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1、优秀精品课件文档资料,2,右心室梗死的诊断与治疗,南昌大学一附院心内科,3,发病特点,4,右心室梗死的发病特点(1),孤立的右室梗死少见。左心室梗死合并右室梗死占12%43%,大部分为下壁和/或正后壁心肌梗死。依据病变范围不同,右心室梗死的临床表现差别甚大。小面积右室梗死不产生血液动力异常,无临床表现,容易漏诊。大面积右室梗死常导致右心室衰竭,同时伴有低血压和低心排状态。,5,右心室梗死的发病特点(2),右心室梗死合并血流动力学异常的治疗与普通心肌梗死治疗完全不同，因为使用利尿剂和血管扩张剂会使病情恶化，所以及时判定右室梗死的存在极为重要。下壁梗死和血流动力学不稳定患者，应检查右侧胸前导联VR
2、，查找ST段抬高，并应用超声心动图筛查右室梗死。,6,右心室梗死的死亡率,下壁心肌梗死合并右心室梗死患者住院死亡率31%。仅有下壁心肌梗死患者死亡率6%。严重右心室梗死合并休克患者死亡率53%。,7,右心室梗死的解剖学基础,8,9,病理生理,10,病理生理(1),右心室较左心室不易发生梗死。右心室壁厚度仅为左心室的二分之一。收缩期和舒张期都有供血。肺循环低压力、低阻力，心肌需氧明低于左心室。广泛的从左到右的侧枝循环。由于上述因素；大部分右冠状动脉近段闭塞的患者没有明显血流动力学异常,右室梗死后大部分患者右室功能易于得到改善。,11,病理生理(2),血流动力学受影响的右室梗死，大多发生在下壁心肌
3、梗死的情况下。大面积右室梗死将导致体循环淤血和因左心室前负荷不足出现低心排状态，严重者可表现为心源性休克。,12,病理生理(3),大面积右心室心肌梗死对血流动力学不利影响的因素。右心室心肌坏死,肺循环，右室压力。心包腔压力升高，导致心包限制作用。室间隔向左移位。,13,临床表现,14,临床表现(1),小面积右室梗死无特殊表现。所有下壁心肌梗死都应寻找右室梗死/缺血的证据。体循环淤血征象：颈静脉怒张，但下肢浮肿和肝大并不多见；Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张）是诊断大面积右室梗死的指标：吸气胸腔负压回心血量右心室收缩力 顺应性 静脉回流受阻 静脉压力 心包限制（部分）,15,临床表现(2),
4、低血压，低心排状态。肺部呼吸音清晰，无罗音。肺部X线检查无淤血，肺水肿征。右室梗死三联征：颈静脉怒张，低血压和肺部呼吸音清晰。但敏感性25%，容量不足可掩盖这些征象，充分扩容后才表现明显。急性心肌梗死时只有颈静脉怒张或存在 kussmal征，才对诊断右室梗死敏感和特异。,16,临床表现(3),右心导管检查有助于诊断，右房压10mmHg，或者80%PCWP是相对敏感和特异的征象。心脏听诊常可闻及右室S3、S4，如有乳头肌功能不全可出现三尖瓣返流音，肺动脉第二音分裂。对硝酸甘油等扩血管药反应敏感，小剂量即可使血压下降。,17,辅助检查,18,辅助检查(1),心电图 下壁和正后壁心肌梗死患者，右胸导
5、联V4RV6RST段抬高1mm是诊断右室梗死的较可靠的指标，敏感性和特异性均在90%。超声心动图 右心室扩大，阶段性室壁运动异常，室间隔和房间隔运动异常，室间隔凸向右心室侧的正常弧度减小或消失，呈平直。,19,辅助检查(2),放射性同位素 放射性同位素心室造影可发现右室扩大、右室射血分数降低和右室节段性运动异常。,20,辅助检查(3),血流动力学监测。血流动力学改变是右室梗死诊断的关键。有否血流动力学异常及异常程度与右室受损程度有关。对有临床意义的右室梗死的诊断、估价相伴随的左心功能状态及指导治疗均至关重要。,21,辅助检查(4),血流动力学异常 右房压力（RAP）升高，右房平均压mmHg 右
