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1、不 寐,概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要,一、定义,不寐又称“失眠”，即失去正常的睡眠；不寐是以经常不能获得为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒 后不能再寐 重者彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。,【概 述】,二、文献摘要,1、病名：不寐在内经称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏卫阳，不能入阴所得。2病因：素问，逆调论记载有“胃不和则卧不安”。后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。汉代张仲景伤寒论及金匮要略中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临
2、床仍有应用价值。,【概 述】,景岳全书不寐中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之；扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明戴元礼证治要诀虚损门又提出“年高人阳衰不寐”之论 清代冯氏锦囊卷十二亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关，,【概 述】,三、范围,【概 述】,神经官能症更年期综合征慢性消化不良贫血动脉粥样硬化症,以不寐为主要临床表现,一、病因（以示意图讲解）,l饮食不节2情志失常3劳逸失调4病后体虚
3、,【病因病机】,饮食不节,情志失常,劳逸失调,病后体虚,损伤脾胃,酿生痰热,痰热上扰,胃失和降,暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊恐,脏腑功能失调,邪扰心神,劳倦思虑太过伤脾,气血生化乏源,心神失养,心血不足，心失所养,阴阳亏虚，心肾不交,心神不宁,不寐,病因（病因病机示意图）,二、病机,病位及涉及脏腑病理因素病机关键病性及转归,【病因病机】,病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾,痰,火,瘀,虚,阳盛阴衰 阴阳失交,可见实证、虚证、虚实夹杂证,阴虚不能纳阳阳盛不得入于阴,心神失养 邪扰心神,病性及转归,【病因病机】,实证,肝郁化火,横逆犯脾 脾胃虚弱,肝肾阴亏,虚证,心火炽盛,痰火内扰,日久失治,
4、癫狂,虚证,心虚胆怯,心脾两虚,脾失健运,食滞内停,虚实夹杂,阴虚火旺,久病入络,淤血阻于心脉,一、诊断依据,【诊查要点】,轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。,1主证：,2兼证：,3病史：,4理化 检查：,二、病证鉴别,三、相关检查,临床采用多导睡眠图来判断：,【诊查要点】,测定其平均睡眠潜伏期时间延长(长于30分钟)；测定实际睡眠时间减少(每夜不足65小时)；测定觉醒时间增多(每夜超过3
5、0分钟)。,1辨虚实2辨病位,一、辨证要点,【辨证论治】,2、辨病位,病位主要在心。且与肝、胆、脾、胃、肾相关。肝火内扰急躁易怒而不寐 胃腑宿食痰热内盛脘闷苔腻而不寐 阴虚火旺心肾不交心烦心悸，头晕健忘而不寐，脾虚不运，心神失养面色少华，肢倦神疲而不 寐心烦不寐 心胆气虚触事易惊,二、治疗原则,【辨证论治】,治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证：泻其有余疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证：补其不足益气养血，健脾补肝 益肾。在此基础上安神定志 如养血安神，镇惊安神，清心安神。,三、证治分类,（一）、肝火扰心证（二）、痰热扰心证（三）、心脾两虚证（四）、心肾不交证（五）、心胆气虚证,【辨证论
6、治】,1肝火扰心证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：,不寐多梦，甚则彻夜不眠,急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤,舌红苔黄，脉弦而数,肝郁化火，上扰心神,疏肝泻火，镇心安神,龙胆泻肝汤加减,【辨证论治】,肝火扰心证 常用药及加减,常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神。加 减：胸闷胁胀，善太息者香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁。头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者 可用当归龙荟丸。,2痰热扰心证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表
7、 方：常用药及加减：,心烦不寐，,胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩,舌偏红，苔黄腻，脉滑数,湿食生痰，郁痰生热，扰动心神,清化痰热，和中安神,黄连温胆汤加减,【辨证论治】,痰热扰心证 常用药及加减,常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇惊安神。加 减：胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑 半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气；饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛 神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。,3心脾两虚证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：,不易入睡，多梦易醒,心悸健忘，神疲食少头晕目眩，四肢倦怠
8、，腹胀便溏，面色少华,舌淡苔薄，脉细无力,脾虚血亏，心神失养，神不安舍,补益心脾，养血安神,归脾汤加减,【辨证论治】,心脾两虚证 常用药及加减,常用药：人参、白术、甘草益气健脾；当归、黄芪补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神；木香行气舒脾。加 减：心血不足较甚者熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；兼见脘闷纳呆，苔腻重用白术、苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。,4心肾不交证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用
9、药及加减：,心烦不寐，心悸多梦,头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干步津，男子遗精，女子月经不调,舌红少苔，脉细数,肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾,滋阴降火，交通心肾,六味地黄丸合交泰丸加减,【辨证论治】,心肾不交证 常用药及加减,常 用 药：熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓；泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泄相火；黄连清心降火；肉桂引火归原。加 减：心阴不足为主者天王孙心丹以滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜不眠朱砂(研末，06克，另吞)、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。,5心胆气虚证,主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：,虚烦不寐,触事易惊，终
10、日惕惕，胆怯心悸 气短自汗，倦怠乏力,舌淡，脉弦细,心胆虚怯，心神失养，神魂不安,益气镇惊，安神定志,【辨证论治】,安神定志丸合酸枣仁汤,心胆气虚证 常用药及加减,常用药：人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦。加 减：心肝血虚，惊悸汗出者重用人参、白芍、当归、黄芪以补养肝血；肝不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者 柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；心悸甚，惊惕不安者生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。,不寐辨证论治简表（1）,【辨证论治】,不寐辨证论治简表（2）,【辨证论治】,1、重视精神调摄2、讲究睡眠卫生,【预防调护】,结 语,
11、临床特征：病 因：病 机：病 位：病 性：治 则：,【结语】,睡眠时间、深度的不足,情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚,脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴,主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。,有虚有实，且虚多实少。实证肝郁化火，痰热内扰，虚证心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，,实证治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；虚证补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气 镇惊，佐以养心安神。,1、治疗不寐应掌握三个要领：,注意调整脏腑气血阴阳的平衡。强调在辨证论治基础上施以安神镇静。注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。,【临证备要】,2、活血化瘀法的应用：,长期顽固性不寐
12、，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤，药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀，柴胡、枳壳理气疏肝，地龙、路路通活络宁神，生地养阴清心，共起活血化瘀，通络宁神之功。,【临证备要】,产后虚烦不寐，体瘦面白或老人夜寐早醒而无虚烦证，均可用（）A.黄连阿胶汤B.半夏秫米汤C.归脾汤合酸枣仁汤D.安神定志丸E.六味地黄丸,患者心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。其治法是（）A.清心宁神，养阴除烦B.养阴生津，除烦宁神C.清火除烦，宁心安神D.滋阴降火，交通心肾E.滋阴宁心，镇静安神,谢谢大家！,
