竭（renal failure）输液过多：肺水肿（pulmonary edema）脑水肿（cerebral edema）,2023/5/19,烧伤,53,全身性感染（systemic infection):,1.全身感染的多发时机 a.伤后2周左右，创面溶痂。b.
16、烧伤晚期：易致二重真菌感染 c.伤后48h72h,2023/5/19,烧伤,54,全身感染的临床表现:1、T39体温聚升、聚降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改变 4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、创面：生长停滞，出血坏死斑,2023/5/19,烧伤,55,几种感染类型:烧伤败血症（burn hematosepsis)病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，全身严重感染中毒症状。烧伤创面脓毒血症（burn wound sepsis）焦痂下每克组织细菌计数10万个，感染 有向邻近健康组织侵袭倾向,全身严重
17、感染中毒症状。,2023/5/19,烧伤,56,全身性感染治疗:重点创面处理,辅助支持抗炎。1.纠正休克 2.正确处理创面 3.抗生素的应用和选择 4.营养的支持,2023/5/19,烧伤,57,创面处理,原则:1.浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。,2023/5/19,烧伤,58,创面初期处理方法：1.浅度烧伤（superficial degree burn)：防止和减轻感染论,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。2.深度烧伤（deep degr
18、ee burn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangential excision)等。,2023/5/19,烧伤,59,创面初期处理重要方法：清创术（debridement）待休克纠正，病人病情平稳后进行。,2023/5/19,烧伤,60,1.包扎疗法(dressing)：适应症：A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理 后的二度创面。B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。C、植皮后的创面。2.暴露疗法(exposure)：适应症：A、位于头面、颈、会阴不便包扎部位创面。B、三度烧伤创
19、面。C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重 或已发生感染创面。,2023/5/19,烧伤,61,2.手术疗法:切痂植皮:切痂(escharectomy)削痂植皮:削痂(tragential excision),2023/5/19,烧伤,62,削痂和切痂：深二度或三度创面。植皮：a.自体皮移植（autologous skin grafting）:刃厚皮片（epidermal skin graft）、中厚皮片（intermediate split thickness skin graft）b.异体皮移植（skin allo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（microsk
20、in).c.异种皮移植（heterograft of skin)。,2023/5/19,烧伤,63,生物敷料(Biologic Dressings):异体皮 异种皮:猪皮 人造皮,2023/5/19,烧伤,64,-,深。,痊愈后,猪皮覆盖,削 痂,2023/5/19,烧伤,65,例1:,某患者，2岁，既往体健。因开水烫伤躯干、四肢大部分后半小时被送到S县人民医院，就诊医生因患者病情重而急将患者转往长沙W医院，途中费时3小时，患者饮矿泉水100ml，未输液。到W医院后即行创面清创，术后因静脉穿刺困难，而被急送到临近长沙某大医院，到院后10余分钟，因抢救无效患者死亡。问：在该烧伤患者的诊治过程中，前2个医院值班医生在烧伤急救、早期处理时，工作上有何明显疏忽点？你认为当时他们应怎么处理才合适（注：限从烧伤学角度说明）,2023/5/19,烧伤,66,例2:,某患者，6岁。开水烫伤颈部、双上肢、胸腹部后2小时入院。查颈部大量水疱，基底潮红，痛觉敏感。余创面基底红白相间，痛觉迟钝。请：作出诊断（总面积、深度、严重程度）。给出伤后第一个24小时、第二个24小时补液方案。实际工中可根据哪些指标调整输液速度。,2023/5/19,烧伤,67,下课了!Bye-bye!,