6、室舒张末期压力升高，右室充盈压（RAP代替）与左室充盈压（PWP代替）比值 右房压力波形改变；右房压力曲线X波和Y波明显而呈现“W”或“M”型。右室舒张期压力图形呈早期低垂，晚期平台状，即平方根征。右室心搏指数下降。若合并左室梗死，亦可增加。,22,右心室梗死诊断要点,所有下壁、正后壁心肌梗死患者都应注意有否右室梗死的可能。低血压、肺部听诊呼吸音清晰、颈静脉怒张和Kussmaul征。心电图右胸导联ST段抬高1mm。血流动力学监测；RAP/PCWP0.65可作为诊断的可靠指标。有右室肥厚的患者更易发生右室梗死。,23,右室梗死的治疗,24,右室梗死的治疗,右室梗死面积不同。右室梗死后右心室功能状
7、态不同。左室梗死面积不同。左室功能状态不同。治疗应区别对待兼顾左右心室功能。,25,右室梗死的治疗,有右心功能衰竭，体循环淤血，低血压，低心排，无左心功能不全，首选扩容；胶体液或生理盐水。观察扩容中反应；血压、周围灌注、心率、肺部情况，血流动力学变化。如出现左心衰竭征象，PWP18mmHg应停止扩容。输液0.51.0L后心输出量没有改善，可给正性肌力药物，多巴胺或多巴酚丁胺，注意避免容量负荷过渡。单纯右心功能不全为主，左心功能正常，不宜应用血管扩张剂及利尿剂。,26,右室梗死治疗扩容,对ARVI导致的低血压或心源性休克,建议快速扩容以增加右室充盈压。然而据患者的情况不同而有所差异，其中肺动脉收
8、缩压不同而行区别对待。型PASP30 10RAP12mmHg 型PASP30 13RAP14mmHg（右室累及较大）型PASP30 RAP14mmHg（左室累及较大）、型可承受快速扩容 型应在血液动力学监测下缓慢补液,27,右室梗死治疗硝酸甘油的应用,硝酸甘油可使充盈压力进一步降低，导致心脏搏出量减少，故常认为是ARVI的禁忌，但掌握指征仍可有价值。1、快速扩容时，可使过高的RAP在短时间内适当降低。2、对部分重症患者即多支病变、左室受累，硝酸甘油 与多巴胺或多巴酚丁胺合用，可缓解左心衰、纠正休克。3、一旦输液过多（过度扩容）出现左心衰，在血液动力学监测下少量应用硝酸甘油，可达到纠正心衰的目的
9、。,28,右室梗死治疗多巴胺的应用,右室梗死经扩容等治疗后即PCWP已升至适当水平，但血压仍低，可应用多巴胺维持血压，对伴左室受累的患者应和血管扩张药合用，并缓慢扩容渡过休克关，多巴胺的量应据血压情况调节，避免减量过快。,29,右室梗死的治疗,右室梗死同时伴大面积左室梗死出现左心衰竭应在血流动力学监测下指导治疗。补液应使PWP1518mmHg，以保正适当的左室前负荷。高于18mmHg应给正性肌力药，血压正常可同时给于血管扩张剂。主动脉球囊反搏。,30,右室梗死的治疗,心律失常 窦性心动过缓 房室传导阻滞 心房颤动/恶性室性心律失常 治疗 阿托品、临时起搏、电复律,31,右室梗死的治疗,溶栓治疗PCI治疗CABG，四周后,32,预后,以右室梗死为主者预后良好。即便右室功能不全持续数周或数月，大部分患者临床和血流动力学常能恢复。右室梗死预后差 常同时伴有大面积左室心肌梗死。右室游离壁破裂、室间隔穿孔、右室乳 头肌断裂严重影响右室梗死的存活。,
