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1、中医内科学,不 寐,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护临证体会,概 述,不寐的概念不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。,概 述,不寐的源流不寐在内经称为“不得卧”、“目不瞑”。素问逆调论记载有“胃不和则卧不安。”伤寒论及金匮要略认为其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。景岳全书中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。明李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”戴元礼证治要诀又提出“年高人阳衰不寐”之论。,概 述,不寐与西医病
2、名的关系西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考本篇内容辨证论治。,病因病机,不寐的常见病因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、年迈体虚。不寐的基本病机不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。,诊查要点,轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠；常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症；常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体
3、虚等病史；各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。,辨证论治,本病的辨证要点 辨证当辨虚实。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华、肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚。,辨证论治,不寐的治疗原则治疗当以补虚泻实，调整阴阳，安神定志为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神，配合精神治疗。,辨证论治,辨证论治,肝火扰心证主症：不寐多梦，甚则彻夜不
4、眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。治法：疏肝泻火，镇心安神。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。,辨证论治,肝火扰心证加减变化：胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。,辨证论治,痰热扰心证主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。代表方：黄连温胆汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石。,辨证论
5、治,痰热扰心证加减变化：伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降逆；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，再加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。,辨证论治,心脾两虚证主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。治法：补益心脾，养血安神。代表方：归脾汤加减。常用药：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香。,辨证论治,心脾两虚证加减变化：心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安
6、神；兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰；若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。,辨证论治,心肾不交证主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火，交通心肾。代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂。,辨证论治,心肾不交证加减变化：心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂（研末，0.6g，另吞）、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。,辨证论治,
7、心胆气虚证主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。治法：益气镇惊，安神定志。代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。常用药：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母。,辨证论治,心胆气虚证加减变化：若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以补养肝血；肝不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；心悸甚惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。,预防调护,不寐的调护本病证属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪。帮
8、助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育健身活动。养成良好的睡眠习惯，晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟，睡前避免从事紧张和兴奋的活动。,临证体会,失眠现象很普遍，病因复杂，需识别清楚。（1）躯体性疾病，脑部有疾病的人，可能因为影响到神经中枢合并失眠；心肺有疾患的人可能因为夜间的喘憋或者对睡觉的恐惧，比如担心睡觉的时候发病而引起失眠，疼痛也可以引起严重的失眠，有的病人因为关节疼痛，每天都要安眠药才能睡觉，其实关节痛控制位后，就可以不需吃药了。还有一些睡眠疾病比如睡眠呼吸暂停都可以导致失眠。（2）生理性因素。如倒时差，噪声和强烈的光线，环境的寒冷，酷热都可引起失眠。更年期所出现的失眠更为常见。（3）心理因素。考试、工作、家庭生活压力大或者焦虑，抑郁的人容易合并失眠，有75%的抑郁患者同时倦有失眠，可见失眠和抑郁关系非常密切。（4）精神疾病。精神分裂症也可导致失眠。,
