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1、一例妊娠期支气管哮喘的病例分析,病例基本信息,患者女,31岁,维吾尔族,已婚,孕16周。职业:教师。主诉:发作性喘息、胸闷2年,再发伴咳嗽、咳痰1月。住院时间:2014年10月30日2014年11月7日,共8天。,现病史,2年前患者受凉感冒后出现喘息、胸闷。发作时(呈呼气性呼吸困难)不能平卧,讲话常有中断,可耐受平地行走,伴有咳嗽、咳痰,为黄色粘痰,有出汗,伴有焦虑、烦躁,无嗜睡、意识模糊、皮疹、鼻塞,无流涕、打喷嚏、发热、心悸、胸痛、咳粉红色泡沫痰、咯血,持续1天,症状可自行缓解。就诊于和田地区医院,行肺功能检查,诊断为“支气管哮喘”,予解痉、平喘治疗,症状有所缓解。此后症状反复发作,性质同
2、前,多发于春季及秋季,夜间尤为显著,患者不规律应用药物治疗。发作时,到当地医院吸氧、注射消炎药,口服止咳药,症状当天可缓解。近1月前患者由于疲劳、身体虚弱,频繁出现上述症状,每周1次,伴有咳嗽、咳痰(黄痰、量不多),不易咳出,自我感觉有发热,未自测体温,现为进一步诊治,门诊以“支气管哮喘”收入院。,既往史及药物治疗史,既往史:患者平素健康状况良好。药物治疗史:两年前确诊支气管哮喘,长期使用解痉药 物、平喘药物(具体药物、剂量、剂型不详),此后症状发作时使用消炎、止咳药物(具体药物、剂量不详)。,体格检查,患者神志清醒,精神良好,自主体位,正常面容,查体合作。身高:157cm;体重:65kg;T
3、:36.3;P:76次/分;R:18次/分;BP:105/67mmHg。胸部:胸廓无畸形,胸部局部无隆起或凹陷,乳房发育正常,胸壁无静脉曲张,无皮下气肿,无胸骨压痛,无胸骨叩痛。肺脏:呼吸运动双侧增强,呼吸节律均匀整齐,呼吸频率正常,肋间隙正常,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,双肺叩诊呈过清音,肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10肋间,移动度:右6cm,左6cm,双肺呼吸音粗,双肺未闻及散在哮鸣音,未闻及湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,呼气延长,语音传导对称。,诊断,入院诊断:支气管哮喘,非危重;孕15周。出院诊断:支气管哮喘,非危重;孕16周。,病程记录,D1(2014年10月30日):患者
4、神志清,精神可,二便正常,有咳嗽、咳痰(黄色粘痰)症状,胸闷、气喘症状。治疗用药:给予硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液1ml+吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 每日两次;缓解症状。,病程记录,D3(2014年11月1日):患者神志清,精神可,睡眠欠佳,饮食较前无明显改变,二便正常。体温正常,仍有咳嗽、咳痰(黄色粘痰)症状。主诉:头痛、乏力、恶心。查体患者双肺呼吸音正常,未闻及明显的哮鸣音及干湿啰音,血常规-白细胞:12.52109/L,中性粒细胞计数:9.04109/L,生化全项钾:3.38mmol/L,CO2结合力:22.54mmol/L,葡萄糖:2.61mmol/L,肌酐:41.43mol/
5、L,呼吸道病原体九项IgM抗体:阳性,总IgE:143.5IU/mL,过敏原有大豆、猫毛、屋尘螨/粉尘螨等9项。心脏B超结果:未见明显异常。根据患者的检查结果,患者的血常规偏高,目前已孕15周,无明显感染症状,需进一步观察,患者低钾,考虑与早孕有关,建议患者多吃富含钾的食物。患者头痛、乏力、恶心症状可能与早孕反应有关。,病程记录,D4(2014年11月2日):患者神志清,精神好,睡眠尚可,饮食较前无明显改变,二便正常。体温正常,仍有咳嗽、咳痰(黄色粘痰),不易咳出,气喘症状有所好转。患者为妊娠女性,故头痛、乏力、恶心症状不能完全排除妊娠期反应。用药方案改为氯化钠注射液 2ml+硫酸沙丁胺醇雾化
6、吸入溶液 1ml+吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 每日两次,对症治疗。,病程记录,D7(2014年11月5日):2014年11月5日,患者神志清,精神可,二便正常,诉一般情况良好,未见呼吸困难等不适症状发作。患者体温、呼吸、脉搏、血压均正常,心率齐,双肺呼吸音清。辅助检查结果回报:血常规白细胞:14.37109/L。患者较入院时,白细胞有所上升,故给予头孢呋辛酯片(0.5g 口服 每日两次)抗炎对症治疗。,病程记录,2014年11月7日,患者饮食及一般情况可,诉未见明显呼吸困难及喘息症状发作。,检查结果汇总表,检查结果汇总表,主要治疗药物,2014.10.302014.11.6 吸入用
