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1、老年冠心病患者PCI应关注的的问题,武警总医院心内科马东星,主要内容,老年患者全身特点老年患者病变特点时几个注意的问题：是否完全血管重建阿司匹林使用的有效性和安全性问题联合抗血小板治疗的安全性问题肾功能不全时出血和抗凝问题支架种类的选择,老年患者特点,全身动脉粥样硬化明显，或曾有过血栓事件全身各脏器功能以及储备功能减退，尤其心、肺和肾功能减退合并多种疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、呼吸系统以及肾脏病，或长期控制不好缺血症状严重和/或伴有心功能不全的表现介入治疗时并发症高、血栓问题及出血倾向,老年患者病变特点,多支血管病变多处病变复杂病变如高度钙化、严重狭窄、分叉病变和小血管长病变、完全闭塞等，
2、或富含血栓病变,影响患者主要预后因素（一）,（1）LV功能损害 心梗病史，心衰症状，胸片心脏扩大，射血分数，节段性室壁运动异常，左室舒张功能，二尖瓣和/或主动脉瓣返流,影响患者主要预后因素（二）,（2）冠脉病变严重程度 冠脉病变解剖结构改变，缺血发作的时间、程度、类型，侧枝循环血管,影响患者主要预后因素（三）,（3）患者的临床状态 症状（不稳定，恶化，稳定）血CK和TnI水平（4）心电图变化 段压低幅度、冠状波、房颤，心电图传导异常，室性心律失常,老年患者多支病变治疗措施选择,（1）个体化原则，全身情况综合考虑，经济状况及治疗时潜在风险评估（2）完全血运重建的必要性和可实行性，部分血管重建的评
3、估和考虑（3）缺血症状的严重程度及有关的功能状态损害（4）PCI和CABG的技术可行性和潜在的风险（5）主要合并症及严重程度（6）患者和家属的要求,老年患者多支病变治疗措施选择,严重的左主干病变或高危多支病变（PLAD+LV）应首选CABG?,不适合外科搭桥的情况,病人：一般情况太差病变：弥漫远段血管病变或小血管病变，缺乏作为桥血管来源的血管（静脉剥脱、CABG、锁骨下动脉病变）,有利于PCI成功的病变形态,病变短，没有钙化，管径大，病变不累及大分支，血管堵塞时间短，非弯曲成角病变 对于确实需要血运重建，又考虑解剖特征，如果PCI成功可能性不大并有风险者应考虑CABG,完全性血运重建,完全性血
4、运重建：症状消失，改善生存率 解剖性完全血运重建 功能性完全血运重建 左心功能不全者更需要解剖性完全血运重建，对大多数左心功能正常者可功能性完全血运重建,DES 3.0*18+2.5*28,LAD DES 2.5*28LCX DES2.5*18,造影复查,完全血运重建,PCI70%狭窄血管支数和病变越少越容易完全血运重建不能完全血运重建的最常见原因CTO（其它：血栓，极度弯曲或弯曲成角等）再狭窄,DES 3.5*24*14,DES 2.5*28,DES 2.5*18,不完全性血运重建,不完全性血运重建：高龄、左心功能不全及有合并症时常用仅处理引起患者心肌缺血的血管或病变犯罪的靶血管,DES 3
5、.0*18,如何确定“罪犯”病变？,ECG：发作和不发作时平板运动、核素心肌显像、Holter与症状相联系的改变冠状动脉造影：溃疡、自发夹层、血栓、供血面积较大的高度狭窄或CTO,多支病变：PCI,术者的技术和经验，擅长的血运重建方法患者病变特点和临床状况医院的条件、设备、器械等心外科技术和水平另外特别提醒：充分讨论，征求家属和本人意见，讲清利弊，避免诱导性的劝导,多支病变择期介入治疗,先做重要血管CTO或功能重要或供血范围大、狭窄重的血管病变，再做其它病变，选择器材应兼顾择期介入治疗：绝大多数一次完成，少数分期急诊介入治疗：只做罪犯病变,老年患者多支病变处理的考虑,病变适合做而且估计并发症低
6、发生时争取完全血管重建病变复杂并发症高发生时只做靶血管病变的术后加强药物抗心绞痛和二级预防治疗,关于阿司匹林使用的有效性和安全性问题,5项ACS/或合并慢性心功能不全的老年患者阿司匹林使用的研究中，入选患者平均年龄798岁，其中85岁以上占28%。结果：1、使用阿司匹林患者死亡率31%，未使用者39%,P 0.001。2、对年龄、性别及其它临床危险因素进行校正后，阿司匹林的使用与死亡率的下降明显。结论：阿司匹林作为高龄冠心病患者的二级预防，在没有引起严重不良事件的同时明显地改善其预后，降低死亡率。,关于阿司匹林使用治疗指南,对于有明确冠心病高龄患者，除非有明确禁忌症，否则应予阿司匹林抗血小板治
7、疗。,关于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性问题,在老年患者联合使用是否增加出血？,关于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性问题,CREDO试验观察PCI后氯吡格雷联合使用阿司匹林1年的收益，在研究满一年时氯吡格雷组相对危险降低26.9%，在PCI前6h接受氯吡格雷负荷剂量的亚组病人中，相对危险度减少38.6%。出血的发生率（包括主要出血和轻微出血）在氯吡格雷组为8.8%、安慰剂组为6.7%在药物洗脱支架时代，安放药物洗脱支架后合并使用氯吡格雷12个月就足够了吗？,关于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性问题,高龄患者比如年龄80岁以上者是否能安全使用阿司匹林和氯吡格雷尚缺乏大规模临床试验的证据，临床实践中也
