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1、重视手术麻醉后神经精神障碍,中山医院麻醉科 方国平,手术麻醉后患者出现神经精神障碍(ND),表现形式发生的可能机制发生率与影响因素防治,表现形式,烦躁：手术麻醉后早期(麻醉清醒至数小时)患者出现的嗜睡、躁 动、激越、定向障碍，可能主要与麻醉药、肌松药的残留作用以及术后疼痛、尿潴留、胃膨胀、引流管、体位、缺氧、低血压及麻醉药(如吗啡)或其他药物引起的瘙痒等有害刺激有关 谵 妄：多发生在术后27d 认知功能障碍：属麻醉完全清醒后所出现的神经精神障碍，可发生在麻醉后3d1周或36个月)反应性精神病：发生在麻醉后数分钟至1周发病,发生的可能机制,神经、生理假说研究者认为术后神经精神改变是由于麻醉过程中
2、一些单独或复合因素(如过度通气、低血压、缺氧等对神经生理产生不良影响的结果。,发生的可能机制,神经递质假说：其主要观点是因手术应激、麻醉药物改变了脑内儿茶酚胺、乙酰胆碱等神经递质的合成、分泌、摄取诸过程，导致各递质效应之间的平衡紊乱。,发生的可能机制,基因假说：载脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉样前蛋白表达异常是老年性痴呆的危险因素，可加速正常年龄患者认知功能下降。手 术麻醉后可引起载脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉样前蛋 白也有异常表达，而这些基因表达的改变可能导致术后神经精神改变。,发生的可能机制,其他：麻醉还可引起中枢血清素储存短缺、褪黑素减少以及海马糖皮质激素受体减少等，这些改变亦可导
3、致认知功能受损。,发生率,手术麻醉后ND 的发生率各家报道不一，其发生率为8 78%，有的报道更高，如心脏手术后可高达100%。目前的观点认为，ND发生率的高低除了手术应激、麻醉药物引起的中枢神经系统功能变化外，围术期的许多因素和环节(如术前疾病、术后 疼痛、术中使用物品、年龄、心理因素、缺氧、缺血、术前用药以及环境改变等)都有影响。,影响因素,麻醉因素：麻醉药物常是人们关注的重点。有人认为，短效麻醉药物的出现，使患者，术后迅速清醒，疼痛的刺激环境的改变，使手术麻醉后ND发生率上升。有文献报道，极低浓度的麻醉药可引起手术麻醉后神经精神变化等。但也有一些研究发现，ND的发生与麻醉、镇静药的血中浓
4、度并无一致性。所以，麻醉药物是否是ND发生的主要原因尚未定论。其次是麻醉方法，不少人认为全身麻醉可能增加术后早期神经精神异常的发生率。但在对一组年龄7O岁的股骨颈骨折术后4d ND的发生情况分析显示，麻醉方法对其发生率并无明显影响。再就是麻醉管理水平，术中长时间的过度通气、低血压、低血红蛋白水平(或过度血液稀释)，或麻醉过浅、过深等可影响ND的发生。,影响因素,手术因素：通常来说，神经外科患者术后 ND发生率最高，其次是心血管手术，非心脏手术相对较低。骨科手术患者高于其他非心血管外科手术，而腔镜手术患者又高于常规手术。心脏外科术后ND 是目前心脏外科的难点之一，CPB术后第1周 3O83甚至1
5、00的患者有神经精神障碍，术后几个月至几年仍有 1O 3O的患者仍有可测量的认知障碍，部分患者症状可持续1年以上。.腔镜手术微创，可减轻患者的痛苦、缩短住院时间，但其除了具有开刀手术的并发症以外，还增加了气栓发生的危险性，微小的气栓可导致术后ND。有学者用经食道多普勒技术连续监测LC手术时气栓的发生情况，以右心腔出现气泡为诊断依据，结果发现，LC手术气栓的发生率远远高于临床诊断率，在监测的16例患者中有11例 出现气栓，其中5例发生在气腹注气时，6例发生在胆囊切除时。,影响因素,术前疾病：术前患者合并糖尿病、甲亢、冠心病、慢性心衰、中风、慢性肝病、肾脏疾病、酒精过量(每天200m1)以及术前水
6、电解质紊乱等，将增加手术麻醉后 ND的发生率。,影响因素,年龄因素：各科手术的对照观察显示，随着年龄增加，ND的发生率呈增加趋势。6O岁以上的心脏手术患者，术后ND的发生率是年轻人的4倍，儿童很少见。在非心脏手术也有类似的情况。,影响因素,心理因素：手术对患者是一种严重的心理应激，绝大多数的患者对手术怀有恐惧感。有人调查发现，术前73的患者有恐惧感，62害怕麻醉，45害怕手术，23害怕术后不能清醒，16害怕术中疼痛，5害怕术后疼痛。患者住院后，由于生活环境的改变和工作、家庭联系的暂时中断，特别是对自身疾病的种种猜疑，担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力，对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。这些因素
7、加重了患者的思想和心理负担，甚至导致心理 障碍，也将增加 ND的发生率。,影响因素,其他麻醉：手术时间过长(10h)、输血4个单位或输液超过5000ml、术后的高血糖以及钠、钾水平的改变和某些抗生素、H 一受体阻滞剂、受体阻滞剂、糖皮质激素、非甾体类抗炎药等，可以增加ND的发生率。,防治,ND的发生机制尚未阐明，治疗亦缺乏特异性手段，而重在预防 加强心理护理：心理护理可减轻患者的心理负担和恐惧感，减少患者的陌生感，增强患者战胜疾病的信心，有助于减少ND的发生,防治,术前疾病或病理生理紊乱(内环境)的治疗和纠正如肾移植患者的透析、糖尿病患者血糖的控制、水电解质紊乱的纠正等，可减少ND的发生。,防
8、治,合理选择：麻醉用药术前用药减少抗胆碱能药物(如东莨菪碱)和安定类药物的使用量，麻醉中减少神经安定类(氟哌啶)的用量。采用不同麻醉方式的复合，维持血流动力学稳定、适当控制麻醉深度、保持内环境的相对稳定以及麻醉结束后，尽量让患者自然清醒等措施，可减少ND的发生。,防治,重视术前、术后早期的氧疗和镇静：文献报道，从术前日开始，每晚给予患者镇静、镇痛的药物，可明显减少手术麻醉后ND 的发生率。,防治,手术后精神症状的控制：保持居住房间安静，由家人陪伴。可根据临床表现给予小剂量不良反应少的抗精神病药，如奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等。如为意识障碍则以支持疗法为主，躁动不安时也可选用异丙嗪注射或口服。应避免应用对意识、呼吸有影响的苯二氮卓类药物和苯巴比妥类安眠药物，对已经连用弱安定剂或巴比妥类药物的患者，不要急速减量或骤停该类药物，必须缓慢减量，否则可使谵妄加剧。,防治,预防性药物治疗：在老年患者预防性使用褪黑素，可减少ND的发生，但效果不理想。,手术麻 醉后ND 的发生机制不明，手术创伤和麻醉药物对中枢神经系统的作用客观存在，影响因素众多，临床表现没有特异性，治疗也无特异性。术前应加强心理护理、注意麻醉前用药选择、术中注意麻醉药物的搭配、加强麻醉管理、适宜的麻醉深度、减少手术失血、缩短手术时间以及术后氧疗、镇静、镇痛和纠正内环境紊乱，可降低其发生率。,总结,感谢您的聆听！,
