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1、血管迷走性晕厥的药物治疗有效性判断,郑强荪第四军医大学第二附属医院心血管内科,血管迷走性晕厥（VVS）最常见,暈厥是各年龄层常見病(发病频率)18岁前有15%17-26岁的军人有25%17-46岁的飞行員有20%40-59岁的男性在10年间有16%40-59岁的女性在10年间有19%70岁以上的老人在10年间有23%,年龄70岁的人群中平均发病率=6%每年,Eur Heart J 2001；22：12561306,晕厥发生率,1.混合型（65%）血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏 2.心脏抑制型（25%）血压下降伴心率下降，心室率低于
2、40次持续10秒以上。不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型 3.血管抑制型（10%）心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主,VVS分型,心内,大内科,神内,Entry Points,Europace.2006;8(2):122-127,急诊,欧洲VVS平均诊治花费：11,158 欧元 住院3718 欧元 诊断1141 欧元 治疗6299 欧元,10.2次 医院拜访/年13.2个不同的专科医生,社区及全科医生,VVS治疗原则,主要目标：减少复发降低死亡率次要目标防止晕厥复发所致意外和创伤提高生活质量,指导思想:循证医学 规范化与个体化相结合,VVS治疗策略,一般治疗 体
3、位训练 药物 起博器,VVS治疗,一般治疗,教育是基础（2009欧洲晕厥指南 推荐级别）解释VVS为良性疾病、应对焦虑技巧避免诱发因素（过热、脱水、劳累、突然直立）避免或停止致低血压或脱水药物部分先兆症状的VVS不需要任何干预包括忠告和观察充足水和盐摄入高危职业(如驾驶员、高空作业者等)或反复晕厥引起外伤者,应进行药物或其他治疗,下蹲 下肢交叉站立并收缩下肢肌肉 双手握拳对前驱症状不明显者无保护性作用2009年欧洲昏厥指南推荐（推荐级别I）,保护性动作,体位训练,靠墙站立（2次天 30 分钟次）两腿交叉站立 持物紧握拳和两手紧拉外展等Nynke报223例,干预训练组发作次数较对照组减少20%。
4、,Clin Auton Res 2004；14（Suppl 1）：1/621/70,体位训练,Clin Auton Res 2004；14（Suppl 1）：1/621/70,倾斜训练（推荐级别 level B）,药物治疗,适应症：反复发作且发作前无任何先兆症状和或症状严重者阻滞剂肾素-血管紧张素转化酶抑制剂皮质类固醇激素受体激动剂丙吡胺5羟色胺再摄取抑制剂东莨菪碱茶碱,起搏治疗VVS,药物治疗无效且晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕厥发作)时出现显著心动过缓者，起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。2009年ACC/AHA IIa级适应症：有记录的
5、心脏抑制型颈动脉窦综合征患者；有记录频繁发作的年频大于40岁患者。,2009ESC晕厥指南推荐,患者教育与物理训练是I类适应证起搏治疗针对部分亚组人群是IIa类适应证药物只有米多君是IIb类适应证受体阻滞剂是III类适应证,？,药物治疗有效性评价,阻滞剂 阻滞血液循环中高水平儿茶酚胺 阻断VVS触发机制的始动环节,阻滞剂为防治VVS一线药物（Tex Heart Institute J 2000,27,268-272）随机对照试验中受体阻滞剂无明显疗效（Eur Heart J 2001,22:1256-1306;J Am Coll Cardiol 2001,37:544-549;J Am Col
6、l Cardiol 2002,40:499-504）阻滞剂的负性心律和房室结阻滞作用可加重晕厥（Pharmacotherapy 2000,20:158-165）,治疗的困惑和问题受体阻滞剂无效或有害？,（prevention of syncope therapy,POST）随机对照，以口服美托洛尔预防VVS，一年后随访证实试验组与对照组VVS发作率无明显差异。POST试验结论:美托洛尔不能有效预防VVS发作。,Circulation 2006,113:1164,随机、双盲、安慰剂对照、多中心，观察一年208例VVS患者，晕厥评分2，倾斜试验阳性根据年龄是否大于42岁来对其随机分层108例接受美
7、托洛尔（25200 mg/d）、100例安慰剂终点：首次晕厥复发共75例患者发生过一次晕厥年龄及诱发倾斜试验阳性所需异丙肾上腺素剂量都不能预测美托洛尔的益处。结论：美托洛尔无预防VVS作用,美托洛尔预防VVS研究（Prevention of Syncope Trial，POST）,Sheldon R.Prevention of Syncope Trial(POST):a randomized,placebo-controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope.Circulation.2006,113(9):
8、1164-70）,阻滞剂应用性评价,不被最新指南所推荐不应作为非选择性的、频繁VVS患者的一线药物治疗，其很可能无效，证据水平良好在42岁患者可能有效，证据水平弱,1-肾上腺素能激动剂-米多君 关于米多君评价临床试验证明米多君有效性,米多君应用性评价被ESC指南列为IIb类推荐 对于难治性的VVS患者，特别是年轻患者并且通过一般治疗和物理训练不能纠正可使用，证据水平较强 米多君应用前景被最新相关临床试验所鼓舞,5羟色胺再摄取抑制剂（SSIRs)阻断突触间隙5羟色胺重摄取，使突触后膜5羟色胺受体密度下调，降低5羟色胺的反应，从而减轻发作时的血管扩张和心动过缓。帕罗西汀 舍曲林,SSIRs评价临床
9、试验,SSIRs应用性评价,对于频繁晕厥的患者可使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，其疗效有争议，证据水平中等对于标准治疗无效的、不能耐受、有禁忌证可考虑使用SSIRs对于合并焦虑、抑郁、疼痛的病人可能更为有效,氟氢可的松（0.10.2mg/日）增加肾脏重吸收钠、增加血容量 降低压力感受器敏感性 抗迷走神经 适于：家族性VVS 血管抑制型VVS 年轻VVS,氟氢可的松评价临床试验,一般情况比较,(J Am Coll Cardiol 2005;45:4848,氟氢可的松,随访结果,(J Am Coll Cardiol 2005;45:4848,该RCT试验表明使用氟氢可的松儿童症状反而较安慰剂组多
10、！,氟氢可的松应用性评价,对于非选择性VVS病人，现有证据表明氟氢可的松并不能显著降低晕厥的发生对于VVS亚组人群的结果需要等待POST II结果的公布短期使用安全性较好，若无禁忌，可对频繁有症状的患者作用氟氢可的松，疗效有争议，证据水平较弱,其他药物应用性评价,2肾上腺素能拮抗剂（育亨宾)：对于难治性晕厥的患者可使用育亨宾，其疗效有争议，证据水平较弱胆碱能受体抑制剂（双异丙吡胺):对于一般治疗无效的年轻VVS患者可考虑使用双异丙吡胺，其疗效有争议，证据水平较弱腺苷受体抑制剂（茶碱）：对于一般无效VVS患者可考虑使用茶碱，其疗效有争议，证据水平中等,挑战,药物及物理治疗效果差且难以持久 起搏器治疗缺乏充分证据 疗法 缺点 扩容剂 呕吐，高血压 倾斜训练脱敏 难以控制，依从差 保护性动作 作用有限 受体阻抗剂 致慢性心律失常、加重晕厥缺乏有效的药物及药物适宜亚组人群判断是最大挑战,谢谢！,