8、确实发现高龄患者使用氯吡格雷明显增加出血，北京协和医院纪宝华教授报告在北京协和医院47名80岁以上老年人，联合抗血小板治疗后导致的大出血、危及生命或需要输血/输血小板共8例13。,小结,氯吡格雷的使用总体上是安全的，增加的只是轻度出血。临床实践中也确实发现高龄患者使用氯吡格雷明显增加出血。针对合适人群正确使用阿司匹林和氯吡格雷，使患者受益而又不增加出血。,肾功能不全 vs LMWH,*,*,*,*,*P0.001,LMWH及UFH对不同肾功能患者院内严重出血事件,European Heart Journal(2005)26,22852293,肾功能不全带来的问题,肾功能不全的患者血小板功能发生
9、改变：血小板凝集反应受损，GP IIb/IIIa受体活性降低，vWF因子密度降低等凝血功能发生改变：ATIII,肝素辅助因子II，C蛋白水平降低，纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1)生成减少LWMHs主要通过肾脏清除，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”,Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005,肾功能不全患者使用LMWH需要注意蓄积效应,普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题
10、,Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005,不同平均分子量可能造成“蓄积效应”不同,肾功能受损时，LMWH分子量越小，清除率越低，蓄积效应越明显Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005,关于高危患者术后抗凝与肾功能问题,急性心肌梗死患者、完全闭塞病变后、复杂病变多个支架术后常用低分子肝素使用天在老年患者地分子肝素剂量问题非常重要！,ExTRACT-TIMI 25,STEMI 6 小时符合溶栓指征,医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK),普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48
11、小时以上,依诺肝素 75 y:30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h(Hosp DC)75 y:无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h(Hosp DC)CrCl 30:1.0 mg/kg q24 h,双盲双模拟期,30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性卒中主要安全性终点：TIMI严重出血事件,阿司匹林(ASA),TNK:Tenecteplase;TPA:Tissue plasminogen activator;rPA:Reteplase;SK:Streptokinase;UFH:Unfractionated heparin;CrCl:Creatinine clea
12、rance,STEMI:ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction;TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction,97%在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，平均住院时间10天,对肾功能不全患者使用LMWH的建议,1.监测抗Xa水平：皮下注射LMWH 4小时后监测：LMWH一日两次：抗Xa水平目标值为0.6-1.0IU/mL LMWH一日一次：抗Xa水平目标值为1.0-2.0IU/mL抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过渡抗凝。对于严重肾功能不全（GFR30
13、ml/min)患者 尤为重要2.其他方法：患者入院时记录体重并计算GFR，避免LMWH剂量不当确认患者是否具有出血危险因素（如近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症），对高危患者进行密切监测避免使用影响凝血的药物（如抗血小板药、非甾体消炎药）3.使用“蓄积效应”风险较低的LMWH,Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005,对老年患者支架种类的考虑,一般情况肾功能与出血倾向是否有非心脏外科手术的需要是否有是否需要多个支架综合因素慎重考虑？还是？,总结:对老年患者PCI治疗的一般原则,对于有药物治疗效果不好的心绞痛或心肌缺血都要尽早血管重建完全血管重建？还是靶血管、靶病变的干预？择情选择,因人而异要注意老年人抗血小板、抗凝的安全性问题和安全性问题,
