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1、病患的社会组织,专业服务与商业服务的区别,专业地位能够塑造对于服务需求的正式承认专业地位能够塑造需求被服务承认的方式治疗的社会组织可以被认为是为组织患病经验、生病时与他人的关系、以及患者的实际生活创造条件,应对患病的机构性组织,治疗机构能够把自己的组织规范强加在与患病相关的社会行为之上这是一个助长工作人员控制力的过程这个过程有两个特点：将患者社区和关心其福利的人们中孤立出来尽可能地避免让患者和家人得知有关病患和治疗的信息互动类型的差异：急病治疗中医护人员的主导慢病治疗中患者之间的交流极其对医护人员的影响患者参与,治疗中的互动,互动模式主动被动模式：儿科、外科手术指导合作模式：内科、家庭医学相互
2、参与模式：慢性疾病治疗不同模式的特点有助于区分不同类别的医疗需求不同类别病患管理的方式不同外行社区或转诊制度特点引发的治疗问题,病患类别的影响,主动-被动模式：被污名化的病患指导-合作模式：“正常的”有限合法的病患相互参与模式：外行文化没有界定清楚的病患,外行文化的影响,主动-被动模式常见于外行文化极为分化，与专业人士相比，外行人的地位很低的情况指导-合作模式常见于外行文化分化程度比较低的社会相互参与模式常见于一般职业文化和患者地位与专业文化和医生地位相差不多时,情境与规则,情境：急症、慢症、外科、内科、儿科规则：互动模式情境的解释试图辨认情境规则是否存在，即通过详细说明情境，预测进入情境人们
3、的类别，病患类别辨别、互动发生类别和总量规则的界定是相对的，而不是绝对的不应认为治疗场合互动中会有过多规则可循,互动之下的冲突,外行与专业互动的冲突性条件永远不会信息对称尽管通常处于被动地位，患者还是可以躲避医生的要求即使在相互参与模式中，患者因与医生的不同，也不会百分之百的合作冲突的表现方式讨价还价医生努力保留某类信息；患者想方设法从医生那里得到信息医生按惯例处理病情；患者试图决定他的情况是否是特例冲突模式下的治疗组织医生努力把每一个病例都纳入治疗惯例患者则努力争取一种更适合自己个人的管理模式,专业与国家,二元对立关系：医学专业自治的实现是专业团体通过不断地与国家谈判和讨价还价逐渐获得了国家
4、的认可而实现的，因此，专业自治和国家控制是对立的此消彼长的二元关系。统一共生关系：专业是国家形成过程的一部分。一方面，专业是福利国家实施治理的重要资源，另一方面，专业的管辖权是在国家形成的范畴内专业化路径：英美路径通过脱离国家控制采用市场的方式提供服务来实现执业者群体专业垄断社会地位；欧洲大陆路径在法团国家的背景下，由学术文凭主义的推动，将执业者纳入官僚科层主导模式：执业者主导vs.国家主导,10,三种医学专业化路径比较,法团主义,以社团形式组织起来的民间社会，其利益同国家决策结构联系起来的制度安排(Schmitter,1974)法团主义盛行的的地方，国家的特征是强有力的，但不是全能注意的充分
5、的结社自由受到某种程度的限制和规范，结果是社团的组织方式具有非竞争性代表群体利益的社团并不完全独立于国家，但也不是国家的内在组成部分（Wiarda,1997）,法团主义的特点(Schmitter,1974),在某类社会类别中社团组织数量有限社团组织形成非竞争性格局社团一般以等级方式组织起来社团机构具有功能分化的特征社团或是由国家直接组建，或是获得国家认可而具有代表地位的垄断性国家在利益表达、领袖选择、组织支持等方面对这些社团组织行使某种控制,法团主义种类,国家法团主义形成过程自上而下强力干预，合法地位的授予无竞争性社会法团主义形成过程自下而上竞争性过程和竞争性社团的存在竞争性社团难以撼动国家认
6、可社团的垄断地位,权力的制衡Donald Light1995,医疗实践的企业化和社会转型,产业、制造业、金融业大举投资医疗保健并获得惊人利润医疗组织和产业公司的兼并，有大公司控股的私有医院连锁数量的增加政府强制规范成本,对变化的反应,政府通过规范介入医疗领域由“公司理性人”管理医院 专门化去技能化 医生过剩医生群体工会化,专业自主的丧失,经济异化，作为薪酬雇员必须把医院的利益至于个人利益至上；组织异化，有成本意识的医院管理者制造制度和程序，增加医生的生产性和效率，以及在医疗劳动分工中与其他人员的合作；技术异化，削弱或转移医生的实际诊断和治疗决定。,美国医生工作条件的变化：1900 和1988,
7、职业群体的主要特权小诊所收费医生科层中的医生-1.准入标准中上阶层白人男性定比例的少数族裔和女性2.训练内容由医学社团AMA决定由政府决定3.自主掌控工作典型综合性工作典型分解性工作项目和内容由医生个人控制受管理者指导4.劳动对象“自己的患者”委托人或组织成员5.劳动工具医生所有、租赁或雇佣医院所有、由其他雇员操作6.劳动方式医生所有或租赁并操作医院所有或租赁并操作7.劳动报酬医生个人决定组织决定,权力制衡,专业、国家、市场之间的权利转换对特定形势下专业、国家、和市场之间关系的分析，关注在一个内在相互既依赖又分明的领域中各权力行动者之间的互动。如果一方处于主导，其主导必定是有背景条件的，而且最
8、终会遭遇其他权力行动者的抵制行动，目的不在于摧毁主导，而是纠正权力的不平衡。（Johnson，1972；Larson，1977）在那些政府在培育专业中扮演关键角色，同时又允许专业建议自己的制度和权力基础的国家，专业和国家共同走过了合谐和分歧的阶段，期间制衡性行动不断发生。在那些医疗专业遭受压抑的国家，我们看到了一旦政府压制消除，他们就会迅速重建。（John Kenneth Galbraith(1956),“power on one side of a market,creates both the need for,and the prospect of reward to the exerc
9、ise of countervailing power from the other side”.,权力不平衡,内在的细化和扩张从内部削弱主导机构结果是倾向消耗越来越多的国家财富自认为重要而无视客户和机构伙伴的利益控制的扩张加速了对上述三点的影响与相连专业竞争的程度和性质（Andrew Abbot,1988）变化中的专业技术基础专业成员的人口构成,完善VS不完善市场,完善 不完善-转移和市场成本为零高转移和市场成本众多买卖者少量买卖者，市场占领已知产品或服务的特性、产品或服务的特性、质量、效果、价格 质量、效果、价格，部分了解，有些市场失灵 不存在市场失灵不存在权力，规范、等级到处都是权力，规范、等级不存在造假、做戏、转嫁成本流行造假、做戏、转嫁成本，引发市场失灵败者垮掉，消失败者继续逗留。制度承担他们的无效率效率最大化无效率最大化？对消费者负责“回应”消费者。引诱需求，产品和服务过时或替代，误导性信息,社会学意义的市场,政治、专业互动的概念，涉及规范、角色、权力关系、等级制，而不仅是价格。所谓的市场失灵不过是一种社会学意义上的互动类型，经济模式不适用健康保健领域。专业主义是继市场和国家之后的又一个决定力量，是一个界定清晰的制度权力。,
