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1、前庭代偿机制解析与常见眩晕疾病诊治,山东省耳鼻喉医院山东省立医院集团眼耳鼻喉医院,张道宫,眩晕的定义,眩晕是空间的定位障碍，是一种运动幻觉或错觉，是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍,前庭功能是维持良好平衡的最重要因素,前庭系统的生理,外周前庭器官的功能,平衡三联,1.外周前庭感受器,2.前庭神经,3.前庭神经核,定义：损伤一侧前庭所造成运动行为的紊乱可随着时间逐渐恢复，这个过程称为前庭代偿。,前庭代偿,前庭代偿功能 神经元的可塑性,一、邻近正常神经元代偿,二、休眠神经元被激活,三、神经元敏感性增强(神经递质增加，受体密度增加),前庭代
2、偿的作用机制,前庭核,前庭核,患侧,健侧,平衡,组胺,加快患侧的神经核兴奋传导,促进觉醒,前庭抑制与促进前庭代偿,促进两侧前庭神经元活性恢复平衡 通过作用于突触前H3受体，促进中枢前庭等神经核分泌组胺，促进患侧的恢复，减少双侧不对称性，增强前庭功能。组胺增强觉醒功能，增加大脑的兴奋性,倍他司汀对前庭核的作用,倍他司汀促进前庭代偿的作用机制,前庭核,前庭核,患侧,健侧,促进患侧前庭神经核分泌组胺，加快前庭神经核的兴奋传导,促进觉醒,平衡,组胺,倍他司汀对外周前庭器官作用,通过激活H1受体，增强前庭内耳血流量，保护前庭耳蜗感受器抑制前庭传入神经元的脉冲发放，减小双侧外周感受器传入信息的不对称性,倍
3、他司汀治疗眩晕作用机制,改善前庭中枢的血液供应,银杏叶制剂（金纳多）增加动脉顺应性 1.不产生盗血现象 2.增加静脉张力 3.降低毛细血管的 通透性 4.减轻组织水肿,银杏制剂的促前庭代偿机制,产生新突触双侧发芽唤醒熟睡的突触突触抑制解除提高突触效率,眩晕的保守治疗,一般治疗休息心理治疗饮食,急性期药物治疗扩血管脱水镇静,缓解期药物治疗扩血管疏通微循环促进前庭代偿*不能使用前庭抑制剂,非急性期用药基本原则,眩晕急性期后，前庭代偿常需36个月药物治疗应该规范治疗方案坚持23个月推荐方案：敏使朗12mg tid p.o.银杏叶片 12片 tid p.o.,眩晕的重要检查,听力学检查：纯音测听-了解
4、听力损失类型及程度 耳蜗电图-了解膜迷路水肿情况 ABR-了解听觉传导通路 高刺激率ABR-了解是否存在后循环缺血前庭功能检查：眼动系统检查 冷热试验-检查水平半规管功能 VEMP-检查球囊功能 旋转试验 静态、动态姿势图影像学检查：CT、MRI等,纯音测听耳声发射ABR言语识别率耳蜗电图,听力学评估,前庭功能检查,动态姿势图 冷热试验 旋转试验 VEMP,影像学检查,颞骨HRCT,MRIT2,眩晕常见疾病,良性阵发性位置性眩晕（BPPV）梅尼埃病(MD)迟发性膜迷路积水(DEH)前庭神经炎药物中毒性眩晕突聋伴眩晕偏头痛性眩晕(MV)后循环缺血(PCI),定义：良性阵发性位置性眩晕（benig
5、n positional paroxysmal vertigo,BPPV），俗称耳石症，是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性、常见的前庭周围性疾病。可为原发性，也可为继发性。,BPPV,临床特点,眩晕发作与体位改变有关，最多见的是床上坐起、躺卧、床上左右翻身、屈身或仰视时出现眩晕。持续时间短暂。多见于中老年患者。可能与下列因素有关：（1）老年性退行性改变时，耳石膜脱落后进入半规管并沉积于此。（2）外伤：头颅外伤后或头部加速运动，可出现耳石脱落进入半规管。（3）耳部疾病：中耳乳突感染如病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、外淋巴瘘、梅尼埃病缓解期等，均可导致耳石脱落。（4）
6、内耳供血不足：因动脉硬化、高血压致内耳供血不足,囊斑之胶质膜变薄,耳石脱落,进入半规管。,前庭器官解剖,BPPV定位诊断,BPPV诊断（Dix-Hallpike试验）,耳石复位（Epley法）,Semont手法,Lempert 翻滚复位法,Brandt-Daroff习服练习,仪器复位,SRM-IV 良性阵发性位置性眩晕诊疗系统是目前国际最先进的仪器复位方法计算机数字化控制，运动的速度、角度、加减速度精确可调。身体随体位固定椅进行整体运动，能够有效避免颈椎损伤，安全可靠。,仪器复位,BPPV遗留症状的治疗,部分患者复位治疗后仍有头重脚轻或漂浮及不稳感解决方法：应用动态平衡仪进行BPPV患者平衡功
