烧伤患者的护理.ppt

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1、烧伤病人的护理,了解烧伤的原因、病理生理变化 熟悉烧伤的临床表现和诊断、处理原则 掌握烧伤病人的护理,学习目标,热力(热水、蒸汽、火焰)致伤原因 化学物质(强酸、强碱)电 放射线,烧伤的致伤原因,烧伤的病理生理,休克期:伤后48-72h内分期 感染期:72h后 修复期:伤后5-8天始,(一)休克期,大量体液渗出,2-3h最快,8h达到高峰,48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克,(二)感染期(48-72h后),皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖,产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,(三)修复期,I烧伤:3-7天自行修复浅II 烧伤:2周愈合,有色素沉着深II 烧伤:3-4周愈合,留有瘢

2、痕 III烧伤:靠皮肤移植修复,留有瘢 痕,影响功能,临床表现和诊断,(一)烧伤面积*,1.手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。五指自然分开的手掌面积为1.25%。适用于小面积烧伤的评估。,(一)烧伤面积,2.中国新九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。,(二)烧伤的深度*,三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤,I烧伤(红斑性烧伤),伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。3-7天愈合,不留瘢痕,浅II烧伤(水疱性烧伤),伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧 痛。2周愈合,不留瘢痕,

3、可有色素沉着。,深II烧伤,伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间,可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈,留有瘢痕,III烧伤(焦痂性烧伤),伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革,腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 愈合慢,愈合后疤痕增生。,(三)烧伤的严重程度,根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤:II面积50%III 20%或已有严重并发症,(四)吸入性损伤*,诊断依据:*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤*呼吸道刺激症状:声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰,(五)特殊类型烧伤的特点,1.电击伤*“入口”损伤比“出口

4、”严重*“入口”皮肤焦裂样洞穴*出入口之间深部组织不规则进行性坏死*局部反应重、全身反应轻,(五)特殊类型烧伤的特点,2.化学烧伤 硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱*皮革样焦痂*创面蜡白/青灰色*疼痛剧烈,治疗原则,(一)现场救护(二)创面处理(三)全身治疗,遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者,现场如何救治?,(一)现场急救,(一)现场急救,1.迅速脱离致热源 火烧伤 水烫伤 化学烧伤,奔跑、喊叫和用双手扑打火焰?,(一)现场急救*,1.迅速脱离致热源2.抢救生命3.保持呼吸道通畅:必要时气管插管/切开4.保护烧伤创面:5.预防休克:现场输液、口服含盐饮料6.镇静止痛(度冷丁?)7.尽

5、快转送,(二)创面处理,1.创面初期处理:烧伤清创术*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面*大水疱:抽液,(二)创面处理,1.创面初期处理:烧伤清创术*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/0.1%苯扎溴铵/碘伏消毒、清洗创面,(二)创面处理,2.包扎疗法 用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者*涂烧伤软膏:磺胺嘧啶银霜/碘伏*盖3cm厚的敷料*露出肢端,(二)创面处理,3.暴露疗法 用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者,(二)创面处理,3.暴露疗法 在渗出期,创面可用药物(制菌、收敛),常用磺胺嘧啶银霜,或碘伏加表皮生长因子。,碱性纤维生长因

6、子bFGF 胰岛素样生长因子-IGF),(二)创面处理,徐荣祥:烧伤湿润暴露疗法(MEBT)和湿润烧伤膏(MEBO)拟出新的烧伤补液公式 其原理之一就是应用MEBO给创面创造一个近似的生理环境,使残存的皮肤细胞增生繁殖;又诱导原位干细胞再生;更主要的是使“休克细胞”复活,促进创面的愈合,(二)创面处理,4.去痂 主要用于III度烧伤病人 切痂:切除烧伤组织达深筋膜 削痂:削除坏死组织至健康组织平面,(二)创面处理,关于去痂 60年代:“保痂为主”70年代:早期去痂(多在伤后4-7天)解放军第304医院:首创休克期切痂(伤后48小时内),(二)创面处理,5.植皮 来源:自体皮/异体皮 方法:大张

7、自体皮移植 皮片/网状自体皮移植 大张异体皮开洞嵌入自体皮(“中国法”)自体微粒皮(1mm2)植皮,(二)创面处理,6.水疗 常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染:促进创面愈合,引流脓液,(三)全身治疗*,1.防治低血容量性休克 液体疗法2.防止感染,1.液体疗法:根据烧伤面积和体重算(1)补液量的计算 伤后第一个24小时:(+)面积kg 1.5+2000(小儿1.8,婴儿为2)伤后8小时:输总量的一半,伤后第二个24小时输液总量:伤后第一个24小时的一半+生理要量,(2)液体总类 晶:胶 为 2:1(特重烧伤1:1)晶体:平衡盐溶液、生理盐水 胶体:血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理

