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1、窄QRS波心动过速的,鉴别诊断,辽宁省人民医院心内科 张薇薇,概述,窄QRS心动过速是指QRS波时限100bpm的心动过速.其95%为室上速,起源于束支分叉以上;5%为室速,特别是儿童基底部起源的特发性室速时限可120ms.,分类,根据AV node参与程度：房室结依赖性：AVRT AVNRT PJRT 非房室结依赖性：ST AT AF VT根据ECG RP关系:短RP：AVNRT(S-F)AVRT 长RP:ST AT AF PJRT AVNRT(F-S),几种常见的窄QRS心动过速,1 房性心动过速AT2心房扑动（2：1传导）AF3房室结折返性心动过速AVNRT4房室折返性心动过速AVRT5
2、窦房折返性心动过速SART6交界区心动过速7部分窄QRS波室性心动过速,房性心动过速,1、起源点在心房，房室结不参与折返2、P波位于QRS之前 RPPR3、阵发性房速常见突发突止4、多数为折返机制 少数为触发及自律性增高所致5、根据P波形态可以定位房速的起源,特点,房性心动过速,体表心电图,房性心动过速,体表心电图,房性心动过速,体表心电图,房性心动过速,房速心电图上可见warming-up和cooling-down现象房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现V-A-A-V激动顺
3、序心室起搏可能不夺获心房,鉴别要点,心房扑动,指快速而规则的心房节律 ECG表现为P波 消失，代之以快速而规则的扑动波，频率250-350bpm,其间常无等电位线。,特点,心房扑动,心电图,心房扑动,心电图,心房扑动,比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。（静脉注射ATP、Valsava动作等),鉴别要点,房室结折返性心动过速AVNRT,1、AVNRT形成三要素：-房室结存在传导速度和不应期不同的两条径路-其中一条存在单向阻滞-激动沿另一条传导缓慢的径路下传再经单向阻滞的径路逆传2、有三种不同类型的AVNRT3、兴奋迷走神经可以终止4、心房程控起搏可见房室间传导跳跃现象,
4、特点,AVNRT,一 慢-快型 1 慢径前传快径逆传 2 RP间期70ms 3 P波很窄40-50ms 4可形成假s(下壁导联)假q(下壁导联)假r(V1),分类、特点及心电图,二 快-慢型AVNRT 1 经快径路前传 慢径路逆传 2RPPR 即长RP 3 下壁导联P波倒置 4 少见占AVNRT的4%5心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止 6心室刺激可见室房传导有跳跃现象,AVNRT,分类、特点及心电图,三 慢-慢型AVNRT 1 十分罕见 2 P波几乎位于RP间期的二分之一,AVNRT,分类、特点及心电图,房室折返性心动过速AVRT,是指有旁路参与的折返性心动过速，其中心房、房室结以及
5、心室均为折返环的组成部分。1 房室结前传旁路逆传（顺向型）2 RP70ms3 P波形态与旁路位置有关4在房室之间存在不同的旁路左侧游离壁：55%右侧游离壁：9%后间隔：33%前间隔：3%,特点,房室折返性心动过速AVRT,心电图,房室折返性心动过速AVRT,1、心动过速时可于QRS波后见到P波，RPPR（PJRT除外）2、心室起搏状态下，静脉注射ATP，不能阻断房室传导3、Zipes 试验阳性，即心动过速发作时心室RS2起搏能够重整AA间期或者终止心动过速发作。4、左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行
6、P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。,鉴别要点,1 经房室结前传经慢旁路逆传 2 RPPR 3 反复发作 4 旁路最常见于后间隔也可见于游离壁 5 慢旁道具有的递减传导的特性，容易被药物阻断(小剂量ATP静推后能使慢旁路的逆传阻断),持续性交界区反复性心动过速（PJRT),特点,PJRT,持续性交界区反复性心动过速（PJRT),心电图,持续性交界区反复性心动过速（PJRT),鉴别要点,1、容易诱发。较快窦律，较晚的房早2、反复发作：同一心电图上可见反复多阵室上速发作3、慢旁道逆传，SVT时VA间期100ms4、旁道具有递减传导特性5、Zipes试验能够重整心动过速发作时的AA间期，或者终止
7、心动过速,窦房折返性心动过速,1 指窦房结与邻近的心房组织间发生的激动折返，其折返环路的构成为窦房结、房室交界区和心房或窦房结内。2 阵发性 突发突止 3 几乎所有的SAVT均有器质性心脏病，常伴发瓣膜性心脏病、冠心病、高心病、先心病等4 P波形态与窦P相同或少有不同5 适时的房性早搏、窦性早搏可诱发和终止心动过速,兴奋和刺激迷走神经可使心动过速终止,特点,窦房折返性心动过速,心电图,交界性异位性心动过速,1 其心率通常较快 多数病例可达110-250bpm，在婴儿或儿童中，心率通常更快，且多为无休止性心动过速2 最主要的特点窄QRS心动过速伴房室分离3 可见窦性夺获或室内差异性传导4 胺碘酮
8、效果佳,特点,交界性异位性心动过速,心电图,窄QRS波室性心动过速,左室特发性室性心动过速ILVT，由于此型室速QRS波相对较窄，亦为阵发性，且对维拉帕米敏感，故易被误诊为室上性心动过速 1可被心房起搏诱发 2 发作时RBBB形态伴电轴左偏（主要鉴别点）3 不合并器质性心动过速 4 QRS波一般较窄 一般100-140ms之间5可见室房分离现象,特点,窄QRS波室性心动过速,心电图,窄QRS波心动过速的特点,鉴别要点,一 根据P波位置，与QRS的数量关系及形态二 根据发作与终止形式三 凭借食道调搏四 凭借心内电生理检查,P波位于QRS之间 RPPR AT PJRT AVNRT(F-S)ST A
9、F(2:1传导）SAVTP波与QRS重叠假s假r AVNRT AF AT假q,鉴别要点,P波位置,短RP间期,RP间期70ms:房室折返性心动过速（AVRT）,鉴别要点,长RP间期,窦性心动过速窦房折返性心动过速房性心动过速快慢型房室结折返性心动过慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动,鉴别要点,心率快时P波极向不清 很难鉴别 刺激迷走神经或用药有助于P波显露 但有时可终止心动过速 下壁导联：直立右房上部AT、ST、SAVT 倒置低位AT、AVNRT、旁路逆传的AVRT心房连接处为低位心房,P波形态,鉴别要点,根据P-QRS的数量关系,P:QRS=1 所有心动过速都有可能P:QRS1 AT、AVNRT,鉴别要点,1 易被室早或心室刺激终止和诱发 AVRT AVNRT VT2 易被房早或心房刺激终止和诱发 AT AVNRT AF AVRT,诱发与终止形式,鉴别要点,1 有助识别心动过速时P-QRS关系 观察心动过速起始与终止的部位2 可行终止 诱发 拖带重整3 观察在药物作用下上述变化的关系,食道调搏,鉴别要点,鉴别要点,食道调搏,1 心内电位图 观察窦律或心动过速时激动顺序 2 心房 心室刺激 分级递增 程序刺激 3 药物作用 ATP 心律平,心内电生理检查,鉴别要点,窄QRS波心动过速的鉴别诊断步骤,Thank you！,