7、能评价，并进行平衡康复训练。,动态平衡仪,是近年来对眩晕疾病进行平衡功能评定的一种新的、具有定量分析的方法 平衡感觉权重分析（前庭、视觉、本体）平衡康复训练和评估,感觉结构测试（SOT）,本体觉：状态2/状态1视觉：状态3/状态1前庭觉：状态4/状态1,BPPV前庭功能检查结果,平衡康复训练方法,由专用计算机软件控制，由多个训练游戏组成。训练时将计算机屏幕与活动平台联合，要求患者保持重心在一指定区域内，同时跟踪屏幕上的视靶进行各种练习。每次训练半小时，2次d，共3周,原理,前庭适应和替代移动重心时不断晃动头部可以改善前庭眼反射的增益，促进前庭适应移动重心跟随随机运动的视靶可以锻炼患者扫视和平稳
8、追踪功能，促进视觉的代偿通过不断变换姿势来尽量保持平稳，可以促进本体觉的代偿,病史：女，56岁。反复发作性眩晕2年，眩晕发作与体位改变有关，持续时间短暂。检查：右侧Dix-Hallpike试验（+），提示右后半规管BPPV。复位后仍有平衡障碍，给予3周平衡康复训练，症状消失。,平衡训练前,平衡训练后,典型病例,手术治疗,由于手法复位效果良好，仅 极少数顽固性BPPV需手术治疗适应症为经保守治疗1年以上 症状无缓解者主要手术方法包括半规管阻塞术和后壶腹神经切断术,手术方法,后半规管阻塞术：90年代初Parnes首先开展。其原理为当后半规管被阻塞后，嵴帽与阻塞处产生一闭合段，内淋巴不能压缩或扩张，
9、阻止嵴帽活动以达到控制眩晕发作的目的。后壶腹神经切断术（单孔神经切断术）：Gacek于1974年倡导此手术。以圆窗膜为主要标志，经鼓室探查进路，在圆窗龛暴露单孔，切断后壶腹神经。主要并发症为感音神经性聋。现已较少应用。,后半规管阻塞术,后半规管磨开一小瘘口,颞肌筋膜填塞后半规管,梅尼埃病,定义：是一原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。,临床特点,1.眩晕,突然发作的旋转性眩晕伴自主神经反射现象持续数分钟至数小时后自行缓解，进入间歇期,2.耳鸣,在眩晕发作前存在初为低调性，反复发作后为高调性发作时加重，间歇期减轻,3.耳聋,反复发作后出现常为单侧性发作时加重，间歇期减轻随发作次数增多
10、程度加重,4.局部闷胀感,患侧头部与耳有闷胀感，有时耳周围灼痛,治疗原则,1.一般治疗,2.药物治疗,3.手术治疗,确诊MD,低盐+饮食,利尿剂,激素,Meniett低压脉冲治疗,内淋巴囊手术治疗,化学迷路切除,前庭神经切断,迷路切除术,梅尼埃病治疗流程（Lancet，2008）,低压脉冲治疗,选择性化学迷路切除（鼓室注射庆大霉素）,保守治疗无效，严重眩晕的梅尼埃病波动的感音神经性聋有实用听力患耳为唯一有听力耳,内淋巴囊手术适应症,内淋巴囊手术,1926年法国人Portmann 创用此术式1981年，Thomsen等认为内淋巴囊手术与安慰性手术（单纯乳突切开术）疗效无差异 1983年，Pill
11、sbury对Thomsen证实内淋巴囊手术疗效优于安慰性手术（87%vs47%)2000年，Welling对Thomsen认为内淋巴囊手术确实有效内淋巴囊手术主要包括内淋巴囊减压术，内淋巴囊乳突腔引流术，内淋巴囊蛛网膜下腔分流术，内淋巴囊切除术我们多采用内淋巴囊乳突腔引流术,手术步骤,常规耳后切口,天盖,乙状窦,窦脑膜角,完成乳突轮廓化,在乙状窦与后半规管之间寻找内淋巴囊,乙状窦,内淋巴囊,后规管,切开内淋巴囊并放置T形管保持引流,或者放置银夹，保持引流,前庭神经切断术,禁忌症年长病人双侧病变对侧感音神经性聋,适应症梅尼埃病，保守治疗失败发作频率较频繁，程度较重有实用听力者,手术步骤,山东省立
12、医院集团眼耳鼻喉医院,手术切口,显露前庭神经,耳蜗神经,前庭神经,切断前庭神经,迟发性膜迷路积水,既往有中重度耳聋病史，1年或更长时间以后，发生类似于梅尼埃病的反复发作性眩晕，持续20分钟几小时。治疗与梅尼埃病相似。,前庭神经炎,突然发作眩晕眩晕持续时间长，数天-数周-数月无耳鸣，无听力下降患侧前庭功能下降发病前多有上呼吸道感染病史痊愈后极少复发,治疗,抗病毒激素改善微循环前庭康复治疗,突聋伴眩晕,多先有耳鸣、耳闷及听力突然下降，后才发作眩晕眩晕持续时间多较长，数日才缓解一次眩晕后不再发作听力无波动性改变,治疗,改善微循环激素营养神经溶栓药物高压氧前庭康复治疗,药物中毒性眩晕,近期内有应用前庭
13、毒性药物病史，如氨基甙类抗生素，庆大霉素、链霉素等。主要症状为头晕、平衡失调持续时间长，可达一两年，甚至更长时间双侧前庭功能下降,治疗,及时停用前庭毒性药物前庭康复治疗,偏头痛性眩晕（MV),反复发作性眩晕发作持续时间相差很大，数分钟数天数月对头位移动和运动的事物不耐受，运动敏感运动病（家族史）畏光，畏声，恶心，呕吐偏头痛,偏头痛性眩晕的诊断标准,反复发作性眩晕的病史符合HIS标准的偏头痛：1、头痛必须持续472小时 2、符合以下特点的两项：单侧；搏动性；无法进行日常活动或日常活动受限；身体活动加重头痛 3、至少有以下中的一项：畏光和/或畏声；恶心和/或呕吐在两次眩晕发作时至少有一项偏头痛症状的特点：头痛、畏光、畏声、视觉改变或其他先兆排除其他原因（Neuhauser H，Neurology,2001),THANK YOU!,