8、需要量:5%GS或10%GS,例:某成年男性,体重60kg,当日上午不慎被火烧伤,检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤(、)、左上肢烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液总量是多少?液体应如何分配?,例:某成年男性,体重60kg,I烧伤面积为10%,为30%,III为15%,总的烧伤面积为多少?伤后第1个24补液总量?,特重度烧伤病人(面积50%,20%)补液改进公式:面积kg(1.82.0)+2000,徐荣祥:烧伤湿润暴露疗法(MEBT)和湿润烧伤膏(MEBO),休克期每日补液量(ml)生理需要量(ml)+烧伤面积(%)1mlkg每小时、公斤体重尿量(ml/h/kg),“南京公式

9、”:适用于战时或成批烧伤成人患者 第一个24小时补液量为:烧伤面积1001000(ml),(三)全身治疗,1.防治低血容量性休克 液体疗法2.防止感染,感染期(48-72h后),烧伤死亡病例中,50%-60%死于烧伤感染。,2.防止感染的主要措施(1)及时纠正休克(2)正确处理创面(3)合理使用抗生素(4)加强支持治疗,烧伤死亡病例中,50%-60%死于烧伤感染。,护理,护理评估,(一)伤后评估,1.受伤史 原因(热源)、时间、现场、有无合并伤等2.伤情,(1)休克期,*呼吸功能评估*血容量评估*烧伤面积和深度*伤情分类,呼吸功能评估 检查和确定呼吸道有无吸入性烧伤 方法:与伤员交谈、观察 血

10、气分析 支纤镜,(1)休克期,*呼吸功能评估*血容量评估*烧伤面积和深度*伤情分类,血容量评估(有无血容量不足)*尿量:少尿*意识:障碍*口渴*血压:下降*脉搏:细弱*皮肤颜色:发绀其他?CVP、PCWP,(1)休克期,*呼吸功能评估*血容量评估*烧伤面积和深度*伤情分类:按烧伤的严重程度,(2)感染期*,1)创面和全身感染*创面恶化*意识障碍*寒战、高热或体温不升*脉搏、心率加快血压下降*血培养阳性*血象改变,(2)感染期,2)消化道并发症 应激性溃疡 麻痹性肠梗阻 出血性胃炎 急性胃扩张,(3)修复期,1)营养状况2)运动功能3)疤痕,3.心理和社会支持状况(1)认知程度(2)心理承受程度

11、(3)家属心理状态,护理诊断/问题,1.有窒息的危险:与吸入性烧伤有关2.体液不足:与烧伤后体液大量丢失有关3.组织灌注量改变:与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关4.皮肤完整性受损:与烧伤和长期卧床有关5.营养失调:低于机体需要量 与烧伤后营养物质大量消耗有关6.自我形象紊乱:与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关,护理措施*,烧伤病房的消毒隔离要求,(一)吸入性损伤的护理,1.保持呼吸道通畅,*鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰*及时清理口鼻分泌物*可应用支纤镜/气道灌洗*必要时行气管切开,2.吸氧:氧浓度40%,CO中毒高 浓度吸氧,降低HbCO3.掌握输液速度,防止急性肺水肿 4.监测呼吸功能,(

12、一)吸入性损伤的护理,2.吸氧:氧浓度40%,CO中毒高 浓度吸氧,降低HbCO3.掌握输液速度,防止急性肺水肿 4.监测呼吸功能,(一)吸入性损伤的护理,(二)休克期的护理,1.严密观察病情 生命体征 血氧饱和度 尿量、尿比重、pH 血生化 CVP、PCWP,(二)休克期的护理,2.液体疗法的护理 观察指标:尿量/小时 成人:30ml/小时 儿童:20ml/小时 婴幼儿:10ml/小时,50ml/小时30ml/小时 20ml/小时,(二)休克期的护理,2.液体疗法的护理 输液顺序:先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 早期补碱,液体疗法有效的指标:神志清醒 收缩压90-100mmHg 脉率100次/

13、分 CVP 6-12cmH2O PCWP18mmHg 成人尿量30-70ml/h(儿童20-50ml/h,1ml/kg/h 血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,(三)创面的护理,1.包扎疗法的护理2.暴露疗法的护理,1.包扎疗法的护理(1)抬高肢体(2)观察肢端血循环(3)保持敷料干燥,(1)保持室内合适的温(28-32)、湿度(70%)(2)保持创面的干燥,2.暴露疗法的护理,(3)约束肢体,2.暴露疗法的护理,(4)环形焦痂 观察呼吸和肢端血运,2.暴露疗法的护理,(5)定时翻身 1次/4-6小时,2.暴露疗法的护理,翻身床,(四)感染的护理,1.严格消毒隔离制度2.严密观察病情,早期发现烧伤脓毒症3.口腔护理和会阴护理,4.加强各种治疗性导管护理5.细菌培养6.加强营养,(五)心理护理,(六)疼痛护理 1.非药物 2.药物,(七)康复期护理1.营养护理2.康复护理,2.康复护理(1)维持功能体位,1.康复护理(2)鼓励患者进行肢体及关节活动,(3)早期下床活动,(4)防止紫外线照射,(5)防止搔痒抓伤,

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