7、布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 每日两次 2014.10.302014.11.6 硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 1ml 雾化吸入 每日两次 2014.10.302014.11.6 氯化钠注射液 2ml 雾化吸入 每日两次,问题与讨论,该患者为何选用吸入用布地奈德混悬液雾化吸入?硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 为C类药物,对孕妇并不能排除其危险性,为何仍选用此药治疗?,该患者为何选用吸入用布地奈德混悬液雾化吸入?,支气管哮喘防治指南中指出,治疗哮喘中,糖皮质激素雾化吸入为首选。临床上常用的吸入型糖皮质激素有4种,为二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、环索奈德。患者为妊娠女性,孕15周,支气管哮喘每周
8、发作一次,属于非危重期,选用糖皮质激素时,既要防止哮喘发作,又要尽可能避免对胎儿的影响。依据FDA对妊娠用药安全性的分级,布地奈德、特布他林等为B类药物(动物生殖实验未显示对胎仔有危害,但尚缺乏临床对照观察资料,或者动物生殖实验中观察到对胎仔有损害,但尚未在妊娠早期临床试验中得到证实),沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松沙美特罗等为C类(在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他),但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料)。因此,妊娠女性治疗支气管哮喘时首选布地奈德。,硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液为C类药物,对孕妇并不能排除其危险性,为何仍选用此药治疗?,硫酸沙丁胺醇雾化吸
9、入溶液为短效2-受体激动剂,主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性气道阻塞疾病)患者的支气管痉挛,及急性预防运动诱发的哮喘,或其他过敏原诱发的支气管痉挛。由于沙丁胺醇可能泌入乳汁,但尚不清楚沙丁胺醇是否对新生儿有害处,因此不推荐哺乳期妇女使用。该患者为孕妇,本应避免使用硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液,但是其病程长,近期反复发作,咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状明显,且孕妇在妊娠期哮喘反复发作,会导致孕妇和胎儿缺氧,危害性很大,经权衡利弊,首先考虑控制病情发展,防治其反复发作。,总结,根据支气管哮喘防治指南及支气管哮喘控制中国专家共识,治疗支气管哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。支气管哮喘的治疗应
10、以患者的病情严重程度为基础,根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性,也要考虑患者的实际状况。,总结,药师在关注支气管哮喘患者的用药时,应考虑其是否为特殊人群(孕妇、老年人等),若为特殊人群,用药时应考虑其用药剂量,给药途径、给药频次等,尽量避免使用对特殊人群有危害的药物,若情况紧急或严重,应全面分析病人情况,谨慎用药。对于妊娠期支气管哮喘的患者,应注意以下几点:第一,在妊娠期,患者必须注意自我保护,以减少哮喘发 作。第二,注重合并症的治疗。第三,正确合理选择控制药物及阶梯治疗方案。,参考文献,1.支气管哮喘防治指南J,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177185.2.呼吸科常见病用药处方分析M,人民卫生出版社,2009,10(1):5455.3.中国国家处方集M,人民军医出版社,2010,1:113.4.支气管哮喘控制中国专家共识J,中国内科杂,2013,52(5):440443.,谢谢!,